CLOISONNEMENT DU VAGIN

A, Paroi antérieure du vagin, — B, Paroi postérieure. — G C, Un fil du côté gauclie. — D D', Fil du côté droit.

le fil, mais on ne le coupe pas. On place de la même façon un fil sur l'angle gauche et on serre, toujours sans le couper. Ces fils sont confiés à un aide qui les relient, car si on les coupait, on serait exposé à voir l'utérus se réduire tout à fait avant que les sutures soient faites. On place alors à droite et à gauche deux sutures sur

les bords de la plaie. On les serre, on ne les coupe pas; mais on coupe les chefs des deux premiers fils placés. On continue ainsi, toujours en ne coupant les chefs des fils que lorsque la suture supérieure est placée et serrée, et l'on arrive ainsi jusqu'au bord de l'avivement le plus rapproché de l'urèthre et de l'anus. Ce bord, qui au début de l'opération était le supérieur, est devenu l'inférieur, par suite de la réduction de l'utérus, de la rectocèle et delà cystocùlc. L'opéralion terminée, je fais dans le vagin une injection d'eau alcoolisée, mais je n'applique ni pansement, ni bandage. Je ne fais d'injection, sauf indication spéciale, qu'au bout de Imit à dix jours et je ne retire les fils que vers la troisième semaine, lorsque la réunion est assez solide pour que je n*aie plus à craindre de détruire en tirant sur elle la cloison formée par l'adossement et la soudure des parois vaginales.

Après ma première opération, dans laquelle la suture fut faite avec des fils d'argent, éprouvant quelque difficulté pour les retirer, j'eus l'idée d'employer les fils de soie fins, pensant qu'à la rigueur on pourrait abandonnera eux-mêmes les plus profonds. L'idée était peu heureuse, les fils de soie, de catgut même irritant beaucoup plus fort que les fils d'argent, et j'ai attribué à leur emploi les rares insuccès que j'ai rencontrés.

5° Raccourcissement DES LIGAMENTS RONDS. 0/?e'raiiow^'A/^^a?ider. — J'ai dit plus haut que lorsque Alquié imagina cette opération, c'était surtout dans le but de remédier à un prolapsus utérin, et c'est aussi dans un cas de prolapsus que l'opération fut tentée pour la première fois par Deneffe (de Gand) en 1865; je dis tentée, car l'atrophie des ligaments ne permit pas de terminer l'opération. Je ne la crois pas du reste applicable au prolapsus. La résistance des ligaments ronds, raccourcis et suturés, peut être suffisante pour retenir en situation un utérus rétroversé et redressé pendant l'opération ; mais cette résistance sera insuffisante pour supporter le poids de tout l'organe que ne soutient plus suffisamment le plancher pelvien et que les parois vaginales relâchées à l'état de cystocèle ou de rectocèle attirent incessamment vers la vulve.

6° Hystérorraphie. — J'ai parlé plus haut de l'hystérorraphie employée contre la rétroflexion utérine. En 1886 OIshausen, pour remédier à un prolapsus, ouvrit l'abdomen et fixa l'utérus à la partie inférieure de la plaie abdominale au moyen de fils de crin de Florence passés dans le pédicule de l'ovaire en dehors des cornes utérines. En 1888 John Philips répéta l'opération,

qui fut faite deux fois en France par Terrier en passant les fils dans le tissu même de l'utérus, el une fois par Polaillon.

7° Ablation de l'utérus, — Elle a été plusieurs fois pratiquée à une époque oii il n'existait guère d'opération permettant de combattre le prolapsus, ou dans des cas ou l'utérus était irréductible. Elle ne saurait être qu'une opération de nécessité.

Appréciation. — Le traitement palliatif par les pessaires est celui qui doit être employé tout d'abord, puisqu'il ne s'agit que d'une infirmité à laquelle ce pessaire suffit souvent à remédier, et j'ai plusieurs fois réussi à maintenir l'utérus suffisamment réduit à l'aide des pessaires élastiques de Gueralde et de Dumont Pallier. Malheureusement, ce traitement palliatif est assez souvent insuffisant, ou bien il est repoussé par les malades. On est donc obligé d'en arriver à une opération chirurgicale.

