VIII. — ^ntare des décliirnres du col. Opération d'Emiuet

Dans quelques accouchements normaux et plus fréquemment dans les accouchements laborieux, le col utérin se déchire sur

772 OPÉKATIONS SPÉCIALES.

quelques points de ses bords. L'inflammation qui se déclare assez souvent dans ces cas empêche la réunion spontanée et le col reste plus ou moins profondément divisé. Le col se déroule, la muqueuse intra-utérine se montre à la surface des lèvres du col renversées; il y a en quelque sorte un ectropion du museau de tanche. Les follicules muqueux exposés à l'extérieur du col subissent une dégénérescence kystique, se distendent, se rompent et se détruisent. Le col, d'abord hypertrophié, se rétracte peu à peu et même subit un certain degré d'atrophie. En même temps apparaissent des troubles du côté de la menstruation. Les règles sont d'abord plus abondantes et d'une plus longue durée; puis elles diminuent et souvent la ménaupause survient avant l'âge. Cette saillie extérieure de la muqueuse est souvent prise pour une ulcération, quelquefois môme pour un épithélioma au début. Cet état du col et les inconvénients qu'il entraîne ont été signalés il y a une quarantaine d'années par J. Henry Bennett; mais c'est surtout Emmet qui a fortement attiré l'attention sur ce point et il a proposé, pour remédier au mal, l'avivement et la suture des parties du col déchirées et renversées, opération pour laquelle il adopte le nom de trachélorraphie proposé par Dudley (de Chicago), en 1878.

Pour éviter l'hémorrhagie pendant l'opération, on pratique avant de l'exécuter des injections vaginales avec de l'eau très chaude. Si le col est mou, ce qui rend les hémorrhagies très probables, on place à sa racine une sorte de serre-nœud qui l'embrasse et y interi'ompt la circulation. Ceci fait, on pratique sur chacune des lèvres du col deux avivements elliptiques, mais dé manière à ménager entre les deux surfaces avivées sur chaque lèvre un lambeau de muqueuse destiné à empêcher l'adhérence à ce niveau et à reconstituer le canal cervical. L'avivement est fait avec des ciseaux et doit être superficiel. Les surfaces avivées sont réunies par des points de suture qui, introduits par la circonférence de l'avivement, mais au dehors de l'avivement même, reparaissent près du canal cervical, rentrent au point correspondant de l'autre Jèvre, la traversent et ressorlent à un point correspondant en dehors de la circonférence de la partie avivée. Quatre ou cinq points de suture métallique suffisent.

D'après Emmet, les résultats de cette opération seraient des plus heureux et nombre de femmes atteintes de dysménorrhée, de troubles nerveux divers affectant la niotililé et la sensibilité auraient été guéries par cette suture du col. Quoique rétrécissant le col, la trachélorraphie, d'après Emmel et Hughe Wells, ne cause pas la stérilité. Cependant, sur un relevé de 3,000 cas fait

par Johnson, on ne connaissait que iOO femmes opérées ayant eu ultérieurement des enfants. Ce serait peu, et dans tous les cas ce chiffre ne justifierait pas cette conclusion de Wells, que la trachélorraphie augmente la fertilité.

C'est le cas d'opposer à cette assertion dénuée de preuves le proverbe applicable à ceux qui veulent trop prouver. Wells conclue aussi que le tissu cicatriciel ne fait pas obstacle à un accouchement ultérieur; on peut l'admellre, bien qu'il soit plus probable que l'opération produisant un tissu cicatriciel, moins extensible que le tissu normal, devra exposer dans un accouchement ultérieur à la récidive d'une déchirure.

