VIVANT ENCORE APRÈS

rii • , • Opérées -

^ giicries "^ ^

1 an 2 ans 3 ans 4 ans

Léopold 38 Iti — 5 — 2 — 0 —

Schrœder 62 20— 7—4—0 —

Fritsch 53 17— 7 — 2 — 0 —

A.Martin 55 ;^5 — 25 — 20 — 5 —

'm Is"- "ÎF— 28 — T"-

Mortes 120 — 164 — 180 — 203 —

Si nous ramenons ce chiffre de 208 survivantes aux 75 p. 100 des survivantes à l'opération, nous voyons que, de ces 75 survivantes, 43 sont mortes dans la première année ; qu'à la fin de la seconde année il en est mort 59, à la fin de la troisième 64, et qu'à la fin de la quatrième année il n'en reste plus que 2. De telle sorte que, sur 100 opérées, 25 étant mortes de l'opération, on compte 68 mortes après un an, 84 après deux ans, 89 après trois ans et 98 sur 100 après quatre ans.

Hofmeier a fait un relevé de 40 hystérectomies totales. 11 y eut 10 morts opératoires soit 25 p. 100. Une malade ayant été perdue de vue trop tôt, il en reste 29 sur lesquelles Hofmeier étudie la survie. Après un an il en reste 14, les 15 autres ayant succombé à la récidive ; après un an et demi il n'en reste que 8 ; après deux ans, il n'en reste plus que 7.

Ce n'est pas être trop exigeant que de se contenter d'une absence de récidive pendant deux ans, pour une femme qui, par une opération, a été exposée au péril d'une mortalité de 25 p. 100, et de ne considérer comme échec que les récidives survenues avant l'expiration de la deuxième année. Or, avec le chiffre moyen de 25 p. 100 de mortalité opératoire, nous aurions, avec la statistique de Léopold, Schrœder, Fritsch et Martin, à la fin de la seconde année, 83 p. 100 d'insuccès et les succès, relatifs, ne seraient que de 17 p. 100. D'après le relevé de Hofmeier, à la fin de la seconde année, la mortalité serait de 84 p. 100 et les succès, toujours relatifs, de 16 p. 100. Et si nous nous bornions aux chiffres de Léopold, Schrœder, Fritsch qui, sur 182 opérées, dont 23 sont mortes de l'opération, ne comptaient plus, après deux ans, que 19 survivantes, le chiifre des insuccès serait de 89 p. 100, celui des succès de 11p. 100, succès toujours relatifs, puisque après la troisième année toutes étaient mortes.

16 ou 17 p. 100 de succès, voilà quel est, même peut-être atténuée, la triste réalité des choses. Nous sommes loin des

70 p. 100 de succès que Martin déduit de ses calculs quelque peu fantaisistes.

Ce n'est pas tout encore : si nous voulons juger froidement de la valeur de l'opération, non au point de vue de l'opérateur, mais au point de vue du service l'endu, au prix des plus graves périls, à des malades atteintes de cancer de l'utérus, nous avons à nous demander quel eût été le sort de ces malades si elles n'avaient pas subi riiyslérectomic.

Sur 100 d'entre elles, 25 au moins eussent échappé à la mort immédiate, qui paraît être le résultat moyen de l'opération, et elles auraient vécu quelque temps encore, assez longtemps peut-être, car Thystérectomie ne doit être pratiquée, et n'est généralement pratiquée que pour des cancers encore limités à l'utérus lui-même. On nous dit : L'opération a donné à la moitié des malades qui ne sont pas mortes de l'opération une survie d'un an. Est-ce vraiment une année de vie que celte année passée à mourir lentement d'un cancer utérin récidivé après une opération grave, après les terribles angoisses et les fausses espérances que l'opération a données?

Sans doute, les malades auraient toutes succombé à leur mal, mais qui peut affirmer que la mort fût survenue plus vite pour la grande majorité de ces malades? Qui peut même affirmer que la marche du mal n'a pas été hâtée par l'opération? Nous voyons les cancéreuses vivre encore deux ou trois années avecleur mal. Sur les 242 opérées de Léopold, Schrœder Friiscli et Martin, sur les 208 malades guéries de l'opération il en reste 5 qui ont survécu quatre ans et 2 qui paraissent destinées à vivre sans récidive. Qui oserait affirmer que, parmi ces cas, il n'y a pas eu place pour quelques erreurs de diagnostic?

La froide réalité est donc toute différente de l'enthousiasme que montrent la plupart des chirurgiens pour cette opération redevenuft nouvelle; mais telle qu'elle est, elle doit attirer toute notre attention, et je ne serai pas en contradiction avec ce que je viens d'exposer en disant qu'elle doit être pratiquée dans certaines conditions que j'examinerai tout à l'heure.

