IX. — Déchirure du périnée

La déchirure du périnée est complète ou incomplète. On a vu des déchirures incomplètes au centre et en arrière; lésions fort rares, et qui guérissent généralement par la seule puissance de la nature. Il est beaucoup plus commun que le périnée soit déchiré en avant ; et alors il y a deux degrés principaux : ou bien la déchirure est limitée à la fourchette, ou elle se porte en arrière jusqu'au voisinage de l'anus, dont le sphincter seul a résisté. La déchirure complète se présente également à deux degrés, selon que le périnée seul est déchiré, ou que la déchirure remonte plus ou moins haut sur la cloison recto-vaginale.

Les déchirures limitées à la fourchette sont généralement négligées. Quand elles se prolongent un peu en arrière, on peut y appliquer quelques points de suture entrecoupée. On réussirait probablement aussi bien avec les cautérisations répétées, selon le procédé de J. Cloquet déjà cité pour les fissures du voile du palais (p. 248); J. Cloquet a même appliqué ce procédé aux déchirures complètes, et il a rapporté cinq cas de guérisons obtenues par l'emploi de nitrate acide de mercure, du caustique de Vienne, et principalement du cautère actuel.

Le plus souvent la déchirure s'étend plus loin; elle peut intéresser une partie plus ou moins grande du sphincter, le diviser dans sa totalité jusque et y compris la muqueuse anale ; elle peut enfin se prolonger sur la cloison qu'elle sépare dans une étendue plus ou moins grande ; les trois cas sont très difl'érents comme gravité, les chances de réussite par l'opération de la périnéorrhaphie sont bien différentes suivant que la déchirure intéresse ou non la cloison et je montrerai qu'à chacun de ces cas conviennent certaines opérations.

A la déchirure incomplète du périnée s'appliquent les opérations qui ont pour but de rétrécir l'orifice vulvaire ; celles de Baker IJrowii, Martin, Emmet que nous verrons plus loin en parlant du prolapsus de l'utérus. Nous ne nous occuperons ici que de

ir. — 40.

celles qui s'appliquent à la déchirure complète, intéressant tout le sphincter, et, ce qui est plus grave encore le sphincter et la cloison.

Guillemeau paraît être le premier qui ait tenté, par la suture, de réunir les bords d'une déchirure périnéale. L'opération ne fut reprise qu'au commencement duxviiP siècle. De la Motte 1704, Smellie, Noël (de Reims) 1794, Murenna 1796, Saucerotte 1797, Mcnzel 1799, la tentèrent avec des succès divers. Dieffenbach la remit en honneur en Allemagne, Roux à partir de 1832 la vulgarisa en France. Depuis vingt ans les procédés se sont si fort multipliés qu'il serait difficile de les énumérer tous et plus difficile encore de les distinguer les uns des autres, car la plupart ne sont que des procédoncules ne différant des procédés antérieurs que par des nuances imperceptibles, ou même n'en différant nullement. On peut les classer en procédés par autoplastie, par suture simple, assurant le rapprochement par des incisions libératrices ou par des sutures supplémentaires.

Autoplastie. — Appliquée par Langenbeck, par Bischoff, elle emprunte un lambeau à la paroi postérieure du vagin, dédoublée de celle du rectum.

Procédé de Langenbeck. — Il commence par aviver l'éperon cicatriciel qui borde la déchirure de la cloison, en en enlevant un iseré avec les ciseaux. Puis, la cloison étant tendue à l'aide de deux doigts portés dans le rectum, il fait sur sa face vaginale une incision transversale semi-circulaire à convexité inférieure ne comprenant que le feuillet vaginal ; poursuit des deux côtés l'incision dans une étendue d'un peu plus d'un centimètre, dissèque de bas en haut le lambeau ainsi circonscrit et qui^ en haut, reste adhérent par sa base. Cela fait, il avive de chaque côté les parties latérales de la vulve, comme on le fait dans tous les procédés de périnéorrhaphie, passe les fils, d'abord dans le bord supérieur de cet avivement, puis dans les bords du lambeau, lequel se trouve ainsi attiré en avant et vient fermer ou plutôt cacher la ligne de réunion vaginale des deux lèvres de la vulve, rapprochées par des points de suture. Il termine par les incisions périncales libératrices de Dieffenbach.

