Traitement palliatif. — En général il se borne à la ponc

tion plus ou moins répétée. Quand le kyste est largement développé €l la fluctuation partout sensible, on plonge le Irocartau lieu d'élection comme dans l'ascite, en choisissant toutefois, lorsqu'on le peut, le côté de l'abdomen oîi la tumeur a pris son origine. Quand i! s'agit d'un kyste multiloculaire, il faut s'assurer avec soin du lieu où la fluctuation est le plus prononcée, pour y diriger le trocart. Dans quelques cas on a ponctionné par le vagin; mais il faut pour cela que la tumeur y fasse une forte saillie et que la fluctuation n'y laisse aucun doute, et ce ne sera jamais qu'une opération très exceptionelie.

La ponction ovarique est généralement une opération fort simple et fort innocente; on a vu des femmes venir au Bureau central réclamer la ponction, lever leur robe, et s'en aller la pon&tion faite, mais il faut bien savoir que la ponction peut être suivie d'accidents les plus graves, sans que rien puisse les faire prévoir au moment de la ponction. La présence d'un liquide trop visqueux ou trop épais qui ne sort qu'avec peine, ou même ne sort pas du tout, peut rendre la ponction inutile. Dans les kystes multiloculaires, la ponction ne vide qu'une poche; on peut, sans retirer le trocart, le pousser dans une seconde poche, au travers de la paroi de celle qui a été ponctionnée la première; mais, en pareil cas il vaut mieux s'abstenir, puisque l'ovariotoraie est absolument indiquée

II. Traitement curatif. — Il n'y a que trois méthodes pour obtenir la guérison des kystes de l'ovaire : 1° en y excitant un travail d'inflammation adhésive ou substitutive, par les injections; 2° en les faisant suppurer; 3° en enlevant le kyste luimême.

Première méthode. Injections. — Boinet est le premier qui ait tenté la cure des kystes ovariques par les injections iodées, et elles sont restées longtemps adoptées. Le procédé est très simple. On fait la ponction à l'ordinaire, on évacue tout le liquide; et par la canule on injecte immédiatement de 100 à 200 grammes de teinture d'iode iodurée mélangée d'eau dans diverses proportions. L'injection laissée à demeure de cinq à dix minutes, on la retire; puis ou ôte la canule ; on applique sur la petite plaie une rondelle de diachylum, et l'on exerce une certaine striction sur le ventre à l'aide d'un bandage de corps.

Boinet faisait la ponction à la partie la plus supérieure du ventre, remplaçait la canule par une sonde de gomme élastique, à travers laquelle il poussait l'injection; prenait soin de malaxer le

kyste et de placer la malade dans des positions différentes pour que le liquide se mît en contact avec toute l'étendue des parois. D'autres laissent dans le kyste une partie ou même la totalité de l'injection; Robert en a laissé une fois 250 grammes, sans aucun accident. Cela peut servir à rassurer ceux qui ne pourraient retirer l'injection tout entière.

Deuxième méthode. Suppuration. — H y a deux procédés principaux, selon qu'on se sert du bistouri ou du trocart.

Incision. Procédé de Ledran. — Dans les kystes multiloculaires et à liquide épais, Ledran faisant à la partie la plus déclive une incision longitudinale, détruisait les cloisons intérieures, vidait le kyste, et mettait dans la plaie d'abord une mèche ou un tente, puis plus tard une canule, pour favoriser l'issue du pus et faire des injections détersives.

Ponction avec canule à demeure. — J. Douglass, en 1848, a essayé la ponction au trocart, en laissant la canule dans la plaie. Boinet substituait à la canule une sonde de gomme bouchée avec un fausset par lequel il évacuait la suppuration et pratiquait des injections une, deux ou trois fois par jour.

Troisième méthode. Ovariotomie. — L'extirpation des kystes de l'ovaire avait été regardée comme possible par Félix Plater (1680) et Schorkopf (1685) et au xviir siècle Schlenker, Wiilius, Peyer, Van Swieten, Monteggia, Delaporte, Chambon, Hunter se prononcent pour l'opération. Houstoun, en 1701, fit le premier l'ablation d'une tumeur ovarique; mais sans avoir prémédité cette opération à laquelle il fut amené après avoir mis à découvert, par une incision de la paroi abdominale, la tumeur qu'il se proposait de ponctionner. C'est également sans projet arrêté d'avance que Morand fit l'extirpation d'un kyste ponctionné, dont une partie de la paroi suivit le trocart lorsque Morand voulut le retirer. Si, en 1776, Laumonier (de Rouen) enleva un ovaire, ce fut un ovaire sain qu'il avait mis à découvert en ouvrant un phlegmon iliaque. La première opération faite scientifiquement et de propos délibéré fut pratiquée en 1808 par Mac-Dowel, chirurgien américain, qui fit ultérieurement 12 autres ovariotomies et obtint 8 guérisons. Son exemple fut suivi en 1821 par Nathan Smith (du Connecticut) ; en 1829 par David Rodgers (de New- York) ; puis par Warren (de Boston), Billinger, Atlee.

En Angleterre, Lizars fît sa première opération en 1824; il fut

suivi par Granville (1827), Handyside (1845), Philipps (18i0), Walne, Clag-, Baker-Brown, Spencer Wells, et, à partir de 1858, le mouvement imprimé par les deux derniers opérateurs s'étendit à toute l'Europe.

L'Allemagne avait cependant précédé l'Angleterre, car Clirysmar d'isny, en 18!20, avait déjà pratiqué trois ovariotomies. Il fut suivi par Bilter (183-2), Quittcnbaum (1834), Dohlhoff (1836), puis par Siebold, Shilling, Kiwisch, Martin, Langenbeck, Bardeleben.

En Russie, Krassowski (de Pétersbourg) fit sa première opération en 1862.

