XII. — Cancer de l'iitéfus. — Amputation du col

Le cancer du col utérin lorsqu'il est limité au col est combattu par la cautérisation ou l'amputation du col.

1° Cautérisation. — Elle se pratique avec les caustiques ou le cautère actuel.

Application des caustiques. — On commence par introduire le spéculum cylindrique dans lequel on engage toute la circonférence du col; on absterge la surface ulcérée à l'aide de pinceaux de charpie, ou de coton hydrophyle portés au bout de longues pinces, et on applique le caustique, soit la pâte arsenicale ('Bayle), soit le nitrate acide de mercure, dont on imbibe un bourdonnet de charpie ou de linge fin porté au bout des pinces. On fait ensuite des injections copieuses pour délayer et entraîner les parcelles de caustique non combinées; on retire la charpie et le spéculum, et l'on met la malade au bain. Si une seule cautérisation ne suflit pas, on attend que l'irritation soit passée pour recommencer. Le meilleur caustique, lorsqu'il faut cautériser profondément, est le chlorure de zinc que l'on peut employer à l'état de flèche introduite dans le col, ou de petites plaques appliquées sur sa surface. Pour protéger le vagin contre son action, peu problable, m;iis possible, je place une rondelle de pâte de Canquoindans un petit

cylindre de gulln-percha que je pousse jusque sur le col, puis je remplis le cylindre et le spéculum avec un peu de charpie.

Cautère actuel. — Il n'offre rien de particulier, on peut employer le cautère ordinaire, maison n'emploie plus guère aujourd'hui que le thermo-cautère Paquelin.

2° Excision. — Osiander l'a pratiquée le premier, en 1801, après avoir passé préalablement à travers le col des anses de fil pour l'attirer à la vulve. Dupuytren a remplacé les anses de fil parles pinces de Museux; c'est ce procédé qu'ensuit encore aujourd'hui.

La femme placée à l'ordinaire, on introduit un spéculum à deux valves, à l'aide duquel on déterge la tumeur avec soin; puis on porte les pinces de iMuseux jusqu'au museau de tanche, et l'on implante leurs crochets en deux points diamétralement opposés, avec la précaution de pousser légèrement sur eux à mesure qu'on les enfonce, pour suivre le mouvement d'ascension de l'organe et ne pas le saisir trop bas. Alors on ôte le spéculum, et l'on excerce des tractions graduées, de manière à amener le col à la vulve. Là on applique les mors d'une seconde pince au-dessus de la première, et l'on confie ces pinces à un aide sûr, placé du côté droit. L'aide les abaisse pour faire saillir la partie antérieure du col sur laquelle doit porter la première incision; après quoi il les porte successivement en divers sens, pour exposer tour à tour à l'instrument tous les points de l'organe malade. On se sert de bistouris droits ordinaires, ou de ciseaux courbes sur le plat. L'essentiel est de ménager la vessie en avant, le péritoine en arrière, et de porter l'excision jusqu'aux limites du mal, en creusant au besoin en cône le corps de l'utérus.

L'isolement de la partie sus-vaginale du col n'est que le premier temps de l'hystérectomie vaginale totale que nous étudierons plus loin. Lorsque le col a été complètement isolé jusqu'au point où l'on veut faire l'ablation, on peut,' pour éviter ï'hémorrhagie qui est quelquefois assez abondante, employer l'écraseur ou l'anse galvano-caustique. Cependant celte manière de faire présente l'inconvénient qu'on enlève plutôt un peu moins du col qu'on n'en a isole. Or, comme le plus souvent le cancer porte sur la muqueuse utérine, il serait préférable, tout en ménageant l'extérieur du col (ce qu'on est obligé de faire pour ne pas atteindre l'artère utérine ou pour ne pas ouvrir le cul-de-sac péritonéal), de faire remonter plus haut l'excision du côté de la muqueuse, de faire ce qu'on appelle l'amputation conoïde du col. Dans ce cas, on peut

se servir du thermo-cautère et mieux encore du galvano-cautère qui expose moins aux inconvénients et même aux dangers du trop grand rayonnement de la chaleur, et aussi aux brûlures de la vulve, pendant l'introduction et la manœuvre du thermo-cautère.