Suture simple. Procédé de Roux. — Il avait exclusivement employé la suture enchevillée que nous retrouverons dans d'autres procédés. Il avive la solution de continuité, puis passe transversalement trois fils doubles dont le moyen remonte jusque dans la cloison. Ces fils sont serrés de chaque côté sur des bouts

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 715

de sonde. Comme celte suture laisse quelque peu bâiller la plaie à l'extérieur, on y remédie par trois points de suture entrecoupée.

Incisions latérales au périnée. Procédé de Die/fenbach. — Il réunit d'ab-ord le centre de la division par un point de suture entrecoupée, ajoute deux points de suture entortillée en avant et deux autres en arrière; et enfin, si la cloison est divisée, il y fait deux points de suture entrecoupée passée à l'aide d'une aiguille à coudre très fine. Puis, après avoir serré toutes ces sutures, il pratique de chaque côté du périnée une incision semi-lunaire à convexité externe qui, commencée à 12 ou 13 millimètres du bord postérieur de la grande lèvre, s'écarte en dehors jusqu'à 2 centimètres de la déchirure, et revient aboutir à un centimètre en avant et sur le côte de l'anus. Ces incisions, outre le relâchement entravers des parties qu'elles circonscrivent, font que celles-ci s'affaissent de 13 millimètres environ au-dessous du niveau des téguments ambiants, ce qui détermine également un relâchement de bas en haut.

Incisions dusphincter. Procédé de Baker Brown. — Immédiatement après l'avivement, il porte dans l'anus un bistouri boutonné avec lequel il pratique de chaque côté du sphincter, à 6 millimètres de son attache coccygienne, une incision dirigée en dehors et en arrière dans une étendue de 3 à 5 millimètres. Après quoi trois points de suture enchevillée opèrent le rapprochement de la déchirure, dont les bords supérieurs sont réunis par des points de suture entrecoupée ; et l'on place un plumasseau trempé d'huile dans chaque incision du sphincter.

Dédoublement de la cloison vagino-rectale. Procédé de Demarquay. — Le procédé appliqué par l'auteur en 1858 s'exécute de la manière suivante : On enlève de chaque côté deux lambeaux triangulaires dont la base regarde la fesse et dont le sommet tronqué correspond à l'éperon de la cloison déchirée. Dans un second temps on dissèque de chaque côté les muqueuses du vagin et du rectum qui forment les bords supérieurs et inférieurs du V dessiné par l'avivement, et on en forme deux petits lambeaux d'un centimètre de hauteur. Après quoi on procède à la sature : 1° du vagin, 2° du rectum, 3° du périnée. La suture terminée on pratique de chaque côté les deux incisions libératrices de Dieffenbach.

Le procédé de Demarquay me paraissait remplir une indication

716 OPÉRATIONS SPÉCULES.

importante, celle de prévenir par deux plans de sutures l'infiltration des matières vaginales et rectales dans la plaie; mais le simple avivemenf de l'éperon me paraissait insuffisant parce qu'il exposait à la non réunion à ce niveau; et en effet, dans sa première opération, Demarquay ne put empêcher une fistule rectovaginale. J'ajoute que Demarquay dissèque la muqueuse rectale qu'il me paraît important de ménager. Ces considérations m'amenèrent à modifier son opération en la rendant plus complète et plus sûre. 11 y a une telle confusion dans la dénomination des procédés que je crois utile de dire que si celui que je vais décrire comme le mien est dérivé de celui de Demarquay, il est à peu près identique à celui que l'on décrit quelquefois sous le nom de procédé de Richet. Si je le décris comme mien, c'est parce que ma première opération faite le 25 novembre 1868, publiée le 2 mars 1869, a précédé de quelques jours celle qu'a pratiquée Richet. Elle en diffère toutefois en ce que je fais la suture rectale et les incisions libératrices de Dieffenbach. Les procédés de Sée, Polaillon ne diffèrent guère des précédents; quant à ceux d'Hildebrand, de Hegar et Kaltenbach, ils sont de plusieurs années postérieurs aux opérations de Richet et de moi.