Danstous les cas, ce qu'on peut dire sans craindre de se tromper, c'est qu'on a fait un singulier abus de l'opération. Schenk, de Saint-Louis, aopéré cent dix femmes; Goodell, de Philadelphie, cent treize; j'ai déjà dit que Johnson avait pu réunir environ 3,000 cas opérés en Amérique, aussi Emmet dit-il lui-même : <L L'opération a été faite trop souvent, pour qu'elle ait été toujours nécessaire. »

On a désigné sous ce nom toutes les excroissances qui s'élèvent à la surface du col ou de la cavité utérine. Il est essentiel d'abord, ne fût-ce qu'au point de vue de la médecine opératoire, de ranger à part les fongosités de l'utérus. Quant aux polypes proprement dils, on peut distinguer les polypes vésiculaires, analogues à ceux des fosses nasales (ils sont fort rares et ne réclament pas des procédés particuliers) et les polypes plus consistants, formés en tout ou en partie parle tissu utérin. Dans la première catégorie, tantôt c'est du tissu utérin pur, allongé en forme de polype par une hypertrophie locale ; d'autres fois, on y trouve des follicules muqueux hypertrophiés eux-mêmes et continuant un liquide filant comme du blanc d'œuf ; c'est ce que Huguier a appelé polypes utéro-foUiculaires. Dans la deuxième catégorie, le tissu utérin sert seulement d'enveloppe à des tumeurs d'une autre nature; tantôt des débris de môles contenant des poils, tantôt un corps fibreux à divers degrés de développement, depuis l'état mou et comme charnu jusqu'à l'état fibreux ou même ossiforme {calculs utérins); c'est là ce qui constitue les polypes fibreux. Ces derniers, les plus fréquents de tous à beaucoup près, présentent des particularités importantes à constater. L'enveloppe, plus ou

moins épaisse et vasculaire, n'adhère d'abord au corps fibreux que par un tissu cellulaire lâche et sans vaisseaux, en sorte que l'énucléation est facile et sans danger d'hémorrhagie ; et c'est ainsi qu'on a pu aller déraciner des corps fibreux dans l'épaisseur même de l'utérus, avant qu'ils s'en fussent assez détachés pour offrir un pédicule. Plus tard viennent des adhérences, d'abord à la partie inférieure, puis au pédicule même; et alors il y a des communications artérielles quelquefois très considérables entre le corps fibreux et l'utérus. Le pédicule est formé d'ordinaire parla membrane d'enveloppe seule; dans quelques cas rares, il renferme au centre un prolongement du corps fibreux.

On voit quelquefois le pédicule étreint si fortement par le col utérin qu'il en est aminci et même rompu, en sorte que le polype tombe de lui-même. Cela explique comment on a pu le détacher par de simples tractions, ou encore en tordant le pédicule; mais ces bonnes fortunes exceptionnelles ne sauraient être érigées en pocédés réguliers. Les procédés qui méritent ce nom sont : la ligature, Vexcision et Vécrasement linéaire.

1" Ligature. — Jusqu'en 174.2, on ne liait ces polypes que descendus hors de la vulve. Levret a porté la ligature dans le vagin même ; Herbiniaux, jusque dans l'utérus.

La ligature hors de la vulve se ferait suivant les règles générales. Quand le polype est encore dans le vagin, on essaye de l'attirer au dehors avec les pinces de Museux, ou du moins de l'abaisser le plus possible, pour faciliter l'application dé la ligature. L'anse du fil est alors portée sur le pédicule, soit avec les doigts, soit à l'aide de porte-nœuds.

Avec les doigts. — Un chirurgien anglais, qui ne s'est pas nommé, a indiqué le procédé suivant. Il place en travers, sur le bout du doigt indicateur, la partie moyenne de la ligature, et la fixe en retenant dans la main ses deux extrémités suftlsamment tendues. Il porte le doigt ainsi armé sur le pédicule du polype; là il dégage les extrémités du fil, fait faire à chaque côté de l'anse un demi-tour de manière à embrasser la moitié ou les trois quarts de la circonférence du pédicule ; c'est assez pour qu'en passant les deux extrémités dans le serre-nœud et faisant monter celui-ci vers le pédicule, l'anse se form.e convenablement, la forme globuleuse du polype retenant le fil en place et l'empêchant de descendre.