Les divers procédés que je viens de passer en revue ne remplissent pas le but et ne répondent pas aux indications thérapeutiques. Bien qu'on puisse arguer de quelques succès, au moins temporaires, les procédés basés sur la cautérisation sont insuffisants lorsqu'il s'agit d'un cas sérieux de chute de l'utérus. L'excision de la paroi antérieure seule (procédés de Jobert, de Sims, d'Emmet, d'Hegar) est également insuffisante, et le prolapsus, de l'aveu même d'Emmet, se reproduit si on n'a pas en même temps agi sur la paroi postérieure. L'excision de la paroi postérieure, aidée de l'excision et de la réunion de l'angle postérieur de la vulve (procédés de Simon, Baker-Brown, Emmet) ne donnent que des guérisons temporaires. L'utérus prolabé agit comme un coin, écarte l'orifice vulvaire rétréci, le dilate et l'utérus sort de nouveau à l'extérieur. Les procédés de Kuchler, de Th. Anger peuvent suffire pour retenir l'utérus dans le vagin ; mais ils ont d'autres inconvénients. La copulation est devenue très difficile, les liquides vaginaux s'accumulent derrière l'écran vulvaire et l'utérus pèse sur l'obstacle qu'on oppose à sa sortie. Enfin il est des cas oii l'on a cru devoir pratiquer l'ablation de l'utérus. C'est une ressource extrême qui n'est acceptable que dans des cas exceptionnels; ceux dans lesquels l'utérus, depuis longtemps sorti, a acquis un volume tel qu'on ne peut arriver à lui faire repasser la vulve. En dehors de ces cas, je n'accepte pas l'ablation de l'utérus. Il y a plus, même l'ablation de l'utérus peut ne pas remédier au mal. Dans un cas de prolapsus complet, Richelot fit l'ablation de l'utérus. La cicatrisation opérée, il se fit un prolapsus des parois vaginales antérieures et postérieures

CliUTE DE L'UTÉRUS. 789

lel qu'il fallut intervenir, etRichelot guérit sa malade en lui pratiquant mon opération de cloisonnement du vHgin.

L'hystérorraphieest une opération que je repousse. Elle estplas dangereuse que toutes les autres, et le respect que l'on doit avoir de la vie iuiinaine ne permet pas de faire courir à une malade de sérieuses chances de mort pour reméaier à une simple infirmité qu'on peut combattre efficacement dans les cas graves par le cloisonnement du vagin et dans les cas plus graves encore par le rétrécissement de l'orifice vulvaire. Le prolapsus est le plus souvent la suite d'une rectocèle et d'une cystocèle; une simple suture de l'utérus à la paroi abdominale parait insuffisante pour remédier au défaut de résistance du plancher du bassin, qu'arriverait-il du reste, en cas de grossesse, d'un ulérus ainsi fixé? on ne peut encore le savoir; mais on peut prévoir de graves inconvénients, sinon même des dangers. Les faits d'ailleurs sont loin d'être favorables à l'opération. Dans le cas d'Oishausen, cité par Pozzi, le prolapsus se reproduisit au bout de quelques jours. Les deux cas de Terrier sont encore trop récents pour qu'on puisse les regarder comme démonstratifs; la malade dePolaillon a succombé à une péritonite. D'ailleurs, même en laissant décote les dangers de l'opération, il est à craindre que de simples adhérences à la paroi abdominale ne puissent suffire à soutenir le poids de l'utérus. En définitive, aucun des procédés que je viens d'examiner ne donne un moyen quelque peu certain de guérir le prolapsus. Or, lorsqu'on examine ce qui se passe dans la grande majorité des cas, on voit que le prolapsus n'est possible que si les parois antérieures et postérieures du vagin se déplissent, s'écartent et s'appliquent sur les faces correspondantes de l'utérus prolabé. Il me parut que si, par un moyen quelconque, on empêchait ces parois de se déplisser, de s'écarter, on préviendrait le prolapsus complet; c'est pour cela que je songeai à les réunir par une cloison verticale et médiane. Sans doute, en agissant ainsi, je pouvais retenir l'utérus, mais on pouvait craindre que le cloisonnement du vagin ne devint un obstacle sérieux aux rapports sexuels. Les nombreux exemples rapportés dans mon mémoire de 1863 sur les vices de conformation de l'ulérus et du vagin montrent que le cloisonnement du vagin gêne si peu le coït que cette anomalie resta ignorée de beaucoup de femmes qui en étaient atteintes et qu'elle ne fait même pas olDslacle à l'accouchement. Les faits ont justifié mes prévisions. On verra dans une thèse que doit publier prochainement un de mes élèves, M. André, que plusieurs de mes opérées avouent que le cloisonnement ne les gêne en aucune façon, dans les rapports sexuels. Il y a plus, l'une