Procédé de Léon Le Fort. — Il s'applique aux déchirures complètes portant sur une grande étendue de la cloison. Après avoir écarté les bords de la vulve, je fais sur la partie médiane de la cloison intacte et à partir de l'angle de réunion de ses débris (au point C, fig. 749) une incision de un centimètre de longueur qui n'intéresse que son feuillet vaginal, c'est-à-dire la moitié de son épaisseur; puis, une incision légèrement convexe en bas est menée de chaque côté suivant la ligne C D E, en remontant jusqu'au point E. Du même pointde départ, C, une seconde incision CG longe la partie rectale des débris de la cloison, mais sans intéresser la muqueuse rectale et arrive jusque sur les côtés de l'anus. Ces deux incisions écartées à angle aigu sont réunies par une troisième incision courbe E I G, et dessinent un triangle H dans l'aire duquel la peau et la cicatrice sont enlevées afin d'avoir de chaque côté une surface triangulaire avivée. Cela fait, saisissant avec des pinces à griffes le feuillet vaginal de la cloison et le bord antérieur de l'incision C D E, je le dédouble par la dissection jusqu'à la ligne pointillèe C E, ce qui me donne un petit lambeau vaginal D qui viendra se réunir par accolement de sa face profonde cruenlée avec celui de l'autre côté. Il me reste alors à effectuer la réunion. Pour ce qui regarde la cloison, elle se fait sur trois plans : un plan rectal formé par la suture des

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE.

deux bords du rectum ; un plan vaginal constitué par la soudure des deux petits lambeaux D ; un large plan intermédiaire formé par le rapprochement des deux triangles avivés H.

Pour reconstituer la partie rectale je place le long des inci sions CG qui longent le rectum et l'anus des point?? de suture entrecoupés,

Procédé de L. Le Fort. - Tracé des incisions.

en commençant au-dessous de l'éperon C. Pour cela, l'aiguille est introduite le long du bord gauche et menée du rectum vers le vagin, puis dans la lèvre droite de l'incision (fig. 750), du vagin vers le rectum. Ce premier point de suture étant serré, un second est placé de la même manière et successivement un troisième et même un quatrième jusqu'à ce que la paroi antérieure du rectum soit reconstituée jusqu'à l'anus. Ce temps de l'opération effectué, le rectum est, par un feuillet mince il est vrai, complètement reconstitué et séparé du vagin.

Cela fait, je passe à la réfection de la partie intermédiaire de

la cloison pour rapprocher, dans la partie qui répondra à la cloison, les surfaces triangulaires cruentéesH. Un premier fil (fig. 751) est introduit au-delà de la ligne CE, point où adhère la base du petit lambeau vaginal. Il chemine de haut en bas et de droite à gauche dans l'épaisseur des parties molles avivées au niveau du triangle H; reparaît sur la ligne médiane, remonte de bas en haut et à la même profondeur dans la lèvre gauche de la plaie pour venir ressortir également à un demi-centimètre de la ligne CE. Trois ou quatre fils sont passés de la même manière dans la

Fig. 750.

Reconstitution de la paroi rectale ; ti'ajet des sutures.

Fig. 751.

Reconstitution de la cloison. 1. Sutures de la muqueuse rectale dont les chefs sortent par l'anus. 2. Sutures de la cloison dont les chefs sortent par le vagin. A gauche le lambeau vaginal D est relevé.

partie qui devra reformer la partie la plus reculée de la cloison. Pendant tout le temps de l'introduction de ces fils, l'index gauche placé dans le rectum guide l'aiguille et s'assure qu'elle ne pénètre pas dans l'intestin.

Ces fils sont placés, mais non serrés. Leur striction ne sera faite qu'après le placement des fils qui devront reconstituer le périnée et le sphincter. Ces fils (fig. 753) sont au nombre de deux ou trois suivantla hauteur du périnée. L'aiguille pénètre à un centimètre ou un centimètre et demi du bord périnéal du tri angle avivé H. Un premier fil d'argent (1 , fig. 753) introduit au point E (fig. 751) pénètre jusqu'au niveau de l'éperon et vient ressortir sur la fesse opposée au point correspondant. Un second fil (3, fig. 752) est conduit moins profondément et assez près de la muqueuse rectale, il ne va pas jusqu'à la cloison et il est destiné à maintenir le

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE.

sphincter reconstitué. S'il est nécessaire, je place un troisième fil (2, fig. 752) intermédiaire aux précédents. Les chefs de ces trois fils sont engagés de chaque côté et chacun dans un bout de sonde de gomme élastique percée de trous et ils sont retenus en position par des tubes de Galli. L'action de ces fils s'exeipce sur les parties profondes de Tavivement et tendent à rapprocher la cloison va-

FiG. 752.