Ajypréciation. — La cautérisation serait une ressource précieuse si l'on se trouvait en présence d'un cancer très limité; malheureusement il est rare que les malades se présentent à notre observation tout à fait au début de la maladie, et, lorsque le cancer est tant soit peu étendu, la cautérisation devient insuffisante. Quant à la valeur thérapeutique, à la gravité de l'opération, nous l'examinerons plus loin en la comparant avec l'hystérectomie totale.

XIll. — C^ancer de l'utérus. — Ablation de l'utérus.

i^Hystérectoniie totale parla voie abdominale. — L'ablation de l'utérus au moyen de l'ouverture de la cavité abdominale proposée par Gutberleten 1814 futfaitepour la première fois par Langenbeck en 1825; mais son exemple ne fut pas suivi. L'idée fut reprise en 1878 par Freund qui étudia soigneusement les procédés opératoires.

On pratique une incision médiane de la paroi abdominale audessous de l'ombilic et on la prolonge jusqu'au pubis. Les intestins sont refoulés dans la partie supérieure de l'abdomen et retenus avec une serviette chaude. L'utérus étant mis à découvert, on passe une anse de fil au travers du fond de l'organe ou bien, avec une large pince fenêtrée, on cherche à l'attirer le plus possible dans le champ de l'incision. On saisit alors les ligaments larges et on les embrasse par une double ligature. On ne peut ainsi serrer que leur partie supérieure, mais les artères utérines ne sont pas comprises dans la ligature. Pour les atteindre, on passe, en avant des ligaments larges, une aiguille à pointe mobile qui vient apparaître dans le cul-de-sac vaginal. On retire le fil par le vagin. On fait une seconde ponction avec l'aiguille en^ arrière du ligament et l'on sort de nouveau l'aiguille par le vagin. On engage dans son chas le bout du fil, libre dans le î vagin, on retire par le ventre l'aiguille et le fil et l'on a ainsi une anse dont le plein est du côté du vagin, dont les extrémités libres sont du côté du ventre et qui embrasse les vaisseaux utérins. On procède alors à l'isolement de l'utérus. On fait sur la

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face antérieure une incision antérieure courbe allant d'un ligament large à l'autre et une seconde incision semblable sur sa face postérieure, on dissèque, ou mieux encore on dissocie, avec le doigt ou la sonde cannelée, le tissu cellulaire péri-utérin en rasant en avant l'utérus pour éviter la vessie et l'on arrive ainsi jusqu'aux culs-de-sac vaginaux. On sectionne en avant et en arrière la paroi vaginale, on agrandit la section par déchirure avec les doigts, on lire sur l'utérus et on le sépare définitivement en sectionnant ses attaches latérales et en ayant soin de ménageries ligatures déjà placées sur le pédicule latéral par oii arrivent les vaisseaux. On suture alors les lèvres de la plaie péritonéale. Bardenhauer, avant d'ouvrir le ventre, commence l'opération comme on le ferait pour l'hystérectomie vaginale. Il sépare le col utérin de ses attaches vaginales, jusqu'à une certaine hauteur; après quoi, il ouvre l'abdomen, termine l'opération par la méthode abdominale ordinaire, en liant successivement et séparément de haut en bas les vaisseaux au fur et à mesure qu'ils se présentent et pratique le drainage de la cavité péritonéale avec un drain sortant par le vagin.

L'hystérectomie par la voie abdominale a été rarement pratiquée, car on lui préfère, comme moins dangereuse et plus facile, l'hystérectomie par la voie vaginale. D'après la statisiique donnée par Hegar et Kaitenbach dans leur traité de gynécologie opératoire les résultats auraient été les suivants : sur 93 opérations, quatre ont été incomplètes. Si nous retranchons ces quatre cas dans lesquels l'opération a été complètement inutile il reste 89 cas ayant donné 63 morts et 26 guérisons opératoires, c'est-à-dire l'énorme mortalité de 71 p. 100. i\joutons que, chez toutes les malades qui ont pu être suivies, il y a eu récidive.