En France, bien que Delaporte el Chambon, en 1798, Hartmann, en 1807, Chereauen 1844 eussent conseillé l'opération, les premières opérations ne furent faites qu'en 1844 par Woyerkowsky et, en 1847, par Vaullegard et Kigaud; puis par Maisonneuve et Jobert. Nélaton ne la fît qu'en 1862, après avoir vu opérer Spencer Wells et Baker-Brown. Kœberlé suivit bientôt son exemple et l'ovariotomie s'introduisit dès lors dans la pratique chirurgicale française.

Opération. — L'étendue de l'incision varie, non pas avec le volume du kyste, mais avec sa réductibilité par la ponction. Si donc le kyste est ou parait être uniloculaire, l'incision pratiquée sur la ligne blanche ne doit monter que jusqu'à l'ombilic, sans l'atteindre. Si, au contraire, les kystes sont nombreux et qu'on ne puisse s'attendre à les évacuer tous, l'incision sera prolongée plus ou moins au-dessus de l'ombilic, sur le côté duquel passe l'incision qui le contourne; l'incision doit être faite franchement jusqu'au péritoine, qu'il importe de ménager. Il ne faut l'ouvrir qu'après avoir arrêté la petile hémorrhagie que donnent quelquefois les artérioles contenues dans la paroi abdominale. Le péritoine, ouvert avec précaution sur un point, est sectionné avec des ciseaux conduits sur l'index de la main gauche introduit dans le ventre (fig. 780).

Le kyste, alors, se présente dans l'ouverture; il faut le ponctionner et le vider de manière à empêcher qu'aucune goutte du liquide qu'il contient ne pénètre dans la cavité abdominale. On. se sert, pour la ponction, de trocarts spéciaux d'un calibre suffisant pour que le liquide puisse s'écouler facilement et rapidement, et munis d'un tube de caoutchouc servant à conduire le liquide dans un vase placé à côté du lit. De tous ces trocarts, celui auquel je donne la préférence et dont je me sers est celui de Kœberlé. Aussitôt que le trocart a pénétré, il faut faire saisir avec des pinces la paroi du kyste, sur le côté de la canule, nfiii

de l'empêcher de s'échapper, et lorsque l'évacuation du liquide a donné à la paroi une flaccidité suffisante, on attire le kyste sur la canule, on l'y retient par une ligature circulaire, et Ton s'op-

FiG. 780.

Ovariotomie. — Ponction du kyste (d'après Krassowski).

pose ainsi très efficacement à l'écoulement du liquide autour de la canule. Si le kyste est multiloculaire, sans retirer la canule, on la conduit à travers la poche déjà vidée sur la paroi du second

Trocart à ovariotomie.

kyste, on fait saillir la tige du trocart et l'on pratique une seconde ponction.

Le kyste, une fois vidé, on l'attire peu à peu au dehors, et il

ne s'agit plus que de sectionner son pédicule. iMais, les choses ne

FiG. 782.

Ovariotomie. — Extraction d'un kyste multiloculaire.

se passent pas toujours d'une façon aussi simple, on peut se trouver en présence de deux complications : les adhérences et leg

FiG. 783.

Ovariotomie. — Décliirure des adhérences molles.

hémorrhagies, qui suivent d'ordinaire la rupture des adhérences. Si, lorsque le péritoine a été ouvert, on constate des adhérences.

il faut introduire la main dans le ventre, l'appliquer à plat sur la surface du kyste et le décoller franchement de la paroi abdominale avec le iDord cubital ou radial de la main. Le plus souvent les adhérences assez molles se déchirent facilement sans même donner de sang. Si elles sont plus résistantes, on est obligé de se servir du bistouri ou des ciseaux, et l'on saisit les vaisseaux entre les mors de petites pinces qu'on laisse à demeure jusqu'à ce que l'opération soit terminée. Mais si ces adhérences existent

FiG. 78i.

Ovariotomie. — Extraction du kyste (d'après Krassowski).

entre le kyste et l'intestin, si elles sont trop étendues en surface et trop serrées pour qu'on puisse les déchirer sans un danger évident, il ne faut pas hésiter à s'arrêter et à fermer le ventre; si des hémorrhagies ont eu lieu pendant l'opération, si du liquide s'est épanché dans le ventre, il faut procéder avec beaucoup de soin à ce qu'on a appelé « la toilette du péritoine », en se servant d'épongés fines soigneusement lavées et purifiées; mais il faut s'efforcer d'opérer de façon que cette toilette ne soit pas nécessaire.

Le kyste tiré au dehors, il faut le détacher et s'opposera toute

hémorrhagie du côté du pédicule. Ici, deux procédés sont en présence : la plupart des chirurgiens, à l'imitalion de Spencer Wells et de IJaker-Brown, maintiennent le pédicule à Fextérieur, au moyen de clamps; d'autres, à l'exemple de Krassowski (de Saint- Pétersbourg), laissent le pédicule dans le ventre et ferment hermétiquement l'abdomen.

FiG. 785.

Clamp de Spencer Wells.

L'usage du clamp a longtemps prévalu, car il semblait présenter plus de sécurité contre le danger des hémorrhagies. Le clamp de Spencer Wells se compose de deux tiges articulées et réunies à l'une de leurs extrémités, l'autre se termine par des branches solides permettant d'exercer sur elles une forte pression, pou-

FiG. 786.

Clamp de Spencer Wells modifié.

vaut être séparées et enlevées lorsque le clamp est en place. Le clamp a subi d'assez nombreuses modifications ; on peut même lui substituer, comme le fait Kœberlé, un double fil de fer recuit qu'on serre avec un serre-nœud, ou une forte ligature en fil de chanvre.