Procédé de Le Fort (1868). Schéma des sutures.

gino-rectale de la surface du périnée. Avant d'appliquer les sondes et de serrer ces fils, je serre les fils vaginaux que je maintiens en place avec des tubes de Galli, et au fur et à mesure que je les serre, je place quelques sutures superficielles qui réunissent lun à l'autre les petits lambeaux vaginaux D D. Une fois les sutures serrées, je fais, s'il'y a un peu de tension, les débridements de Diefîenbach. C'est ainsi (\\xe j'ai pratiqué l'opération un certain nombre de

OPÉRATIONS SPÉCULES.

fois, depuis J868, et l'on peut remarquer (fig. 752) que l'un des fils profonds va du périnée à la cloison, comme l'a imaginé depuis Emmet. Or, j'ai remarqué que le til ainsi placé, lorsqu'il s'agit de larges déchirures de la cloison, est, pour des raisons que je développerai plus loin, beaucoup plus nuisible qu'utile. Aussi, depuis quelques années, j'ai renoncé à enfoncer le fil aussi profondément ; les fils transversaux ou périnéaux ne pénètrent (fig. 754) qu'à une profondeur de un centimètre à un centimètre et demi, et je fais alors l'opération de la façon suivante. Rien n'est changé en ce qui concerne l'avivement et la suture

Fig. 753.

Procédé de 1868. — Sutures périnéales dont les chefs répondent au périnée.

FiG. 754.

Procédé actuel de Le Fort. — Schéma des sutures. — B. Sutures superficielles de la muqueuse vaginale. — C. Sutures vaginales profondes de la cloison. — D. Sutures périnéales.

de la cloison rectale ; mais, au lieu de rapprocher les parties divisées du périnée par des sutures dont la direction est plus antéropostérieure que transversale ; au lieu d'aller du périnée vers la cloison (fig. 752), je réunis la partie qui devra reformer la cloion par des sutures vaginales transversales (C C C, fig. 754) allant profondément presque jusqu'à la muqueuse rectale. Entre elles se trouvent les sutures superficielles (BB) qui réunissent l'un à l'autre les deux petits lambeaux vaginaux (D, fig. 750, 751). Les fils périnéaux transversalement placés mais enfoncés d'avant en arrière (D D D, fig. 754) ne pénètrent qu'à la profondeur d'un centimètre environ, les fils sont en général au nombre de trois. Le premier pénètre au point E (fig. 753) à un centimètre en dehors de la base du triangle d'avivement ; le second 1 est intermédiaire ;

DÉCHIRURE DU PÉRINÉK.

le troisième K est très rapproché de la muqueuse rectale, il sert SLirlout à reconstituer le sphincter. L'opéralion se termine, s'il est besoin, par les incisions libératrices de Dielï'enbach qui ont le double avantage de diminuer le tiraillement transversal et de permettre à toute la partie suturée de remonter vers l'éperon de la cloison, rendant ainsi inutile le passage du fil supérieur dans la cloison non rompue, disposition que j'ai employée en 1868. décrite en 1869 et qu'Emmet n'a employée «que plusieurs années après.

Procédé de suture de Heppner. — Pour mieux assurer la réunion, au lieu de faire une suture profonde et une suture super-

l''iG. 755.

Siiti:re de Hep^ticr.

ficielle, Heppner (de Saint-Pétersbourg) fait à la fois les deux sutures, soit avec un seul fil, soit avec deux fils séparés. S'il se sert de deux fils, il les fait se croiser au milieu de la partie avivée, de telle sorte que le fil introduit par la superficie du lambeau du côté gauche reparaît dans la partie moyenne de la plaie du même côté, puis est enfoncé au même niveau à la partie moyenne du lambeau du côté droit pour sortir à la face profonde du lambeau du même côlé. Les deux tils se croisent donc en X (fig. 755); il ne reste plus qu'à réunir par torsion deux à deux leurs extrémités libres. On peut encore employer un seul fil aux deux chefs duquel on fixe une aiguille; dans ce cas, la partie moyenne du fil répond à la partie profonde du lambeau, et l'on n'a à réun ir que les extrémités libres superficielles.

Les procédés de Verneuil, de Trélat ne présentent pas de particularités importantes qui les distinguent des autres; de plus, ces procédés étant abandonnés par leurs auteurs, qui disent

MALGAIGNE ET LE FORT. — ^' «dit. H. — 41

leur préférer le procédé d'Enimet, il me paraît inutile de les décrire.