Avec les porte-nœuds. — Les porte-nœuds les plus simples sont ceux de Mayor, tiges élastiques d'acier ou de baleine, lerminées en pattes d'écrevisse, en sorte que le lien y soit retenu convenablement, et que le moindre eflfort de traction sur la tige suffise pour le dégager.

La ligature passée dans les porte-nœuds, de façon à ouvrir une anse entre les deux, on porte l'index et le médius gauche au fond du vagin, en suivant sa paroi postérieure, et sur ces doigts on glisse les porte-nœuds jusqu'au niveau du pédicule. On relire alors les doigts qui leur servaient de guide; et les saisissant de chaque main, on les porte de derrière en devant, en faisant décrire à chacun une demi-circonférence autour du pédicule. Cela fait, on les croise, de peur que le fil ne se dérange; on passe les extrémités du fil dans un serre-nœud, soit de Grœfe, soit de Mayor; on fait monter le serre-nœud jusqu'au point de réunion des deux porte-nœuds; on retire ceux-ci par un simple effort de traction, et il ne reste qu'à serrer la ligature. On place de préférence le serre-nœud en avant sous le pubis, attendu que là le pédicule est moins éloigné de la vulve, et que l'instrument sera moins pressé par la tumeur contre le vagin.

La ligature posée, on la serre énergiquement. On a vu la striction causer des douleurs atroces et des convulsions portées même jusqu'à la mort. Si de tels accidents survenaient, il faudrait resserrer la ligature de manière à amener la destruction de toute vitalité au niveau et au-dessous de la ligature ; les accidents dus à la ligature étant presque toujours occasionnés par une striction insuffisante qui amène alors une véritable étranglement des parties serrées au lieu d'en déterminer la mortification.

2° Excision. Procédé de Dupuytren. — Lorsque le polype est descendu dans le vagin, on le saisit avec des pinces de Museux, et on l'amène jusqu'à l'ouverture de la vulve qu'il faut lui faire franchir; le pédicule ainsi en vue, on le coupe avec un bistouri, ou avec des ciseaux forts et courbes sur le plat. Deux ou trois coups de ces derniers suffisent ; il y a à peine quelques gouttes de sang; la matrice remonte aussitôt, et la guérison s'achève en peu de jours.

Ce procédé est très beau et très simple; et quand le polype se laisse attirer sans résistance, il n'y a rien à y ajouter. Mais si le polype résiste, il faut se garder d'exercer des tractions trop fortes, car elles pourraient amener une inversion, ou la déchirure de l'utérus. Si on ne peut faire descendre le polype,

on peut avec de longs ciseaux courbes aller couper son pédicule.

Quand le polype n'est pas sorti de l'utérus tantôt le col est dilaté suffisamment, et tantôt il est trop resserré, pour permettre la sortie du polype. Dans le premier cas, Dupuytren donnait quelquefois le seigle ergoté pour procurer l'expulsion du polype; ou bien il allait le saisir avec des pinces de Museux, au-dessus desquelles il en implantait d'autres au besoin, afin de l'attirer au dehors, fût-ce au prix d'un demi-renversement du fond de l'utérus. Dans le second cas, il commençait par inciser le col et allait couper le pédicule avec les ciseaux courbes jusque dans la cavité.

Enfin, quand le polype ou plutôt le corps fibreux fait seulement saillie dans cette cavité et reste encore enclavé dans le tissu utérin, Dupuytren faisait autour de la moitié antérieure de sa base une incision elliptique plus ou moins profonde, qui laissait déjà saillir le corps fibreux entre ses bords retractés; en ajoutait une pareille autour de la moitié postérieure, et cherchait ensuite à le détacher avec le doigt ou le manche d'un scalpel ; s'il rencontrait des adhérences, il n'hésitait môme pas à les détruire avec le bistouri.

Cette dernière manœuvre est périlleuse, à moins que les adhérences ne soient fort peu étendues.

3° Écrasement linéaire. Procédé de Chassaignac. — Il commence par attirer en bas avec des pinces de Museux, non le polype, mais le col de l'utérus; et dès que le pédicule du polype est accessible, il engage tout autour la chaîne de l'écraseur.