2° Hystérectomie totale par la voie vaginale. — L'hystérectomie vaginale, c'est-à-dire l'amputation de'l'utérus par les voies génitales, est une opération que la chirurgie française peut revendiquer. En effet, si elle avait été faite dès 1822 par Sauter, c'est surtout à Récamier que nous devons d'en avoir bien établi les données opératoires. La malade qu'il opéra en 1828 guérit et il en fut de même de celle que Blundell opéra également en 1828; mais les deux malades que Roux opéra plus tard, sur le conseil de Récamier, succombèrent et l'amputation de l'utérus cancéreux, repoussée énergiquenient par Boyer, Lisfranc, Velpeau, Marjolin disparut à peu près complètement de la chirurgie française. Lorsque, vers 1858, l'ovariotomie rentra défînitivemeut dans la pratique chirurgicale régulière sous rinfiuence de Baker-Brown

et de Spencer Wells, on ne tarda pas à enlever par la voie abdominale les tumeurs soiis-péritonéales de l'utérus, puis les tumeurs interstitielles et l'utérus lui-même avec elles. Freund, en 1878, proposait et décrivait une méthode opératoire rationnelle pour l'ablalion de l'utérus cancéreux par la voie abdominale; bientôt Billrolh, Baum, Martin, Czerny, Schrœder pratiquaient l'Iiystérectomie vaginale et, quelques années plus tard, à partir de 1882, Desmons (de Bordeaux), Péan, Ledentu, Terrier, Trélat, Kichelot, Bouilly la réintroduisaient dans la pratique chirurgicale française.

Procédé de Récamier. — La vessie et le rectum vidés avec soin, on commence par abaisser la matrice à l'aide de pinces de Museux; on divise l'insertion du vagin en avant; on déchire avec les doigts le tissu cellulaire jusqu'au péritoine, et l'on ouvre celui-ci avec le bistouri. La matrice est accrochée par son fond à l'aide des doigts, renversée en avant et en bas, et attirée jusqu'au dehors de la vulve; on divise alors les ligaments larges, d'abord dans les deux tiers supérieurs seulement, puis, à l'aide d'une aiguille courbe montée sur un manche et percée à sa pointe, on porte une ligature sur le tiers inférieur qui renferme les artères avant d'en compléter la section ; après quoi il ne reste qu'à détruire les connexions de l'utérus en arrière. A peine s'il y a quelque écoulement de sang. Si les intestins sortaient au dehors, un aide les retiendrait d'abord, et on les réduirait après l'opération.

Dans ses traits principaux, c'est encore le procédé généralement suivi, mais la pratique plus fréquente de l'opération a mis en lumière des difficultés et des dangers auxquels on a cherché à parer par certaines manœuvres.

Dans quelques circonstances, l'étroitesse de la partie inférieure du conduit vaginal et surtout de la vulve constitue un obstacle sérieux à l'abaissement de l'utérus ; quelques chirurgiens ont proposé et pratiqué îa section préalable du périnée. C'est une ressource dans les cas difficiles.

La possibilité d'abaisser l'utérus est une condition presque indispensable, non seulement au point de vue opératoire, mais aussi et surtout parce que la fixité de l'organe indique l'existence d'adhérences, qui tiennent presque toujours à l'exteu/Bion du cancer aux parties voisines, et cette extension est, comine nous le verrons, une contre-indication formelle à la pratique de l'opération. L'abaissement de la matrice est effectué £^u moyen de pinces de Museux saisissant le col; telle est en général la pratique française ; un bon nombre de chirurgiens étrangers pré-

fèrent se servir d'un fil passé à travers le col. Dans certains cas, où le col est en grande partie détruit, on peut avoir recours à des pinces divergentes introduites dans l'utérus lui-même.

L'utérus abaissé de manière à se présenter à la vulve, on fait circuliiirement une incision allant jusqu'au tissu même du col. Cette incision doit être faite à un centimètre et demi environ audessous, de l'insertion vaginale, précaution indispensable, car, en la faisant plus haut, on risquerait d'intéresser l'urèlhre et même la vessie, accident arrivé plusieurs fois, même entre les mains de nos plus habiles chirurgiens, mais qui, dans plusieurs cas, n'a pas empêché la guérison de la malade. L'incision faite, on décolle prudemment avec les doigts, ou, s'ily a un peu de résistance, avec une spatule mousse, le tissu cellulaire qui sépare l'utérus de la vessie et des uretères, et l'on arrive ainsi au fond du culde-sac péritonéal antérieur.