Procédé d'Emmet. — Ce procédé jouit actuellement de Ja faveur des chirurgiens français ; mais comme les descriptions qu'on en donne dans les ouvrages français me paraissent peu conformes

FiG. 756.

Procédé d'Emmet pour la déchirure partielle du pcriné.

à la description, du reste fort confuse, de l'auteur lui-même, je crois nécessaire d'entrer dans quelques détails.

Emmet, dans son édition de 1879, ne s'occupe guère que des ruptures incomplètes du périnée et de celles qui intéressent le sphincter et passe à peu près sous silence les ruptures de la cloison rccto-vaginale. Si, dans sa troisième édition, dont je n'ai malheureusement que la traduction française, il parle de la cloison, il ne propose pas, pour la restaurer, un procédé qui lui soit personnel.il y a à décrire comme procédé d'Emmet non pas un, mais deux et même trois procédés applicables à des lésions de desrrés divers.

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE.

A. Rupture incomplète du périnée. — Le procédé devrait être décrit àTarticle prolapsus de l'utérus à côté de ceux de Baker Brown, Martin, etc.; si je le décris ici c'est pour faire mieux comprendre l'opération plus complète telle que la pratique Emmet et parce que lui-même la décrit comme opération applicable à la lacération of ihe perineum.

FiG. 757.

Schéma du procédé d'Emmet.

11 ne s'agit dans ce procédé que des ruptures n'atteignant pas le sphincter; ce sont de simples déchirures de la fourchette, accompagnées ou non d'un certain degré de rectocèle. L'opération se fait de la manière suivante : on enlève au niveau du périnée et sur le côté interne et inférieur de la vulve un lambeau muqueux ayant la forme de deux folioles (fig. 756) exactement comme dans

FiG. 758.

Schéma de la suture du sphincter (Emmet).

le procédé de Baker Brown. Mais Emmet dépouille aussi de sa muqueuse toute la partie inférieure de la paroi vaginale postérieure avoisinant la fourchette Le but qu'il se propose est non pas de réunir comme dans les autres procédés, les parties gauches de l'avivement aux parties droites en les pliant en quelque sorte sur la ligne médiane; mais en attirant la partie vaginale avivée derrière la partie vulvaire également avivée de manière à les

renforcer l'une par l'autre et à les doubler. Pour obtenir ce résultat, le fil G (fig. 756) qui passe dans la grande lèvre, au-dessus de l'avivement, passe dans la partie de la paroi vaginale G quin*a pas été avivée. Le fil D passe sous la partie supérieure de l'avivenrient de la grande lèvre, puis dans la partie avivée du vagin, mais seulement sur la ligne médiane et il est libre dans tout le reste de son étendue; au contraire les fils 1,2, 3 et 4 circulent dans tout eur trajet dans l'épaisseur de la lèvre et de la cloison et ne sont apparents nulle part. Lorsque les fils sont serrés, le résultat est celui-ci : la partie droite (3) du foliole médian vaginal (fig. 757) se met en contact avec la partie la plus reculée (2) du foliole avivé sur la lèvre droite. La partie vaginale gauche (4) s'applique sur la partie postérieure du foliole labial gauche (5). Les parties antérieures des folioles labiaux droit et gauche (1 et 6) s'accolent pour reformer le périnée et la fourchette, et les points A G B se retrouvent accolés au niveau de la fourchette. Je reviendrai plus loin sur ce procédé d'une exécution facile et qui donne de bons résultats.

B. Déchirure portant sur le sphincter anal. — Ici Emmet n'a pas de procédé particulier, à moins que Tonne considère comme tel, la manière dont il applique le point de suture qui doit réunir le sphincter divisé. Emmet, en effet, insiste sur ce point que les libres musculaires les plus concentriques du sphincter se sont très fortement rétractées après la rupture, de telle sorte que si l'aiguille est enfoncée à une certaine distance des deux côtés de la ligne médiane (en A et B \\g. 758) le fil n'embrassera que les fibres circonférentielles du sphincter et la continuité des fibres centrales ne sera pas rétablie. 11 faut donc, d'après lui, mener l'aiguille de G à D (fig. 758) de manière à ce que par son aiguille, le fil passe, en quelque sorte, dans l'anus même. Or, puisque ces fibres se sont rétractées sous la muqueuse de la partie postérieure, restée intacte, de l'anus, il faut pour obtenir le rétablissement de leur continuité disséquer et supprimer à leur niveau la muqueuse qui tapisse l'anus, et par conséquent le rétrécir encore.