Si le pédicule reste à une certaine hauteur dans le vagin, les doigts de la main droite réunis en cône sont introduits dans un anneau formé par la chaîne, sans y être d'ailleurs trop serrés, et de telle sorte qu'ils puissent s'écarter assez pour saisir la partie inférieure du polype. On fait alors, soit avec les doigts de la main gauche, soit par la main d'un aide, glisser peu à peu la chaîne jusqu'au pédicule. On retire ensuite les doigts, et l'on fait agir l'instrument selon les règles générales .

Ces manœuvres, en apparence si simples, sont en réalité très souvent difficiles à exécuter. Si l'on se sert de Técraseurà chaîne, celle-ci se plie en ditïérents sens, échappe à l'action des doigis, se contourne sur elle-même et l'on n'arrive pas à la placer. C'est pour cette raison que je préfère l'emploie du serre-nœud et de l'anse formée par un fil de fer recuit. Cette anse plus rigide se place plus facilement que la chaîne. Pour l'introduire, on la re-

courbe un peu sur le serre-nœud, on rengage autour du polype, tandis que le serre-nœud est engagé entre le polype et la paroi postérieure du vagin, et maintenu de la main gauche. Avec l'index droit placé sur la face antérieure du polype, on refoule en haut la partie moyenne de l'anse, tandis que le serre-nœud est poussé dans le cul-de-sac postérieur.

Lorsqu'on emploie le serre-nœud, il ne faut pas employer un câble formé de deux ou plusieurs fils de fer tordus. 11 est rare que l'un des fils n'ait pas subi une torsion plus forte que l'autre et dans ce cas il ne larde pas à se rompre.

11 est toujours prudent, avant l'opération, d'essayer une partie du fil sur un morceau de bois ou un rouleau de linge pour éprouver sa résistance, rien n'est plus désagréable et plus fréquent que de voir le fil se briser au cours de l'opération. Je me sers volontiers de fil d'acier recuit avec [soin de manière à le rendre souple et maniable.

Au lieu de l'anse de fil de fer ou de l'écraseur, on peut avec avantage employer un fil de platine et la galvano-caustique.

Appréciation. — La ligature lente doit être complètement abandonnée. Elle amène la mortification du polype, dont la putréfaction précède l'expulsion. Elle amène des écoulements fétides, peut occasionner une infection putride et elle n'est pas même exempte du danger de l'hémorrhagie. A. Dubois a perdu ainsi plusieurs malades. L'excision, plus rapide, plus facile à pratiquer, a contre elle la crainte de l'hémorrhagie. C'est donc à un des procédés d'écrasement linéaire qu'il faut donner la préférence.

J'ai dit que parfois il était très difficile de placer l'anse métallique ou la chaîne. La difficulté devient presque insurmontable quand on rencontre des polypes volumineux remplissant toute la cavité vaginale; ni les doigts, ni les instruments ne peuvent pénétrer jusqu'au pédicule. 11 faut alors réduire le volume de la tumeur, et l'on peut le faire de différentes manières. On la met le plus possible à découvert et avec un bistouri on en découpe des tranches triangulaires, exactement comme on le ferait d'un melon; cela fait, en saisissant la tumeur avec une pince forceps spéciale on réduit facilement le volume du polype. Simon pratique l'a^/on^ement opératoire du polype en faisant dans son épaisseur et avec des ciseaux un certain nombre d'incisions, transversalement dirigées, symétriques et situées à différentes hauteurs. Hegar fait autour du polype des incisions en spirale s'avançant jusqu'au «entre de la tumeur. 11 affirme qu'on peut alors l'abaisser hors de la vulve.

77N OPÉRATIONS SPÉCULES.

Si le pédicule est large, si l'on opère de fortes tractions, on peut amener l'inversion complète ou partielle de l'utérus et intéresserl'organe^Tillaux ouvrit la cavité péritonéale et la malade succomba à la péritonite. Gosselin, dans un cas où il cherchait à opérer avec un forceps la descente d'un polype volumineux, déchira l'utérus et sa malade, comme celle de Tillaux, mourut de péritonite.