Le clamp de Cintrât, basé sur le principe de l'écraseur linéaire et permettant d'entourer le pédicule d'une anse de fil de fer qu'on serre jusqu'au moment où le fil commencerait à diviser le pédi-

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9® édit. II. — 46

cule, est un de ceux qui me paraissent le mieux remplir le but. Quel que soit l'instrument dont on se sert, le clampest maintenu à l'extérieur, en traversant le pédicule à ce niveau, avec une ou deux grosses aiguilles en forme de broche, qui doivent déborder suffisamment l'ouverture pour prendre leur point d'appui sur la peau de l'abdomen.

Si le pédicule ne devait pas être maintenu à l'extérieur, on le saisissait entre les mors du clamp-caulère de Baker-Brown, on séparait le kyste avec un cautère rougi, promené au niveau du

FiG. 787.

Ovariotomie. — Suture abdominale. - - Pédicule serré avec l'anse iviétallique et retenu par deux aiguilles sous lesquelles on a engagé des bouts de. sonde.

clamp ; puis, comme le fait Krassowski, on le saisissait entre les mors d'une pince spéciale ne le comprimant que sur quelques points, et l'on cautérisait avec un cautère en bec d'oiseau^les vaisseaux donnant encore un peu de sang.

Aujourd'hui la réduction du pédicule est la méthode généralement suivie. On passe au travers du pédicule, qu'on amincit le plus possible en l'étalant, un certain nombre de ligatures de soie phéniquée qu'on serre fortement ; on coupe l'excédent du pédicule à une petite distance des fils, mais assez loin, pour qu'ils ne glissent pas ; on touche la tranche du pédicule avec la solution

phéniquée pour prévoir la putréfaction de la partie placée au delà des ligatures et Ton abandonne le pédicule dans le ventre. Il ne reste plus qu'à fermer l'abdomen. On fait deux rangées de sutures, l'une profonde, allant jusqu'à la face externe du péritoine, en menant l'aiguille de manière à ce qu'elle ne traverse pas la séreuse; l'autre superficielle ne portant que sur la peau.

Appréciation. — L'ovariotomie est aujourd'hui le seul traitement régulier des kystes de l'ovaire. La ponction n'est qu'un traitement palliatif. Ces ponctions doivent être renouvelées de plus en plus fréquemment et il est rare que l'une d'elles ne détermine pas des accidents le plus souvent mortels. Ainsi, Krassowski, dans 43 cas de kystes de l'ovaire traités dans l'espace de cinq années par les ponctions, a eu comme résultat final : 1 guérison complète, 1 douteuse, 7 cas avec récidive, mais dont l'issue définitive est inconnue et 34 cas de mort.

Cependant je suis loin de repousser absolument la ponction, je professe même que, dans les cas où l'on ne peut se prononcer sur le point de savoir si le kyste est mono ou multi-loculaire, il faut faire la ponction. En effet, si le kyste est mono-loculaire, si surtout c'est un kyste parovarique, la guérison peut être obtenue après une seule ponction, et j'ai obtenu ainsi une guérison qui a été durable dans un cas oîi, en 1864, je me proposais, si le kyste avait été multi-loculaire, de faire l'ovariotomie. Mais si, par l'examen, par le palper, par la percussion, on constate que le kyste est multi-loculaire, la ponction ne doit pas être faite et l'ovariotomie doit être pratiquée d'emblée. De même, si le kyste, quoique monoloculaire, renferme un liquide visqueux, filant, gélatiniforme, sanguinolent, l'ovariotomie est formellement indiquée.

Il est des cas où, après avoir ouvert le ventre, il est prudent de s'arrêter sans vouloir quand même poursuivre l'extraction du kyste. La gravité de l'opération est en rapport, toutes choses égales d'ailleurs, avec l'étendue et la fermeté des adhérences. Si le kyste est adhérent de toutes parts, ou a de nombreuses anses intestinales, il faut ou refermer le ventre, ou, suivant les cas, ouvrir le kyste, le vider, suturer ses parois aux lèvres de la plaie afin que sa cavité communique librement avec l'extérieur et le laisser suppurer. On a pu de cette façon obtenir des guérisons inespérées.

Quels sont les résultats de l'ovariotomie? Ils sont assez exactement donnés par le rapprochement des statistiques suivantes, qui toutes sont intégrales et résument la pratique de chirurgiens ayant pratiqué de nombreuses ovariolomies.

Opérées

Clay (1844-1850) 33

Baker Brown 138

Atlee (1844-1878) 387

G. Thomas (1863-1881).. 203

Dunlap (1843-1882) 169

Kimball 267

Spencer Wells(1858-188U) lUOO

Keith (1862-1882) 381

Péan (1881) 3U6

Kœberlé (1878) 306

Krassowski (1862-1883).. 128

Schrœder (1877-1882)... 300

Netzel (1869-1884) 200

Lawson Tait 405

Olshausen (1876-1885)... 293

Total 4766

Gruéries

Mortes

Mortalité p. 100

La moyenne de la mortalité après l'ovariotomie pourrait donc être établie à 20 p. 100 environ. Mais il faut noter que quelquesunes de ces opérations^ un certain nombre même, sont antérieures à 1872 et que la mortalité a dû diminuer et a diminué depuis la vulgarisation de l'antisepsie. Il est difficile, cependant, de l'abaisser comme moyenne au-dessous de 15 à 16 p. 100, bien qu'on puisse citer les statistiques de Keith (10 p. 100), Olshausen (9 p. 100) et les 100 opérations de Spencer Wells, de 1878 à 1880 (11 p. 100). Celle de Lawson Tait serait seulement de 8 p. 100.