G. Rupture du sphincter et de la cloison. — Emmet parle à peine de cette complication, qui fait seule la difficulté de la périnéorrapbie. Dans son édition de 4879 il se contente de dire : « J'ai rencontré peu de cas dans lesquels la déchirure fût assez étendue au delà du sphincter pour que la fissure ne puisse pas être comprise dam les sutures profondes passées comme je l'ai décrit. Quand cette exception s'est présentée j'ai obvié facilement

DÉCHinUlUi DU PÉRINÉE.

à cette difficulté en dénudant les bords de la division et en les réunissant par un nombre suffisant de sutures interrompues placées jusqu'au bord du sphincter de l'anus.

Dans sa troisième édition il n'est pas plus explicite mais il renvoie à une figure quej'ai cru devoir reproduire puisqu'elle doit expliquer le procédé.

Les sutures qui doivent former le périnée sont au nombre de cinq et Emmet les représente comme placées de la manière suivante. Le fil le plus rapproché de la fourchette (1 fig. 759) très oblique en bas passe sur la partie rectale du sphincter, le second (2)

Fig. 759.

pénètre d'avant en arrière, dans une des faces latérales avivées, jusqu'à la cloison (comme je le faisais dans mon procédé de 1868) et revient dans la profondeur delà lèvre opposée, sortir au point correspondant mais de l'autre côté. Le troisième lil cheminant de haut en bas et d'avant en arrière embrasse la partie moyenne du sphincter, il est donc presque transversal. Le quatrième, comme le second, va d'avant en arrière parallèlement à la surface interne de l'avivement des grandes lèvres et passe aussi dans la cloison avant de revenir d'arrière en avant dans la grande lèvre opposée. Le cinquième enfin (5) passe obliquement d'avant en arrière dans la partie la plus centrale du sphincter, c'est le fil dont le trajet est représenté dans la figure schématique (D C, fig. 758j. Lorsque tous ces fils sont serrés par torsion de leur partie libre, les parties avivées qui doivent reformer le périaée sont serrées les unes contre les autres par une sorte de froncement, comme à l'ouverture d'une bourse fermée par une coulisse. C'est ce qu'il

y a de plus particulier dans le procédé, car, pour ce qui regarde la cloison recto-vaginale, Emmet, conarae presque tous les chirurgiens, fait des sutures transversales qu'il fixe par des plombs écrasés sur les fils (fig. 759).

Il est donc inexact de dire, comme le répètent presque tous les articles écrits en France sur ce point, que le procédé d'Emmet est à un seul plan de sutures ; il y en a au moins deux : l'un antéropostérieur ou oblique de haut en bas pour reformer le périnée, l'autre transversal, portant sur la cloison. Il est également inexact de représenter ce procédé comme exigeant une longue aiguille courbe à manche, Emmet ne se servant que d'aiguilles ordinaires.

Procédé de Terrillon. — C'est celui d'Emmet pour la rupture incomplète, c'est-à-dire avec un fil passé dans la partie intacte de la cloison et passant dans la grande lèvre au-dessus de la partie avivée (G. D. fig. 756) avec cette différence qu'au lieu de réunir par torsion les fils périnéaux, Terrillon les serre sur un bout de sonde, comme dans presque tous les procédés antérieurs et qu'il y ajoute un gros fil, profondément placé, retenu par une petite cheville et une plaque de plomb.

Procédé d'Hegar et Kaltenbach. — Il consiste en trois plans de sutures : les unes réunissent transversalement la partie rectale de la cloison ; les secondes, également transversales réunissent la partie vaginale depuis la déchirure profonde jusqu'à la fourchette ; les troisièmes transversales comme toutes les autres réunissent la partie de la peau qui devra former le périnée. Elles sont assez superficielles et ne comprennent que la peau.

Procédé de Hildebrandt. — La cloison déchirée est dans sa partie profonde réunie par des sutures transversales. Il en est de même de la partie rectale de la cloison. Quant à la portion qui répond au périnée et au sphincter elle est réunie par des sutures enfoncées directement d'avant en arrière et revenant d'arrière en avant dans la cloison opposée.