Quant aux tumeurs libreuses sous-péritonéales, nous en parlerons plus loin à propos de l'hystérectomic abdominale.

L'utérus est adhérent à la vessie en avant, libre et revêtu du péritoine en arrière; sur les côtés, il tient aux ligaments larges, mais ceux-ci sont lâches et ne contribuent nullement à le fixer : on peut en dire autant des ligaments ronds. Ce qui semble donc le maintenir en place, c'est, d'une part, le péritoine pariétal antérieur, réfléchi sur sa face antérieure ; d'autre part, le péritoine postérieur, qui, toutefois, ne retient direclemeut que le vagin; mais par-dessus tout les ligaments postérieurs ou uléro-sacrés, qui se tendent comme deux cordes lorsqu'on attire en bas l'utérus. Quand cet organe est précipité au point de dépasser la vulve, il a entraîné avec lui la vessie et le péritoine, décollé le vagin du rectum, et tellement distendu les ligaments, qu'ils ne peuvent guère reprendre leur ressort sinon chez de jeunes sujets; il est donc bien difficile d'espérer une guérison radicale.

Le traitement palliatif consiste d'abord à reporter l'utérus dans le bassin, lorsqu'il en est sorti; après quoi on le maintient généralement par l'application d'un pessaire. Mais le pessaire étant fort incommode et trop souvent inefiicace, on a essayé de retenir au moins l'utérus à l'intérieur, en rétrécissant ou en oblitérant, soit la vulve, soit la partie inférieure du vagin.

Fricke (de Hambourg) a avivé et réuni par suture la face interne des grandes lèvres : ce qu'il appelait Vépisioraphie.

Dieffenbach a tenté l'excision de quelques plis de l'orifice du vagin. Malgaigne a enlevé la muqueuse sur toute la moitié postérieure de cet orifice, et cherché à obtenir l'adhésion par suture.

Marshall-Hall, remontant plus haut, a voulu rétrécir le vagin tout entier, en enlevant sur la face antérieure de la tumeur descendue un lambeau de 4 centimètres de largeur, depuis le col utérin jusqu'à l'orifice extérieur, et réunissant la plaie par suture. Romain Girardin avait proposé de rétrécir ou môme d'oblitérer le vagin par la cautérisation; Laugier a essayé à cet effet le ni-

trate acide de mercure, Velpeau le fer rouge. Plus tard R. Girardin a poursuivi le même but à l'aide du bislouri, en enlevant la muqueuse vaginale dans toute sa circonférence et sur une hauteur de dcentimèlres.

Sauf l'oblitération complète du vagin, restée jusqu'ici à l'état de théorie, du moins pour les chutes de l'utérus, tous ces procédés ont été appliqués sur le vivant; et là où ils ont le mieux réussi, ils ont retenu pour un temps la matrice à l'intérieur, mais la chute n'a pas tardé à se reproduire. A. Bérard avait présenté à l'Académie une femme chez qui, depuis trois mois déjà, l'utérus était resté bien contenu; deux mois plus tard le prolapsus avait reparu. Desgranges espérait obtenir la cure radicale tout en conservant la forme du vagin, qu'il prétendait fixer dans la posilion normale par des adhérences accidentelles. Pour y arriver il implantait dans la paroi vaginale des serre-fines très lortes, qui Unissaient par ulcérer le pli de tissus qu'elles embrassaient et tombaient du cinquième au dixième jour. Les premières serrefines tombées on en appliquait d'autres et le traitement durait de deux à trois mois. Ce procédé n'agit guère autrement que la cautérisation et l'excision de la muqueuse et il est à croire qu'il ne donnait pas de résultats durables, puisque Desgranges l'avait remplacé par la cautérisation. Les méthodes employées ont pour but de s'opposer à la chute de l'utérus : 1° en combattant la rectocèle ou la cyslocèle par le rétrécissement de la paroi vaginale; t" en empêchant la sortie de l'utérus par le rétrécissement de l'orilice vulvaire, ou simultanément de la vulve et de la paroi postérieure du vagin; 3° en s'opposant à la descente de l'utérus parla suture de la paroi antérieure et de la paroi postérieure du vagin; 4° en raccourcissant les ligaments ronds; 5° en fixant l'utérus à la paroi abdominale; 6° en pratiquant l'ablation de l'utérus.