Quelle a été l'influence de la méthode antiseptique sur les résultats de la mortalité après l'ovariotomie ? il est quelques rares fanatiques pour lesquels l'ovariotomie faite suivant les règles de l'antisepsie rigoureuse ne serait jamais suivie de mort, ou du moins la mort n'arriverait que par suite de l'inobservance de quelque règle du rituel. Ce n'est pas pour ceux-là que j'écris; mais beaucoup de jeunes chirurgiens s'imaginent que l'ovariotomie, comme beaucoup d'autres opérations de chirurgie abdominale, n'est devenue possible que grâce à l'antisepsie. C'est là une profonde erreur. Spencer Wells avait pratiqué 600 ovariotomies de 1858 à 1874, Clay 283 avant 1871, ce qui prouve que l'ovariotomie était largement entrée dans la pratique avant la promulgation du dogme antiseptique. Spencer Wells lui-même, dont les résultats ont été en s'améliorant, n'attribue pas cette amélioration à la pratique de l'antisepsie. Il faut remarquer qu'à cette même époque on abandonnait le clamp pour le traitement inlra-péri-

tonéal du pédicule. Et puis, il faut bien le dire, au fur et à mesure qu'on acquérait plus d'expérience, on hésitait moins à laisser inachevées et même à ne pas faire des ablations totales que l'ouverture du ventre faisait reconnaître comme impraticables ou trop dangereuses. Tout cela ne pouvait que contribuer à faire diminuer la mortalité. Mais la cause principale, c'est qu'on avait lini par reconnaître comme vrai ce que je proclamais depuis 1865, que l'infection purulente, la septicémie, est contagieuse et qu'on prenait dès lors des précautions contre la contaminalion par le chirurgien, ses instruments, ses aides, ses éponges.

J'ai raconté .comment, en 1863 et 1864-, toutes les opérations faites par les chirurgiens des hôpitaux de Paris dans la petite maison louée à cet effet à Meudon par l'administration des hôpitaux avaient été suivies de mort, et comment une seule, faite par Boinet, avait réussi. C'est que nos collègues apportaient avec eux de l'hôpital d'où ils sortaient, et dont sortaient aussi les éponges et les objets de pansement, les germes contages de l'infection; tandis que Boinet, étranger aux hôpitaux, ne se servant ni d'instruments, ni d'épongés, ni de pansements contaminés, n'apportait pas avec lui l'infection purulente hospitalière.

L'ovariolomie est une des plus belles conquêtes de la chirurgie moderne. Elle expose, il est vrai, à de sérieuses chances de mort opératoire; mais, une fois la guérison obtenue, elle est presque toujours définitive, et par conséquent les risques opératoires sont largement dépassés par le bénélice que peut donner l'opération.

Castration chez la femme. Opération de Battey^

Laumonnier (de Rouen), en 1776,]extirpaun ovaire flottant dans un abcès de la fosse iliaque. Polt, en 1 777, enleva sur une femme de 23 ans deux tumeurs inguinales douloureuses ; elles contenaient les ovaires. Kœberlé, en 1869, dans une opération d'hystéroraphie pour une rétroversion utérine, enleva l'ovaire gauche. Ces opérations faites accidentellement ne doivent être citées que pour mémoire.

Hégar, le 27 juillet 1872, pour guérir une névralgie ovarienne chez une morphinomane, fit le premier l'extirpation des deux ovaires dans un but déterminé; malheureusement pour lui, la malade étant morte, Hegar, comme cela n'est que trop fréquent en pareil cas, ne publia pasTobservation qu'il ne fit connaître qu'en 1876. Battey, de Rome (Géorgie), le 17 août 1872, ayant affaire à une malade atteinte d'aménorrhée et de névralgie de l'ovaire, lui fit

la double castration par la voie abdominale. La malade guérit. Battey publia son observation et, en 1(S76, il publiait 9 autres cas de cette opération nouvelle qu'il appela normal ovariotomy. En janvier 1876 Trenholme pour amener la ménapause prématurée dans un cas de corps fibreux fit la même opération, qu'Hégar répéta la même année deux fois pour le même motif. Depuis cette époque, l'opération est entrée largement dans la pratique et nous verrons qu'on en a effroyablement abusé. Avant d'indiquer les cas dans lesquels la castration bilatérale ou unilatérale a été appliquée, nous allons décrire l'opération elle-même.

Castration par la voie vaginale. — L'opération est d'une assez grande difficulté puisqu'il faut opérer au fond du vagin. On atteint difficilement les ovaires et lorsqu'on les atteint il est encore fort peu aisé de lier leurs pédicules. Toutes ces raisons ont fait abandonner l'opération par la voie vaginale, et je crois inutile de la décrire.

Castration par la voie abdominale. — L'incision est faite soit sur la ligne blanche, soit dans la région inguinale. Cette dernière incision a surtout été employée quand il ne s'agissait que de l'extirpation d'un seul ovaire ; mais, outre que l'opération dans la plupart des cas oîi elle est appliquée a pour but d'enlever les deux ovaires et comporte par conséquent une incision médiane pouvant permettre d'agir sur les deux côtés successivement, même lorsqu'il s'agit d'une ovariectomie unilatérale, on se trouve mieux d'agir sur la ligne blanche. En effet, on est plus exposé aux hémorrhagies quand on agit au milieu des muscles et l'on ne peut facilement agrandir l'incision, ce qui est parfois nécessaire au cours de l'opération. C'est donc à l'incision sur la ligne blanche qu'on s'accorde à donner la préférence.

Les conditions opératoires ne sont plus les mêmes que dans l'ovariotomie. La paroi abdominale n'est plus distendue et amincie par le développement exagéré de la tumeur ovarique; la couche graisseuse sous-cutanée est parfois assez épaisse et les muscles droits au lieu d'être fort écartés l'un de l'autre sont parfois au contact. L'espace qui sépare l'ombilic du pubis resté normal est, par conséquent, beaucoup plus court et la paroi est plus vasculaire au niveau de la ligne blanche.

L'incision commence à 2 ou 3 centimètres au-dessus du pubis. Elle doit être faite avec précaution et, de peur de blesser la vessie, il est indispensable de pratiquer préalablement le cathétérisme. L'étendue de l'incision est variable; Battey a pu se contenter

d'une longueur de G centimètres; la longueur ordinaire est de 8à 9 centimètres, 1 1 à 12 sont souvent nécessaires. Du reste, si on se trouve gêné par une incision trop courte, on l'agrandit avec des ciseaux, en prenant les plus grandes précautions pour ne pas blesser l'intestin.