On saisit le péritoine avec une pince, on y pratique une petite ouveiture avec les ciseaux courbes, ouverture qu'on agrandit par déchirure, avec les doigts.

Cela fait, on répète, en arrière, ce qu'on a fait en avant; on décolle avec précaution le rectum d'avec la face postérieure de l'utérus, et il est prudent, pendant ce temps de l'opération, d'introduire dans le rectum l'index de la main gauche. Le danger de perforer le rectum est réel, celui de se souiller le doigt des principes septiques que renferme la plaie et d'intoxiquer ensuite la malade n'est que chimérique. D'ailleurs, il est toujours loisible à un opérateur, au cours d'une opération, de se laver les mains dans un liquide antiseptique.

Jusque-là, les difficultés opératoires, saufles cas exceptionnels, ne sont pas très grandes, mais elles commencent lorsqu'il s'agit de faire la section et d'assurer l'hémostase des ligaments larges. Les rapports de l'artère utérine ont été bien étudiés par Doche et Ricard; les vaisseaux se rencontrent surtout dans le tiers inférieur du ligament large. Récamier sectionnait les deux tiers supérieurs de ces ligaments, mais il plaçait ses ligatures avant de couper le tiers inférieur. Le procédé suivi par les chirurgiens étrangers et, jusque dans ces derniers temps, par les chirurgiens français, consistait à faire d'abord la ligature des ligaments larges, puis à les sectionner. Malheureusement, quelles que fussent les précautions prises, bien qu'on substituât les ligatures en chaîne, c'est-à-dire reliées les unes aux autres aux ligatures simples, il n'était que trop fréquent de voir ces ligatures glisser sur le moignon des ligaments et des hémorrhagies amener la mort des malades, moins peut-être par leur abondance que par les acci-

dents septiques que déterminait la présence de caillots agissant comme corps étrangers putréfiables. De plus, pour faire cette ligature avec quelque facilité, il faut faire basculer le fond de l'utérus soit en avant, soit en arrière, l'attirer à la vulve. Cette ma-nœuvre, souvent facile, est parfois fort difficile, sinon même injpossible, et quelques chirurgiens ont été obligés de pratiquer in situ la ligature et la section de ces ligaments.

Un second procédé que la chirurgie française a le droit de revendiquer, parce qu'il lui appartient exclusivement, a permis de rendre plus facile et plus sûr ce second temps de l'opération. Il consiste à supprimer toute ligature, à placer à la base des ligaments larges, à une petite dislance de l'utérus, des pinces à forcipressure qui s'opposent à toute hémorrhagie et à sectionner les ligaments au ras de l'utérus qu'on enlève. Richelot a imaginé pour ce temps de l'opération des pinces spéciales; on pourrait se servir des pinces hémostatiques ordinaires. Ces pinces peuvent être enlevées au bout de vingt-quatre heures; trente-six heures de séjour sont préférables au point de vue de la sécurité. Sans doute le séjour à demeure de ces pinces empêche de suturer le vagin et de rechercher la réunion primitive de la plaie, dernier temps de l'opération dont je parlerai tout à l'heure-; mais ce petit inconvénient est compensé par de tels avantages qu'on peut dire que l'application de la forcipressure à ce temps de l'hystérectomie a été un grand progrès, il facilite beaucoup l'opération et en assure davantage le succès.

L'utérus enlevé, il semble que, par la large ouverture faite au plancher du bassin, on devrait voir toujours les intestins se présenter dans le vagin. Cependant il n'en est rien dans la grande majorité des cas; l'intestin n'arrive pas au contact de l'air extérieur et cette circonstance contribue à expliquer le fait que la mortalité est moins grande après l'hyslérectomie vaginale qu'après l'hystérectomie abdominale. Il était naturel toutefois qu'on cherchât à boucher le large orifice consécutif à l'ablation de Fulérus, et les premiers opérateurs ont terminé l'opération par la suture vaginale. Cette suture peut être plus nuisible qu'utile si elle n'est pas faite en usant de certaines précautions. En effet, si on se borne à la suture vaginale, on laisse au delà de cette suture et du côté de l'abdomen une plaie péritonéale béante, et le suintement séro-sangin qui peut se faire dans le tissu cellulaire sous-péritonéal se trouve forcément porté dans la cavité péritonéale. Si donc, on se décide à faire la suture, il faut s'efforcer d'y comprendre les bords de la plaie du péritoine. Avec le procédé de la forcipressure, la suture complète est impossible et

Ton peut se borner à un ou deux points do suture sur la partie moyenne de l'incision ; on peut même ne faire aucune suture et le bas-fond de la vessie vient contribuer par sa réplélion à diminuer beaucoup les dimensions de l'ouverture.