1° RÉTRÉCISSEMENT DU YAGiN. A. Cautérisation. Procédé de Desgranges. — Au procédé décrit plus haut. Desgranges a substitué le procédé suivant : Il emploie des pinces analogues aux pinces à phimosis dont les mors sont creusés d'un sillon de deux centimètres de largeur, assez profond pour loger du chlorure de zinc. On saisit avec les pinces un pli du vagin dont on obtient ainsi la cautérisation. La chute de l'eschare et la cicatrisation rétrécissent le vagin. Desgranges dit avoir eu par ce procédé quelques guérisons durables.

B. Excision et suture de la paroi vaginale. Procédé de Jobert {de Lamballe). — 11 consiste à enlever sur la paroi anté-

780 OPÉRATlOiNS SPÉCIALES.

rieure du vagin deux lambeaux de muqueuse, mais à une certaine distance l'un de l'autre, en laissant entre eux une portion du vagin non avivée. En affrontant les surfaces cruentées,et en les réunissant par la suture on forme donc un pli permanent qui rétrécit d'autant le vagin. Dans ses premières opérations Jobert fit ses avivements transversalement, diminuant ainsi la hauteur du vagin; dans les deux dernières il fit l'avivement longitudinalement, ce qui eut pour résultat le rétrécissement du calibre du vagin.

C. Procédé (THegar et Kaltcnbach. — On fait à l'aide de deux ou trois pinces un pli longitudinal sur la paroi vaginale antérieure. Le plus élevé de ces instruments est placé à un centimètre environ du col; le plus inférieur à trois centimètres de l'ouverture uréthrale. En soulevant ce pli, on place derrière les pinces un clampou une pince à forcipressure, puis on traverse la lîase du pli avec des sutures transversales, et enfin un bistouri glissé entre la face postérieure du clamp et les fils excise le pli de muqueuse saisi par le clamp. Il reste alors une large surface avivée dont les bords sont amenés au contact et réunis par le serrement des points de suture.

D. Procédé de Sims. — A l'imitation de Jobert, Sims pratique sur la paroi antérieure du vagin deux avivements espacés en haut vers l'utérus se réunissant en bas vers la vulve et ayant, par l'adjonction de deux légers avivements transversalement placés vers le haut des deux incisions divergentes, la forme d'un fer à cheval ou d'un V.

L'adossement des surfaces avivées produit donc une sorte de .poche ouverte en haut; et dans un cas le col s'étant engagé dans cette ouverture, ce qui produisit des douleurs qui ne disparurent qu'après le dégagement du col, Emmet modifia le procédé en fermant complètement la base du triangle.

E. Procédé d'Emmet. — C'est une modification de son premier procédé. Il soulève avecuntenaculum un pli sur la ligne médiane •de la paroi antérieure du vagin, et assez près du col, avec des ciseaux, il excise la muqueuse saisie; à un centimètre et demi à gauche, il soulève et excise un pli semblable et il en fait autant à droite. On a ainsi trois surfaces avivées : l'une médiane, les deux autres latérales.

Un fil est passé sur l'avivement de droite et reparaît dans le vagin, pour s'enfoncer de nouveau dans l'avivement médian, reparaître, pour traverser la paroi sous l'avivement de gauche. En

CHUTE DK L'UTÉRUS.

serrant el tordant les extrémités du fil, les deux avivements latéraux se mettent en conlact avec l'avivemcnl médian et le vasrin forme deux plis s'adossant sur la ligne médiane. On continue ainsi les avivements et les sutures jusqu'à ce qu'on soit arrivé à

l'orifice vaginal.

FiG. 776.

Procédé de Baker-Brown.