Il ne faut pas oublier que, dans cette opération, bien plus que dans l'ovariotomie, l'intestin a de la tendance à se présenter à la plaie et à faire saillie au dehors.

Une fois le péritoine incisé, on introduit une éponge ou une compresse mouillée pour éloigner l'intestin et on suture provisoirement, sur chaque lèvre de la plaie, le péritoine à la peau. On peut cependant s'abstenir de cette manœuvre, conseillée par Ilésrar dans le but d'éviter la dissociation et le froissement des parties constituantes de la paroi abdominale. Cela fait, on introduit deux doigts dans le ventre, la face dorsale du côté de l'intestin, on suit la paroi abdominale jusqu'à l'utérus, puis la face postérieure de cet organe qu'on cherche à attirer en avant et l'on se porte alors sur les parties latérales à la recherche de l'ovaire. Cet organe est parfois très difficile à saisir et plus difficile encore à attirer dans la plaie. Il adhère au ligament large, à la trompe, à la partie latérale de l'utérus, même parfois à l'intestin et à l'épiploon, et il peut être masqué par des exsudats plastiques organisés. Si les adhérences sont faibles, peu étendues, peu résistantes, on peut essayer de les détruire avec les doigts; mais s'il en est autrement, il faut n'agir qu'en s'aidant de la vue, agrandir l'ouverture, et l'on a même quelquefois sectionné en travers une partie du muscle grand droit. Si les adhérences sont épaisses, on les coupe entre deux ligatures; si la trompe adhère à l'ovaire on l'enlève avec cet organe en liant son pédicule.

Les difficultés sont plus grandes encore dans les cas de castration pour tibroines, car l'on est fort gêné parle volume m.ême de la tumeur, derrière laquelle est caché l'ovaire souvent refoulé en arrière et en bas. L'orsque l'ovaire a été isolé, on applique des ligatures, en nombre variable suivant le volume du pédicule, et on le coupe en laissant un moignon suffisant pour qu'on n'ait pas à craindre de voir ces ligatures glissser et se détacher.

Outre la péritonjte qui peut être la suite de toutes les opérations de cette nature, on a surtout à redouter l'hémorrhagie. Hunter, dans un cas semblable, rouvrit le ventre pour aller à la recherche du vaisseau, mais il perdit sa malade. On ne saurait encourager cette conduite. Il est si difficile dans ces circonstances

su OPÉRATIONS SPÉCIALES.

de pouvoir plonger le regard dans les parties profondes du bassin qu'on est à peu près certain de ne pas réussir, et la réouverture du ventre dans ces conditions expose terriblement à la péritonite, La plupart des opérateurs conseillent Tabslention. Des métrorrhagies ont été quelquefois observées dans les premiers jours; enfin les brides, les adhérences entre le pédicule, l'épiploon, l'intestin ont parfois aussi déterminé une occlusion intestinale.

Appréciation. — Nous avons maintenant à rechercher quelle est la valeur thérapeutique de la castration et par conséquent quelles sont les affections pour lesquelles on peut être autorisé à la pratiquer. Voyons tout d'abord quels dangers de mort elle fait courir aux malades. Olshausen nous a donné les principales statistiques. Hégar dans sa dernière édition de 1881 dit avoir fait 50 opérations et avoir perdu 7 malades, c'est une mortalité de 14 p. 100. Il cite 76 autres opérations faites par d'autres opérateurs avec 17 morts ou 22.4 p. 100 de mortalité. Au total 126 opérations et 24 morts. Mathew-Mann, pour 162 opérations, trouve 26 morts = 16 p. 100. Fehling, dans un mémoire lu au Congrès international de Londres, conclut à une mortalité de 18 p. 100. On voit que la mortalité est assez élevée, même si nous l'abaissons au chiffre de 16 p. 100, puisque cela donne une morte sur six opérées, et nous verrons que la castration a été faite dans bien des cas où la vie n'était pas en danger. Examinons maintenant dans quels cas l'opération a été, peut être, ou doit être pratiquée.

1° Castration pour fibromes utérins. — L'observation a montré que, dans la plupart des cas, les fibromes utérins cessent de croître lorsqu'est arrivée la ménopause. Or les tumeurs utérines peuvent menacer la vie des malades de deux manières : par l'accroissement du volume de la tumeur, par les hémorrhagies qui accompagnent assez souvent les fibromes. J'ai dit plus haut que la mortalité était très élevée après l'enlèvement des tumeurs fibreuses par la voie abdominale, puisque les statistiques intégrales des opérateurs ayant pratiqué un nombre notable de ces opérations avaient donné pour Péan une mortalité de 34 p. 100, pour Kœberlé 52, pour Spencer Wells 62, pour Billroth 60, pour Gusserow 55; au total 227 opérations avec 119 morts ou 52 p. 100 de mortalité.

Une pareille mortalité pouvait engager à chercher dans une autre opération le moyen d'arriver à faire disparaître les hémor-

rhagies et à arrêter le développement des tumeurs en amenant la ménopause prématurée; c'est à la castration qu'on a eu recours. Quels ont été les résultats? Hegar, sur 13 cas a eu 10 guérisons opératoires et 3 morts, ou 23 pour 100 de mortalité. Wiedow en 1885 donne une statistique de 149 cas avec 15 morts, ce n'est plus qu'une mortalité de 10 pour 100. Tissier, dans sa thèse de 1885, arrive au chiffre de 71 opérations avec 25 morts, soit une mortalité de 14.6, près de 15 pour 100. Or, comme cette statistique est basée sur le rapprochement d'observations publiées dans les journaux ou mémoires, ce chiffre de 15 pour 100 est certainement un chiffre atténué. Quoi qu'il en soit, il est loin de celui de 52 pour 100 et il faudrait accepter la subslilulion de la castration à l'ablation des tumeurs, si la guérison opératoire avait assuré toujours la guérison de la maladie.