Le pansement est assez simple. 11 est prudent de placer dans la plaie un ou deux drains, pour permettre aux liquides de se porter vers le vagin; si on emploie la forcipressure, les drains deviennent inutiles, la sérosité s'écoulant le long des pinces. Aujourd'hui que l'iodoforme est regardé comme une indispensable panacée, tous les chirurgiens ont recours à cet agent dont ils saupoudrent les tampons vaginaux; ou peut se borner à de simples tampons de ouate, pourvu qu'on se soit mis à l'abri des contaminations possibles par le lavage préalable de la ouate dans un liquide destructeur des germes de la contagion.

Appréciation. — Quoiqu'elle soit largement, trop largement même entrée dans la pratique, l'hystérectoniie vaginale totale est une opération qui n'est pas encore définitivement jugée. Pour en apprécier la valeur, il nous faut examiner deux questions principales. Quelle est la mortalité amenée directement par l'opération elle-même, c'est-à-dire la mortalité opératoire? Telle est le première. Quelles sont, après l'hystérectomie, la fréquence et la rapidité des récidives? Telle est la seconde. Nous aurons ensuite à en apprécier une troisième : faut-il, dans les cas où le cancer est encore limité au col, pratiquer l'hystérectomie totale ou seulement l'hystérectomie partielle, c'est-à-dire l'ablation du col?

Ces questions ne peuvent se juger qu'avec les stalistiques ; quelques-unes sont constituées par le rapprochement d'observations publiées isolément dans divers recueils, quelques autres, statistiques dites intégrales, résument la pratique personnelle de quelques chirurgiens. C'est de la réunion de ces deux espèces de statistiques qu'on a le plus souvent constitué les bases de l'appréciation. Or, les premières sont essentiellement partiales eu faveur de l'opération; et les autres sont très souvent combinées de manière à atténuer les résultats fâcheux ou nuls d'une opération dont l'auteur de la statisique cherche à démontrer la valeur thérapeutique. Je ne parle pas de certaines statistiques dont j'ai le droit légitime de me défier. Je me borne à donner un exemple des deux causes d'erreur pour l'une et l'autre variété de statistiques.

Barraud, dans une thèse remarquable, donne les résultats des hystérectomies totales faites par les chirurgiens français. Elle

comprend 195 opérations avec 56 morts ou 28.7 p. 100 de mortalité. Or, je ne vois pas y figurer une opération faite par moi, dans la pratique civile, et suivie de mort. Cela n'a rien que de très naturel puisque je n'ai pas publié l'observation. Je ne l'ai pas publiée par cette simple raison, qu'elle n'avait rien de particulier, la mort n'étant que trop fréquente. En eût-il été autrement si le malade avait guéri? Peut-être bien, homo sum, et on publie plus facilement ses succès que ses revers. Combien y a-t-il ainsi de cas mortels non publiés? J'ai voulu consulter les registres de l'hôpital Necker pour voir quels y avaient été les résultats des hystérectomies faites par quelques collègues. 11 y en eut 5, toutes suivies de mort, et je ne crois pas qu'aucune des observations ait été publiée. Voici donc, de ce seul fait, une mortalité qui, de 28 p. 100, monte à 30 p. 100.