^''RÉTBÉcissEMEN TDE l'orifice \\]L\kiRE. — Procédé de Baker- Brown. — Au lieu d'agir seulement sur la face postérieure des grandes lèvres, comme le fit, le premier, Fricke (de Hambourg), Baker-Brown fait porter l'avivement jusque sur la fourchette et les parlies voisines du périnée. Il enlève sur la partie postérieure de la vulve un lambeau en fer à cheval et réunit les parties avivées par une suture profonde enchevillée (fig. 776) et par des

MÂLGAIGXE ET LE FORT. — i)^ édit. II. — 44

points de suture entrecoupes (non représentés clans la figure) réunissant les parties superficielles.

Kuchler de Darmstadt pratique l'opération d'une façon analogue, mais il remonte plus haut sur les côtés de la vulve, jusqu'auprès de l'ouverture de l'urèthre, en même temps qu'il empiète un peu sur la paroi recto-vaginale.

Th. Anger a transporté à cette opération le procédé par dédoublement. Il fait une incision en arrière des grandes lèvres sur tout le pourtour de l'orifice vulvaire, sauf au niveau du méat. Puis il dissèque et décolle la muqueuse vaginale dont il forme une sorte de lambeau flottant à peu près circulaire. Ces lambeaux sont réunis par trois ou quatre points de suture, et en refoulant en arrière ces lambeaux, il reste en avant une assez large surface cruentée qu'on réunit par deux étages de suture comme dans le procédé de Baker-Brown.

3° RÉTRÉCISSEMENT DE L ORIFICE VULVAIRE ET DE LA PAROI POSTÉ- RIEURE DU VAGIN. A. Procédé de Simon. — On soulève avec une pince la muqueuse de la paroi postérieure du vagin, et l'on trace à partir de ce point un triangle dont la base répond à la fourchette. Toute la muqueuse vaginale comprise dans l'aire de ce triangle est enlevée, et l'on réunit par des points de suture placés comme l'indique la figure 777.

B. Procédés d'Emmet. — On peut en compter deux. L'un que j'ai décrit plus haut et qu'Emmet donne comme applicable aux déchirures du périnée n'allant pas jusqu'au sphincter. Il devrait plutôt figurer ici, car son but et son effet est de rétrécir l'orifice inférieur de la vulve et la paroi vaginale postérieure. L'autre est décrit par Emmet à propos de la reclocèle, compliquée ou non de prolapsus. Il consisie à dénuder de sa muqueuse la partie inférieure de la paroi postérieure du vagin et à passer à droite et à gauche des points de suture dont le trajet assez compliqué est le suivant. Un fil introduit sur le bord latéral du vagin descend en longeant ce bord jusqu'à la fourchette dans l'épaisseur de la paroi vaginale avivée. Arrivé aux environs de la fourchette et sans reparaître à l'extérieur, ce fil remonte jusqu'à la partie non avivée de la cloison vaginale et reparait à l'extérieur. En tirant sur les deux chefs du fil on rapproche la fourchette de la partie non avivée de la paroi vaginale postérieure en plissant sur elle-même cette paroi. Quatre fils sont ainsi appliqués de chaque côté. Enfin on en applique un dernier, unique de son espèce, lequel pénétrant dans la partie

moyenne de la grande lèvre droite qu'il traverse, reparait dans Je vagin, s'enfonce sous la partie supérieure de l'avivement vaginal, reparaît après un trajet d'un centimètre et va ensuite traverser la grande lèvre gauche. C'est le même fil que celui qui figure (sous les lettres D C, fig. 756) dans le procédé applicable aux déchirures périnéales.

Fig. 777.

Procédé de Simon.

4** Cloisonnement du vagin. Procédé de Léon Le Fort. — La malade est placée dans le décubitus dorsal, et dans la position du spéculum. L'utérus élant à l'extérieur de la vulve, je fais sur la paroi antérieure du vagin quatre incisions limitant un lambeau de muqueuse ayant en général de quatre à cinq centi-

mètres de longueur sur un et demi de largeur. Ce lambeau commence à trois ou quatre centimètres de rorifice de l'urèlhre, car il importe que la partie la plus inférieure de la cloison (lorsque l'utérus aura été remis en position) réponde à l'entrée du vagin, afin de s'opposer à la reproduction de la cystocèle et de la rectocèle.