Toutes dépassent en arrière la limite postérieure de l'avivement et par conséquent elles sont toutes, par leur anse postérieure, apparentes dans le vagin. Les fils sont donc parallèles à la face interne des grandes lèvres, à direction antéro-postérieure, comme deux des fils du procédé d'Emmet, mais aucun de ces fils ne va dans la cloison restée intacte, tous par leur anse apparaissent dans le vagin.

30 Opération en deux temps. Procédé de Laugier. — Dans un

DÉCHIRUKK DU PÉRINÉE. 727

cas OÙ la cloison était divisée, il commença par l'aviver et la réunir à l'aide de trois points de suture entrecoupée, qu'il enleva le neuvième jour ; la réunion était complète. Un mois après, il procéda à la réunion du périnée, qui fut pareillement obtenue moyennant cinq points de la même suture, et sans incisions d'aucune espèce.

Appréciation. Si nous voulons mettre quelque clarté dans ce sujet, quelque peu obscurci par la réunion de procédés qui s'appliquent à des opérations en réalité très différentes quoique s'appelant des périnéorraphies, il faut distinguer les périnéorraphies pour déchirures incomplètes, celles pour déchirures du périné et du sphincter; celles enfin qui s'appliquent à la déchirure du périnée, du sphincter et d'une partie notable de la cloison.

Les déchirures incomplètes ne nous arrêteront pas. Ce sont des opérations également applicables à la rectocèle, au prolapsus utérin; elles réussissent à peu près toujours parce qu'elles sont simples, que rien ne tend à désunir les parties rapprochées par les sutures. Je me borne à dire que le procédé d'Enimet que j'ai pratiqué, comme celui de Baker Brown, est facile dans son exécution et donne un excellent résultat parce qu'il fortifie notablement la partie refaite du périnée. Ici, que les fils soient placés dans un sens ou dans un autre, qu'on les réunisse par torsion ou qu'on les fixe sur des sondes, le peu de profondeur des parties fait que toutes les sutures réussissent si on les apphque d'une manière convenable et si on ne les serre pas au point de déterminer la section des parties qu'elles embrassent.

Les difficultés commencent quand il s'agit de la rupture complète du sphincter; mais ces difficultés ne sont encore que très modérées. Qu'on ferme fortement l'anus par la suture spéciale d'Emmet, l'inconvénient ne sera pas considérable si, par malheur, la malade doit rendre des selles un peu trop compactes; la suture passée au niveau du sphincter embrasse des tissus épais, et elle a grandes chances de résister. En cas de nécessité, s'il fallait couper le fil central, les deux autres pourraient encore maintenir une occlusion suffisante du spincter. Nous verrons qu'il n'en est pas de même lorsqu'il y a déchirure de la cloison.

La périnéorraphie pratiquée pour des déchirures portant sur le périnée, le sphincter et la cloison se présente avec des difficultés bien autrement grandes, et c'est pour elle que nous devons discuter toutes les questions que soulève l'opération, aussi bien avant que pendant et après l'acte opératoire.

Tout le monde est d'accord sur un point, la malade doit être

728 OPÉHATIONS SPÉCIALES.

purgée dans les jours qui précèdent l'opération. On peut le matin même lui administrer un lavement, mais à la condition que ce soit assez tôt pour qu'on soit certain qu'il sera complètement rendu avant l'intervention du chirurgien.

La durée assez longue de l'opération exige l'emploi des anesthésiques; je dois dire cependant que, récemment, sur une malade qui redoutait le chloroforme, j'ai eu recours à deux injections souscutanées de chlorhydrate de cocaïne faites au niveau de la plaie et à des attouchements avec une solution de cocaïne pendant l'opération qui a été admirahlement supportée.

L'avivement doit d'abord nous arrêter. Si au niveau de l'éperon de la cloison on se borne à enlever une simple languette de tissu, on n'a à réunir que des bords minces et l'on va au-devant d'une fistule recto-vaginale, c'est ce qui est arrivé à Demarquay et ce qui était fréquent avec les anciens procédés. 11 faut donc, comme je l'ai fait le premier, je crois, en 1868, faire porter l'avivement à une certaine hauteur, un centimètre au moins, sur la partie intacte de la cloison, en disséquant la muqueuse vaginale (fig. 749) et en respectant toute l'épaisseur du feuillet rectal.