Citons un autre exemple, cette fois, de l'interprétation trop indulgente d'une statistique. Martin, après avoir donné les résultats exacts de 94 opérations faites de 1880 à 1887, conclut ainsi de ses chiffres : « Ce qui donne pour l'hystérectomie chez les cancéreuses un chiffre de 70 p. 100 de guérison. 2> Or voici la statistique que donne Martin. Sur 28 malades il ne put enlever tout le cancer, ce qui donne déjà 30 p. 100 d'insuccès; mais, dans son résumé, Martin laisse ces cas de côté; il se borne à examiner les résultats obtenus sur 66 malades chez lesquelles le mal a été enlevé en totalité. 11 malades succombent à l'opération, il n'en lient pas compte. Sur les 55 restantes, il en élimine encore 11 de ses calculs parce que l'opération est encore trop récente pour qu'il puisse y avoir récidive. Les 94 cas se réduisent dès lors à 44 et, comme sur ces 44 il en est 31 dans lesquels il n'y a pas encore de récidive, Martin écrit sérieusement : « Ce qui donne pour l'hystérectomie chez les cancéreuses un chiffre de 70 p. lOO de guérison. » C'est un peu se moquer de la logique. En définitive, sur 94 opérées, 11 sont mortes de l'opération, !28 n'ont pu être débarrassées de leur mal, l'opération ayant été incomplète, ce qui donne 39 insuccès complets ou 41 p. 100. De plus, 13 étaient à l'état de récidive, ce qui porte à 52 le chiffre des insuccès sur 94 malades. La proportion des insuccès était donc en réalité, et au minimum, au moment de la publication de la statistique, de 55 p. 100, et c'est cette situation que Martin transforme en 70 p. 100 de succès.

Les statistiques publiées sont assez nombreuses et donnent des résultats très différents ; cela se conçoit, puisque la plupart ne portent que sur des chiffres restreints, se ressentant forcement de l'influence des séries heureuses ou malheureuses, lin relevé de

4,605 opérations, réunion de statistiques diverses publiées à l'étranger, donne 358 morts ou 1G.4 p. 100 de mortalité.

Berns, dans le Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, réunit les statistiques intégrales de Olhausen, Fritz, Martin, Czerny, Léopold, Klotz, Staude, llahn qui comprennent un chiffre de 223 opérations avec 3i morts, ce qui donne seulement une mortalité de 15 p. 100. La mortalité la plus élevée est celle de Olhausen (31 p. 100 pour sa première série de 22 opérations), et celle de Martin (24 p. 100); Klotz sur 17 cas et Staude sur 14 n'ont pas eu de mort.

Barraud donne, pour les statistiques intég-rales de Péan,Bouilly Richelot, Terrier, les chiffres de 112 opérations avec 27 morts ou 24.7 p. lUOde mortalité. La mortalité la moins élevée est celle de Péan (18.4 p. 100); la plus élevée, celle de Richelot (37.5 p. 100). Nous avons dit plus haut que la statistique complète de Barraud, résumant la pratique française, donnait 28.7 ou en chiffres ronds 29 p. 100 de mortalité.

Si donc nous établissons comme base d'appréciation le chiffre de 25 p. 100 comme celui de la mortalité opératoire de l'hystérectomie vaginale, on ne peut nous accuser d'assombrir le tableau, puisque le chiffre pour la cliirurgie française est de 29 p. 100, et que ce chiffre s'élèverait probablement bien plus encore, si l'on pouvait connaître tous les cas non publiés dans lesquels la mort a suivi l'opération.

Quoi qu'il en soit, même en acceptant comme réelle cette mortalité du quart des opérées, elle ne répond qu'à la mortalité opératoire. Or, comme l'opération est pratiquée le plus souvent pour des cancers de l'utérus, il nous faut examiner quelle est la fréquence et la rapidité des récidives. 11 est évident que ce ne serait pas un progrès que de précipiter par une opération la mort d'un quart des malades, si les trois quarts survivants devaient ultérieurement mourir aussi sûrement et aussi rapidement que si l'opération, qui avait mis leur vie en si grand danger, n'avait pas été pratiquée.

Sur ce point, les documents sont peu nombreux, car l'on sait combien il est difficile de pouvoir obtenir à une ou deux années d'intervalle les renseignements précis sur les opérés.

Barraud nous donne à ce point de vue les résultats de la pratique de quatre chirurgiens allemands. Ils se résument dans le tableau suivant dont la première colonne donne les chiffres des opérées guéries de l'opération, et suivies au point de vue de la récidive.

806 OPÉR\TIO]SS SPÉCLALES.