Pour mieux juger de la place où doit être pratiqué l'avivement, j'ai l'habitude, avant de commencer l'opération et lorsque la femme est déjà sous l'influence du chloroforme, de réduire l'utérus le plus complètement possible et de faire une petite incision transversale au point oii les parois antérieure et postérieure se mettent en contact à l'entrée du vagin; ces deux petites incisions marqueront les limites extrêmes de l'un et de l'autre avivement.

Un centimètre et demi est la largeur qui convient le mieux pour l'avivement. Si cette largeur est moindre, la cloison sera trop mince et la réunion aura moins de chance de s'effectuer; si elle est notablement plus forte, il y aura un rétrécissement trop considérable des deux conduits vaginaux accolés et de plus, les fils de la suture n'arrivant pas au centre de l'avivement, on risquera de voir la réunion manquer au centre de la partie avivée, car les bords seuls auront été accolés.

Il est prudent de dessiner tout d'abord par quatre incisions le quadrilatère dans l'aire duquel la muqueuse devra être enlevée. L'avivement peut se pratiquer avec le bistouri ou avec les ciseaux, suivant les habitudes personnelles de l'opérateur. On ne doit enlever que la partie superficielle de la muqueuse et dans tous les cas ne pas dépasser l'épaisseur de la muqueuse. Il ne faut pas oublier en effet que le péritoine n'est pas'loin, surtout en arrière, et il faut craindre, si l'on fait un avivement trop épais et trop profond, que l'inflammation du tissu cellulaire intermédiaire no se propage jusqu'au péritoine. Du reste, un avivement trop profond ouvre les vaisseaux qui rampent dans le tissu cellulaire et amène un écoulement de sang gênant pour l'opérateur et qui peut compromettre le succès de la réunion.

Après avoir pratiqué l'avivement antérieur on pratique l'avivement postérieur de la même manière, et dans une étendue correspondante.

Il y a rarement, très rarement lieu de placer un fil sur un vaisseau ouvert. Si l'écoulement du sang est un peu abondant, il suffit, une fois les avivements effectués, de réduire l'utérus et de placer dans le vagin une éponge imbibée d'une légère solution phéniquée.

CHUTE DE L'UTÉKUS.

On procède ensuite à la suture. Elle doit être faite de manière à ce que les fils des bords droit et gauche se rencontrent à peu près au centre de Favivement. Si on les plaçait trop près des bords, on risquerait de ne pas amener l'afïrontement exact du

FiG. 778.

Schéma du cloisonnement du vagin.

A. Niveau de l'orifice vulvaire. — I, Premier point de suture. L'utérus est eu prolapsus. — 2, Le fil rapproche les surfaces avivées, la réduction couimenee et le vagin V commence à se reformer. — 3, Une partie des surfaces avivées est suturée, le va^^in est presque reconstitué. — 4, L'opération est terminée, l'utérus est complètement réduit et le vagin reconstitué au-dessus de la cloisoa résultant de la suture.

milieu de la plaie, il pourrait s'y amasser un peu de sang et la réussite de la suture serait compromise. Le premier fil est placé à l'un des angles (le droit par exemple) de la plaie postérieure,

angle formé par l'incision la plus inférieure, c'est-à-dire la plus près du col utérin et une des incisions longitudinales. L'aiguille est introduile par la muqueuse à cinq millimètres de la plaie, ressort à cinq ou six millimètres de ce bord sur la surface avivée (fig. 778) puis rentre au point correspondant de la plaie antétérieure et ressort du côté de la muqueuse. On tire avec précaution sur les chefs du fil, en même temps que l'aide, avec le doigt, repousse et réduit l'utérus. Les deux extrémités correspondantes des deux avivements arrivent ainsi au contact. On serre et on tord