d'elles, et qui est une de mes plus anciennes opérées, est devenue enceinte et a pu facilement accoucher sans accident; le médecin appelé auprès d'elle s'est contenté de sectionner, avec des ciseaux, la mince cloison formant bride. Après l'accouchement il se reproduisit un peu de cystocèle, mais le prolapsus ne se reproduisit pas. Celte femme est aujourd'hui enceinte de deux mois ; nous verrons comment se passera son second accouchement. Ce sont ces circonstances qui me font repousser le cloisonnement transversal de Neugebauer, ou les larges avivemenls pratiqués par quelques-uns de ceux qui ont adopté mon opération. Je n'ai pas observé de récidive de prolapsus après le cloisonnement, et jusqu'à présent aucun de mes collègues ne m'en a signalé.

Xî. — »e l'allongement liypcrtropliiqne du col utérin.

Cet allongement se présente sous deux formes Lien distinctes, selon quil affecte la portion sous-vaginale du col ou sa portion sus-vaginale.

1* Allongement de la portion sous-vaginale. — Dans ce cas, le col s'allonge jusqu'à la vulve et même au-dessous, en laissant le cul-de-sac du vagin à sa hauteur à peu près normale. Le coït es alors à peine possible ; Malgaigne a vu cependant un cas où le mari désespéré s'était frayé la route dans le col même; la femme était enceinte, et le col béant au dehors admettait facilement le doigt. Mais généralement, pour rendre à la femme sa fécondité, il faut enlever la partie exubérante du col.

Procédé opératoire. — On attire légèrement le col au dehors avec des pinces de Museux, on écarte les parois du vagin avec un spéculum bivalve ou une simple gouttière, et l'on coupe le col en travers avec un couteau ou des ciseaux courbes sur le plat, audessous de l'insertion du vagin, et en lui laissant à peu près sa longueur naturelle.

On ne peut pas toujours amener le col à la vulve, et l'opération avec les ciseaux ouïe bistouri deviendrait plus difficile. On peut, dans ces cas, employer l'écraseur linéaire ou l'anse galvanique. Si l'on s'est servi du bistouri ou des ciseaux, on peut, à l'exemple de Sims, chercher la réunion immédiate en ramenant sur la sur face de section la muqueuse vaginale du col qui forme la circonférence de la plaie. Sims se contente de passer quatre fils d'argent

ALLONGEMENT HY1>ERÏK0PHI(JUE DU COL LTÉRLN. 7U1

d'un bord à l'autre de la muqueuse, pour les attirer et les réunir iransversalenaent au niveau de l'orifice du col. Ilegnr, pour mieux assurer la réunion, passe son lil de l'extérieur du col à l'intérieur, le fait sortir au niveau de l'orifice, et, en rapprochant ses deux extrémités, ourle en quelque sorte la muqueuse vaginale à la muqueuse Utérine. J'ai eu assez souvent l'occasion de pratiquer celte opération, et pour éviter toute hémorrliagie, j'ai appliqué soit l'écraseur, soit l'anse gulvano-caustique. Je n'ai fait aucune suture, appliqué aucun pansement et la guérison presque toujours rapide a amené, par rétraction de la cicatrice, la muqueuse vaginale au contact de la muqueuse cervico-utérine.

2° Allongement de la portion sus-vaginale. — Cet allongement est quelquefois tel que la longueur totale de l'utérus varie de 11 à 24 centimètres, bien que le corps conserve ordinairement sou volume normal; la portion sous-vaginale ne fait presque plus de saillie, le vagin étant refoulé près du museau de tanche, et elle est habituellement le siège d'une hypertrophie dans le sens de son épaisseur; de telle sorte que la tumeur hors delà vulve se présente sous la forme d'un cône renversé.