Nous avons encore une autre question à examiner. Faut-il lorsque le cancer est encore limité au col et que l'amputation du col peut enlever les parties malades faire cette opération ou préférer l'hystérectomie totale? Dans un rapport que je fis à l'Académie en 1887, je me prononçai pour l'opération radicale; instruit par une étude plus complète de la question, je me prononce aujourd'hui pour l'hystérectomie partielle. La mortalité opératoire de l'amputation partielle est beaucoup moins élevée

que celle de l'hystérectomie totale. Sur 136 amputations sousvaginales du col relevées par Paulickà la clinique gynécologique de Vienne, il y eut 10 décès, soit une mortalité de 7 p. 100. Sur 105 opérées de la clinique de Schrœder, il n'y eut, d'après Hofmeier, que 13 morts ou 12.3 p. 100 de mortalité; sur ces 105 opérations, il y en eut 71 sus-vaginales. Reamy, sur 57 amputations sus-vaginales rapportées à la Société américaine de gynécologie, ne compte que 2 morts; Verneuil, sur 22 amputations sous-vaginales, n'eut qu'une morte; Polaillon n'en eut aucune sur 20 cas; Marchand n'en eut qu'une sur 12 cas; je n'en compte aucune sur 14 opérations. Pour bien juger la question, il faudrait faire la distinction entre les hystérectomies sous et susvaginales, les secondes étant certainement plus meurtrières. Mais, d'après les faits publiés et rassemblés par Ëarraud, on peut évaluer la mortalité opératoire à un maximum de 10 p. 100. Donc, au point de vue de la mortalité, l'hystérectomie partielle ne saurait être comparée à l'hystérectomie totale; cela, je crois, ne saurait faire doute pour personne. Reste la question des récidives.

Hofmeier, sur 95 malades guéries de l'amputation du col pour cancer, a recherché la date et la fréquence des récidives. 7 malades n'ont pas été suivies avec assez de précision pour qu'on puisse les faire entrer en ligne de compte ; il en reste donc 88. Sur ces 88 malades, 43 ont vu la récidive survenir dès la première année, ce qui- donne 4-8 p. 100 d'insuccès. Sur les 45 malades restantes, 3 ont une récidive dans la seconde année; 3 pendant la troisième, 4 pendant la quatrième. L'absence de récidive a été observée après deux ans sur 9 opérées; après trois ans sur 10; après quatre ans sur 9; après cinq ans sur 4; après six ans sur 2 et après sept ans sur une. Si nous appliquons ici le même calcul qu'à l'hystérectomie totale, nous avons sur 105 opérées 10 décès opératoires, 43 récidives la première année, et 3 dans la seconde, ce qui nous donne un total de 56 insuccès sur 105 cas, ou 53 p. 100. La proportion des succès serait donc de 4-7 p. 100, que nous pouvons opposer aux 16 ou 17 p. 100 de succès après l'hystérectomie totale.

11 serait certainement fort paradoxal de soutenir que l'amputation partielle d'un organe affecté de cancer limité met plus à l'abri de la récidive que l'amputation totale de cet organe. Mais ce qu'on peut dire, c'est que l'amputation partielle paraît suffire dans bon nombre de cas pour donner une guérison d'une assezlongue durée. Il ne faut donc pas, dans les cas oîi le cancer est limité au col, faire l'hystérectomie totale, parce que la mortalité

opératoire est considérable après l'ablalion totale et qu'elle ne paraît pas donner des garanties de guérison en rapport avec l'aggravation des risques opératoires.

La mortalité après riiystéreclomie totale n'est plus ce qu'elle était au début de la pratique de l'opération. Ce n'est pas seulement parce que la technique opératoire a fait des progrès, c'est encore, c'est surtout parce qu'on écoute mieux la voix de la sagesse clinique et qu'on opère de moins en moins ces cas compliqués d'envahissement du vagin, des annexes utérines, d'enclavement de l'utérus, conditions qui aggravent les risques opératoires.

Plus j'acquiers de l'expérience, plus j'éprouve d'éloignement pour les opérations faites pour remédier aux cancers. La récidive est presque la règle, aussi ne faut-il pas que les risques opératoires soient de beaucoup supérieurs aux bénéfices passagers que peut donner le succès de Topération.

Pour que l'hystérectomie totale dans le cancer soit vraiment justifiée, il faut que l'état général soit bon et ne laisse pas supposer l'existence d'une cachexie cancéreuse; il faut que le cancer soit limité à l'utérus, que le vagin soit libre de toute extension du mal, qu'on ait lieu de croire qu'il en est de même des ligaments larges. 11 faut enfin que l'utérus soit mobile, non seulement parce que cette mobilité est la condition d'une opération exempte de difficultés exceptionnelles, mais aussi parce que cette mobilité suppose, dans l'immense majorité des cas, que le mal ne dépasse pas les limites de l'utérus. Pratiquée dans ces conditions, l'hystérectomie vaginale est une opération qui doit être approuvée ; l'avenir nous montrera avec plus de précision l'étendue des services qu'on peut en espérer ou en attendre.