La castration est destinée à amener la ménopause et la cessation des hémorrhagies; or, la cessation des règles n'est pas un effet constant. GoodoU sur 98 opérées guéries a compté 78 fois la cessation des règles, mais 20 fois leur persistance. 8 fois elles étaient irrégulières, 12 fois elles étaient plus longues, c'est donc 25 pour 100 d'insuccès thérapeutiques, ajoutés à 10 pour 100 d'insuccès opératoires, au total 41 pour 100 d'insuccès. Wiedow, sur 7G cas, note 61 fois la cessation des règles et 15 fois leur persistance, mais avec diminution. Oishausen donne le résultat de sa pratique personnelle. Sur 13 opérées il a eu 4 morts ou 30 pour 100 de mortalité ; sur les 8 malades survivantes (une doit être éliminée, l'opération étant trop récente) il y eut 6 fois cessation des règles, 1 fois diminution, 1 fois insuccès complet et il fallut enlever l'utérus ; c'est 55 pour 100 d'insuccès en comprenant les cas mortels.

L'action de la castration sur la tumeur a été notée dans un certain nombre d'observations. Hegar sur 10 opérées guéries a vu la tumeur 8 fois diminuer; une fois il fallut faire ultérieurement l'énucléation, une fois il y eut augmentation et la mort survint le neuvième mois. Wiedow, sur 76 cas, a noté 63 fois la diminution 10 fois aucun changement, 3 fois l'accroissement de la tumeur, c'est donc 20 pour 100 d'insuccès. En résumé, la castration paraît donner 1 chance de mort sur 6; plus 1 chance sur 5 d'insuccès thérapeutique, au total 37 chances sur 100 d'amener la mort ou d'être inutile. Mais comme la mortalité de l'ablation par la voie abdominale parait être au moins aussi élevée, il semblerait logiijue de préférer la castration à l'ablation. Ce ne serait cependant pas tout à fait ma conclusion, et il me semble qu'il faut faire ici une distinction importante. Dans les cas de libromes

826 OPÉRATIONS SPÉCULES.

sous-péritonéaux ou interstitiels, mais se développant du côté de la cavité abdominale et acquérant rapidement un volume tel qu'ils deviennent incompatiijies avec la vie, je crois préférable de recourir à l'ablation. La castration est difficile et par conséquent dangereuse, elle peut ne pas être suivie du retrait de la tumeur. Si, d'un autre côté, l'ablation fait courir des dangers immédiats peut-être un peu plus grands, elle a au moins l'avantage de donner une guérison complète et définitive. C'est la conduite que j'ai suivi, dans un cas où le myome excédait la grosseur d'une tète d'adulte, et la malade a guéri sans accidents. Au contraire, dans les cas de myomes petits, ayant peu de tendance à s'accroître, mais amenant des hémorrhagies, la castration me paraît préférable. Dans les corps fibreux accessibles par le vagin l'énucléation est la meilleure conduite à tenir. Il esta peine utile de dire que, chez les femmes âgées de plus de quarante ans, n'ayant pas d'hémurrhagies graves, et dont le myome ne s'accroît que lentement, l'intervention par l'une ou l'autre opération n'est en aucune façon acceptable.

2° Castration pour dysménorrhée due à des occlusions des voies génitales. Tissier a rassemblé 19 observations dans lesquelles l'ablation des ovaires a été faite pour empêcher les règles. Dans quelques cas, il y avait absence d'utérus ce qui rend fort douteuse l'utilité de l'intervention ; dans quelques autres, il y avait imperforations du vagin. Sur ces 19 opérations, il y eut 3 morts. Je ne nie pas que, dans des conditions analogues, la castration ne puisse être indiquée; mais dans l'atrésie vaginale, et même dans l'absence du vagin les succès que j'ai obtenus me feront toujours préférer de tenter d'abord les opérations beaucoup moins dangereuses, ayant au moins pour résultat de donner à la malade le vagin qui lui manque.

3° Castration pour hystérie, hystéro-épilepsie et troubles nerveux divers, — ici nous touchons au point où une véritable folie opératoire s'est emparée de quelques chirurgiens. Chercher à guérir l'hystérie et l'hystéro-épilepsie par l'ablation des ovaires c'est regarder ces névroses comme ayant leur point de départ dans l'ovaire, ce qui est loin d'être la vérité. Que quelques opérations aient été faites avec des indications suffisantes dans les cas où Ton constatait une augmentation dans le volume de l'ovaire, l'existence de modifications matérielles dans la région; que quelques opérations aient été suivies de succès, je ne le nie pas et je ne nie pas davantage qu'il existe des cas où la castration soit tout à fait indiquée; mais ce que j'affirme, c'est qu'on a

