ALLONGEMENT IIYPERTROPIIIQUE DU COL UTÉRIN

Il y a une autre question assez intéressante à résoudre. L'allongement du col s'accompagne assez souvent d'nn certain degré d'abaissement réel, et nous avons vu que l'utérus est sujet à remonter après la section de la partie exubérante; alors il ne paraît pas que l'abaissement tende à faire des progrès ultérieurs. Chez une femme' même, où l'allongement se compliquait d'une chute complète, l'utérus parut d'abord se maintenir à sa hauteur normale; mais la chute se reproduisit au bout de quatre mois.

Nous allons du reste retrouver l'amputation sus-vaginale du col, à propos du cancer de l'utérus.

Hystérectomie partielle par la voie abdominale. — Ablation des tumeurs fibreuses sous-séreuses. — Le volume qu'acquièrent parfois les fibromes sous-séreux, les hémorrhagies graves et répétées qui accompagnent assez souvent ces tumeurs même lorsqu'elles sont d'un volume médiocre, devaient engager les chirurgiens à tenter leur ablation par la voie abdominale. C'est ce que fit Gran ville en 1837, suivi en 18i4 par Atlee et Lane qui, plus heureux que Granville, guérirent leurs opérées. Clay etHeath en 1843 firent les premières amputations partielles de l'utérus pour des fibromes non-pédiculés. Spencer Wells, Kœberlé et surtout Péan contribuèrent par leurs travaux et leur exemple à vulgariser cette opéi ation.

Nous ne saurions décrire à part les procédés opératoires appartenant à tel ou tel chirurgien, les modifications imaginées dans les différents temps de l'opération par des opérateurs divers; nous donnerons le manuel opératoire général en citant, chemin f;iisant, les diverses modifications qui y ont été apportées. Nous ne décrirons pas non plus séparément rhystérectomie partielle et l'ablation simple des fibromes, car telle opération commencée avec la pensée qu'on n'aura à extirper que le fibrome, doit souvent se terminer par l'ablation partielle de l'utérus.

L'inrision de la paroi abdominale se fait avec les précautions indiquées pour toute laparotomie. La longueur de cette incision variera nécessairement avec le volume de la tumeur. Lorsque l'incision abdominale est terminée, Hegar et Kallenbach conseillent de suturer provisoirement le péritoine à la peau, afin de ne pas dissocier les couches de la paroi abdominale pendant les manœuvres de l'extraction du fibrome; cette précaution nous paraît superflue et même présenter plus d'inconvénients que d'avantages. Pour éviter de donner à l'incision une trop grande longueur dans les cas de tumeur volumineuse, Péan pratique le morcellement. 11 attire au dehors une partie de la tumeur, tra-

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verse la base de la portion saisie avec un gros fil métallique qu'il fixe dans un serre-nœud de Cintrât. C'est un procédé long, compliqué, qui peut donner lieu à des hémorrhagiesintra-abdominales. J'ai pu sans morcellement enlever un fibrome utérin de la grosseur d'une tête d'adulte; pour faciliter l'extraction, on repousse le plus possible la tumeur à gauche du ventre; on cherche à déprimer et à engager sous la tumeur le bord droit de la plaie abdominale et lorsqu'on y est parvenu on arrive facilement à faire sortir toute la tumeur. Il faut éviter, de peur d'hémorrhagie, de la saisir avec des pinces : il faut se borner à engager sous elle la main ou, si l'on ne peut, les doigts seulement.

Les adhérences sont exceptionnelles ; s'il en existe, on agit avec elles comme nous le dirons pour l'ovariotomie. Une fois la tumeur amenée à l'extérieur on constate s'il existe ou non un pédicule. Le plus souvent il n'en existe pas à proprement parler, ou du moins le pédicule est formé par l'utérus lui-même, et par conséquent le chirurgien devra pratiquer une hystérectomie partielle.

Ici, comme pour l'ovariotomie, il existe deux méthodes principales de traiter le pédicule : le lier, le rentrer et fermer le ventre, ou bien le laisser à l'extérieur. Dans la première méthode, on peut faire la ligature en masse ou des ligatures partielles. La ligature en masse a été justement abandonnée. Dans la première opération que je fis il y a dix ans, j'eus recours à la ligature en masse avec un gros fil de catgut. Alors que tout paraissait promettre un succès, il se fit le quatrième jour une hémorrhagie interne, le fil s'était détaché. Cet accident est arrivé à Kimball, à Parker, à Baker-Brown et à beaucoup d'autres. Les ligatures multiples présentent d'autres dangers. Pour les placer il faut traverser avec l'aiguille le tissu utérin et, par les trous faits par l'aiguille, il peut se produire un suintement sanguin et une véritable hémorrhagie. De plus, le pédicule est forcément assez gros, formé par des tissus peu réductibles et, malgré le lavage avec des antiseptiques puissants, ce pédicule peut se putréfier et être l'origine d'une péritonite septique. On a cherché à supprimer ces dangers, ou du moins à les atténuer en ramenant à l'extérieur, dans l'angle inférieur de la plaie abdominale, les fils ayant servi à lier le pédicule et Bardenheuer a mis en pratique un véritable drainage de la cavité péritonéale ; cependant on est généralement d'accord pour préférer le traitement externe du pédicule.

Lorsque le pédicule doit être laissé à l'extérieur, on traverse sa base, d'après la méthode de Péan, avec deux aiguilles d'acier jnises en croix, et derrière ces aiguilles on entoure le pédicule d'un fil métallique qu'on serre avec le serre-nœud de Cintrât.