L'avivement latéral est à peu près le même dans tous les procédés. L'incision limilatrice doit suivre, sans l'atteindre, la muqueuse rectale; il ne faut pas, à l'exemple de Demarquay, pratiquer le dédoublement de cette muqueuse pour la libérer sous forme de petit lambeau. Les incisions portant sur la grande lèvre et la partie déchirée du périnée, circonscrivent soit un triangle, soit une sorte de foliole. Il ne faut pas faire remonter trop haut cet avivement, faute que commettent trop souvent de jeunes opérateurs, car on rétrécit trop la vulve et les parties sont trop tendues. Une faut pas non plus la descendre au niveau de la partie moyenne de l'anus, autre faute souvent commise et plus grave, car on obture plus ou moins l'anus et on fait obstacle à l'issue des matières et des gaz. Je crois utile le dédoublement vaginal que j'opère à l'exemple de Demarquay et qu'opère également Richet. En définitive ce n'est pas autre chose que l'avivement fait par tous; seulement, au lieu de retrancher toute la muqueuse qui recouvrait les parties avivées, j'en conserve un petit lambeau du côté du vagin, comme le faisait Malgaigne dans son procédé du bec de lièvre. Je fais la suture des parties qui doivent reconstituer la cloison comme si ce lambeau n'existait pas, mais, par le rapprochement et la suture de ces deux lambeaux, j'ai un obstacle de plus à l'infiltration des liquides vaginaux dans la plaie. Si par un accident exceptionnel, les fils coupent ce lambeau assez mince, ou même s'il se mortifie en partie, ce que je n'ai pas

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observé, il aura toujours subsisté quelques jours et, pendant ce temps, il aura permis aux sutures profondes, les seules tout à fait sérieuses, d'amener l'adhésion des parties.

Arrivons aux sutures. Faut-il faire séparément la suture des bords de la muqueuse rectale, comme le faisait Demarquay, comme font Hildebrandt, Hegar et Kaltenbach, Simon, commue je la fais moi-même? Je réponds nettement par l'affirmative. Elle est des plus faciles, n'a pas d'inconvénient et quand on l'a vu faire, on comprend facilement son utilité. Elle est une barrière à la pénétration des liquides du rectum, comme la suture du petit lambeau vaginal est un obstacle pour la pénétration des liquides vaginaux. Elle est également superficielle et, si elle manque, elle ne compromet rien et a été d'une grande utilité dans les premiers jours.

Quelle est l'utilité du fil rectal d'Emmet? Non seulement elle est problématique; mais j'affirme que ce fil est nuisible quand il s'agit d'une déchirure sérieuse de la cloison. Je l'ai employé, je lui ai dû un insuccès et ne l'emploierai plus dans ces circonstances. En effet, ce fil ferme en partie l'anus, qui ne peut plus se dilater, si des matières quelque peu solides doivent être expulsées. Emmet ne nie pas le fait qui est indéniable. 11 faut alors, dit-il, que le chirurgien intervienne, qu'il place la malade dans la position du spéculum, qu'il déprime la partie coccygienne de l'anus, qu'il enlève avec le doigt, avec une cuillère les matières qui se présentent. Outre que ce rôle est peu agréable, il faut, pour le remplir, que le chirurgien soit présent, or le moment de la défécation survient à toute heure, il n'est pas dans la volonté des malades de le prévenir ou d'en suspendre les manifestations. Les garde-robes se produiront donc sans que le chirurgien aille temps d'intervenir. S'il ne s'agit que d'une périnéorraphie pour rupture du sphincter seul, le mal n'est que médiocre. Soutenu parles points de suture le sphincter réuni résistera à la déchirure; mais s'il s'agit d'une périnéorraphie pour rupture du sphincter et de la cloison, la scène change. Le sphincter résistant et les matières ne pouvant sortir facilement par l'anus, il y aura distension de la partie inférieure du rectum, poussée énergique du côté de la cloison, et comme celle-ci est mince, on peut être sûr qu'elle cédera, qu'elle se déchirera sur les fils, et que les matières ne pouvant sortir par l'anus sortiront par le vagin. Le périnée aura résisté, mais il y aura une fistule recto-vaginale plus ou moins large; en un mot échec complet de l'opération. Je repousse donc, dans ces cas, cette suture d'Emmet regardée par quelques-uns comme un grand progrès.