Ici donc la portion hypertrophiée en longueur est située audessus de l'insertion du vagin, et celle-ci doit être détruite pour porter le bistouri aussi haut qu'il est nécessaire; aussi l'opération est beaucoup plus délicate que dans le cas précédent. Nous avons vu précédemment que le péritoine est fort éloigné en avant de l'inserlion du vagin, mais qu'immédiatement au-dessus a vessie est adossée à l'utérus; en arrière, le péritoine descend sur le vagin, jusqu'à 3 et même 5 ceniimèlres au-dessous de son insertion à l'utérus. Il ne faut pas oublier non plus que, pour l'ordinaire, cette sorte d'allongement s'accompagne d'un certain degré d'abaissement de l'utérus.

Procéié de Huguicr. — La malade placée comme pour la taille, le chirurgien saisit avec des pinces de Museux l'extrémité inférieure du col ou sa lèvre postérieure, et attire modérément la tumeur en haut et en avant pour tendre la paroi postérieure du vagin. 11 porte ensuite l'indicateur gauche dans le rectum, pour reconnaître la situation du cul-de-sac péritonéal, et y appuyer sa pulpe autant que possible; et il pratique à la partie postérieure de la tumeur une incision semi-lunaire à concavité supé^ rieure, qui doit embrasser la moitié du museau de tanche. Il faut que le bistouri longe l'inserlion du vagin au col et ne remonte pas plus haut, de peur du péritoine ; il est bon aussi de diriger le tranchant en haut et en avant pour s'en écarter encore davantage.

On poursuit la section dans le même sens jusqu'à ce qu'on arrive dans la cavité de l'utérus; et s'il est besoin, on lie les artères ouvertes. Ordinairement on a deux ou trois ligatures à placer, quelquefois aucune.

On passe alors à la section antérieure. Ici, c'est la vessie qui est à craindre; en conséquence, on introduit une sondé jusqu'au fond du prolongement qu'elle envoie sur la tumeur, et l'on soulève cette partie sur le bec de la sonde, qui est ensuite confiée à un aide. La lèvre antérieure du col, saisie par les pinces de Museux, est attirée en arrière par un autre aide; puis, à un centimètre environ au-dessous de la saillie de la sonde, on fait une incision semi-lunaire correspondante à la première qu'elle rejoint par ses deux extrémités; les insertions du vagin ainsi divisées, avec le doigt on décolle la vessie de l'utérus, on la refoule en arrière et en haut et l'on achève la section du col. Il faut ici lier les vaisseaux au fur et à mesure, de peur qu'au moment delà section complète, l'utérus ne remonte dans le bassin; une sage précaution consiste môme, avant de compléter la section, à implanter des pinces de Museux dans la lèvre postérieure de la plaie, pour faire à loisir les dernières ligatures. La portion enlevée a la forme d'un cône, et la plaie qui reste représente conséquemment un entonnoir.

Comme il est très difficile de saisir immédiatement les artères dans le tissu utérin,, Huguiera imaginé un mode de ligature qui pourrait être appliqué utilement dans d'autres circonstances. 11 passe dans les parties qui entourent le vaisseau une forte épingle recourbée en hameçon ; une ligature est jetée et serrée sur les parties prises par l'épingle, dont la pointe est coupée à distance convenable; le tout est laissé en place et tombe du troisième au cinquième jour.

Chassaignac a appliqué à celte opération l'écrasement linéaire. L'écraseur, en opérant une section horizontale, ne permet pas de remonter si haut que le bistouri ; et enfin il n'empêche pas toujours les vaisseaux de donner du sang. Toutefois Huguier y a eu luimême recours plusieurs fois quand le col était volumineux et pourvu d'un grand nombre d'artères.

Après la cicatrisation, l'extrémité supérieure du vagin est rétrécie, froncée; elle offre une cicatrice rougeàtre, au fond de laquelle est un petit mamelon du volume du bout du doigt, percé d'une ouverture centrale; c'est la partie inférieure de l'utérus. Celui-ci tend d'ailleurs à revenir à l'état normal ; au bout de deux ou trois mois, il a diminué en hauteur de 10 à 15 millimètres : rien ne semble donc s'opposer à la fécondation.