pratiqué cette opération avec une légèreté coupable, et j'oserais dire parfois criminelle. On l'a faite au hasard, à l'aveugle, dans l'espoir de modifier le caractère des malades, pour amener chez elles « un changement de vie ». On l'a pratiquée pour la nymphomanie, la morphinomanie, la myélite chroniciue, la dyspnée cardiaque, l'ostéomalacie que l'opérateur déclare avoir été améliorée par la castration! Ce qui est étrange, ce (jui est grave, c'est que, dans beaucoup de cas, l'opération a été faite sans qu'on ait rien tenté auparavant des moyens qui pouvaient amener la guérison. Tarnier rapporte le cas d'une jeune fille à laquelle deux chirurgiens voulaient enlever les ovaires pour la guérir d'une hystérie avec paraplégie. Tarnier, consulté, conseilla simplement l'hydrothérapie qui suffît à amener une guérison complète. Une observation d'Israël mérite d'être mentionnée. Une jeune fille hysléro-épileptique devait subir la castration conseillée par les consultants. On l'endormit, on fit une incision à la })aroi abdominale, sans intéresser le péritoine et l'on fit la suture. La malade fut complèlement guérie. Quoique partisan d'une opération qu'il a pratiquée le premier et souvent répétée, Hegar établit ainsi ses indications : « La castration est indiquée dans les cas d'anomalie et de maladie mettant directement la vie en jeu, pouvant amener la mort dans un court espace de temps, ou bien capable de produire une infirmité de longue durée faisant continuellement des progrès en enlevant tout bien-être et tonte jouissance de la vie. Nous supposons, bien entendu, que tout auire moyen de traitement ne permettrait pas d'espérer un résultat ou bien que tout aurait été employé sans succès, tandis que l'ablation des ovaires parait seule capable d'amener la guérison. » Je souscris complètement à ces propositions. Spencer Wells s'élève contre la fréquence exagérée avec laquelle cette opération est pratiquée en Angleterre. Battey lui-même en témoignait son étonnement au congrès international de Londres. Si elle est un peu moins pratiquée aujourd'hui, c'est que la folie opératoire se donne actuellement carrière sur un autre terrain : la cure radicale des hernies et la salpingotomie.

Opérations sut* les trompes. Salpinsotomie.

Les trompes utérines peuvent être le siège de plusieurs lésions. Dans les cas de rétention menstruelle par atrésie de l'utérus et du vagin et aussi dans d'autres conditions pathologiques elles peuvent être transformées en kystes hématiques. Elles peuvent être le siège de kystes ou de collections purulentes consécutives à leur inflani-

mation et à celle des annexes de l'utérus. Lorsque l'on constate par le toucher vaginal et la palpation abdominale l'existence de collections liquides, on peut leur donner issue par une ponction pratiquée soit par le vagin, soit par le rectum; on peut les attaquer plus directement par la laparotomie, enfin on a pratiqué par la voie abdominale l'ablation de la trompe.

1° Ponction vaginale. — Elle se fait avec le bistouri ou le trocart, à moins que la collection sanguine ou purulente ne fasse une saillie appréciable dans le vagin et que le doigt perçoive nettement la fluctuation dans un des culs-de-sac vaginaux; il est prudent de faire tout d'abord une ponction aspiratrice. La ponction faite et la collection vidée on peut, en laissant la canule dans la plaie, pratiquer de suite plusieurs lavages avec une solution antiseptique pour empêcher l'altération du pus et une fois le lavage effectué, dilater l'ouverture et y introduire un drain. Cette pratique n'est pas à recommander, la réunion par première intention de ces foyers, sur lesquels on ne peut exercer aucune compression, est rare; il faut donc s'attendre à voir la suppuration continuer quelque temps et il faut qu'elle puisse s'écouler librement. Lors donc que la ponction n'a plus laissé de doute sur l'existence d'une poche hétnatique ou purulente, il faut retirer le trocart, et faire à l'endroit de la ponction une ponction et une incision avec le bistouri de manière à permettre l'écoulement du liquide. L'incision doit être aussi en arrière que possible, de peur de blesser les uretères si on la faisait trop en avant.

2° Ponction rectale. — La ponction et l'incision par le rectum on^, souvent été faites lorsque l'abcès proéminaitde ce côté ; mais il faut, toutes les fois que cela est possible, préférer la voie vaginale. Les ouvertures du côté du rectum restent le plus souvent fistuleuses ; l'on ne peut, aussi bien que par le vagin, pratiquer des lavages de la poche ; enfin la communication avec l'intestin peut avoir des inconvénients sur lesquels il n'est pas besoin d'iiisister.

3" Ponction abdominale. — Elle se fait lorsque le phlegmon, comme ceux du ligament large, vient faire saillie à la paroi abdominale au-dessus du ligament de Fallope. 11 faut inciser la peau avec précaution, introduire le doigt, rechercher de nouveau la fluctuation, pénétrer jusqu'au foyer en décollant le tissu celluavec le bec de la sonde cannelée, et, lorsqu'on atteint le foyer, agrandir par déchirure l'ouverture, faire des lavages successifs jusqu'à ce qu'il ne sorte plus de pus, placer un drain dans l'ouverture et appliquer un bandage comprimant énergiquement et

régulièrement le fond du foyer. J'ai pu de cette manière arriver deux fois à guérir en quelques jours de ces abcès profonds provenant du ligament large et dus peut-elre à une salpingite suppurée.

i" Laparotomie. — L'incision se fait sur la ligne blanche à deux travers de doigt au-dessus du pubis et dans les conditions que j'ai dites plus haut à propos de la castration. L'incision doit être petite, mais toutefois suffisante pour qu'on puisse introduire quati'e doigts et s'il le faut toute la main. Les doigts introduits dans le ventre vont chercher l'utérus, puisse portent sur les parties latérales à la recherche de la trompe. Quelquefois la trompe est libre, le plus souvent elle a contracté des adhérences avec répiploon, l'intestin, les organes voisins du petit bassin et même elle se trouve comme perdue au milieu de produits inflammatoires plus ou moins organisés. Après avoir reconnu la trompe, on porte les doigts à sa face postérieure en cherchant à la détacher de ses adhérences, puis au-dessous d'elle, et l'on s'efforce de la libérer et de l'attirer vers l'ouverture de la plaie. Lorsqu'on a pu pratiquer cet isolement, on passe au-dessous de la trompe une double ligature, l'une portée en dehors vers les adhérences au bassin, l'autre portée en dedans vers l'utérus et l'on enlève tout ce qui est compris entre les deux ligatures. La résection faite, on peut avec le thermo-cautère cautériser les surfaces de section.

Lorsque l'opération a été faite dans des cas oii il y a une pyoou une hémato-salpingite, la poche peut se rompre pendant les manœuvres opératoires et dans ces cas il faut procéder à un nettoyage complet et soigneux du petit bassin. L'opération du reste n'est en aucune façon comparable à une ovariotomie, opération régulière qui, sauf les cas d'adhérences organisées, ne laisse dans le bassin aucune surface saignante. Ici on a procédé par décollement, par déchirure, il reste le plus souvent une assez large surface saignante qui fournira ultérieurement une sécrétion séro-sanguinolente, quelquefois purulente assez abondante et le drainage de la cavité abdominale est presque toujours une nécessité. Ce drainage peut être pratiqué soit avec un tube de verre soit avec un drain de caoutchouc. Parfois une incision est faite dans le cul-de-sac vaginal et c'est par le vagin que sort le tube à drainage. Mikuliçz place dans le bassin un bon nombre de bandelettes de gaze iodoformée et les retire successivement une à une jusqu'à cessation de l'écoulement ; la paroi abdominale audessus de la partie laissée libre pour le passage des drains est suturée à l'ordinaire.

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9* édit. II. — 47

Appréciation. — L'intervention chirurgicale jusque dans ces dernières années n'avait lieu que dans les cas où l'on constatait l'existence d'une collection liquide purulente ou hématique, pouvant avoir son origine dans les trompes, l'ovaire ou le ligament large et proéminant, soit du côté du vagin, soit du côté de la paroi abdominale.

Dans ces dernières années on a proposé d'intervenir par la laparotomie dans les cas où l'on constate un abcès profond du petit bassin, encore éloigné de la paroi abdominale. En effet, dans ces cas où la collection purulente, au lieu de se glisser sous le péritoine pour arriver au-dessus l'arcade de Fallope, repousse le péritoine en se portant du côté du petit bassin, il vaudrait mieux faire une laparotomie régulière, que d'inciser la paroi abdominale au niveau de la fosse iliaque, pour tomber dans la cavité péritoncale alors qu'on croit tomber dans la cavité purulente. Mais dans ces cas, il n'est pas même besoin d'une laparotomie. L'expérience nous a montré qu'il ne faut pas se presser d'intervenir et qu'avec un peu de patience, on ne tarde pas, dans l'immense majorité des cas, à voir l'abcès s'approcher peu à peu de la paroi abdominale. 11 ne faut pas se préoccuper outre mesure de voir la collection purulente s'ouvrir dans la cavité péritonéale et amener une péritonite. C'est un accident tout à fait exceptionnel. Le péritoine au contact de l'abcès s'enflamme et s'épaissit par la formation et l'organisation d'exsudats plastiques. Si des adhérences se font avec l'intestin, ce travail s'arrête au niveau de ces adhérences ; mais l'inflammation ulcérative continue et c'est dans l'intestin que se fait l'ouverture, accident dont il ne faut pas s'exagérer la gravité, puisque c'est au contraire un des modes de guérison. Il en est de même de l'ouverture spontanée du côté du vagin.

Cependant les choses ne se passent pas toujours aussi heureusement et il est des cas où l'on peut craindre de voir la rupture s'eff'ectuer ; il en est aussi où l'on peut constater par le toucher rectal et vaginal l'existence d'une tuméfaction considérable de la trompe distendue par du liquide. Dans ces cas un peu exceptionnels, après un diagnostic aussi rigoureusement établi que possible, et lorsqu'on ne croira pas pouvoir obtenir la guérison sans opération, on pourra être autorisé à pratiquer l'ablation de la trompe, ou plutôt de la trompe et de l'ovaire, car fort souvent les deux organes sont enlevés en même temps.

Mais ce n'est pas seulement dans ces conditions que la laparotomie et la salpingotomie ont été pratiquées. Sous l'influence et à l'exemple de Lawson Tait on a fait celte opération dans des cas mal définis, d'un diagnostic toujours douteux, dans lesquels

une inflammation des annexes amène l'induration du tissu cellulaire péri-utérin, des exsudats inflammaloires, des adhérences et l'immobilité de l'utérus. Ces lésions qui s'accompagnent de troubles divers nécessitent un traitement souvent long, qui dure parfois plusieurs mois et dont le repos aidé de l'emploi des cataplasmes vaginaux et abdominaux forme la base. Mais la guérison, sinon complète et radicale, du moins suffisante, est la règle, et après une carrière chirurgicale déjà longue j'ai peine à me rappeler avoir rencontré quelques cas fort rares oi!i la mort a été la conséquence de la maladie.

L'enlèvement des trompes par la laparotomie est loin d'être une opération sans gravité. Martin, sur 18 cas où il a opéré pour de grosses tumeurs des trompes, a perdu 5 malades; c'est une mortalité de 27 p. 100. Sur 80 cas de salpingotomie pour diverses causes, sa mortalité est de 12 p. 100. Schlesinger cité par Monprofit a relevé 274 opérations avec 24 morts (9 p. 100); Mundé sur 13 opérations a eu une mort; Meinert une sur 15 opérées (6 p. 100); Orthmann sur 21 cas de salpingo-ovariotomie a eu 2 morts (9.5 p. 100); Routier sur 10 opérations a eu 2 morts (20 p. 100). Lucas-Championnière sur 21 a eu 1 mort (5 p. 100); Terrier 1 mort sur 8 opérées (12 p. lOOj.

Au prix de ces dangers les malades trouvent-elles au moins une guérison complète, radicale? Il est permis d'en douter. Beaucoup de malades n'ont pas été revues, d'autres n'ont été suivies que peu de temps; dans les cas favorables, l'observation se borne à noter que « l'état est très satisfaisant; qu'il n'y a plus de douleur ni de fièvre, que la malade se lève et peut être considérée comme guérie; qu'elle peut avec certains ménagements se livrera ses occupations ordinaires d. Il n'y a là rien de plus que ce que l'on obtient par le traitement médical qui lui, du moins, ne met pas la vie en péril. Du reste, après avoir été pratiquée avec une déplorable facilité en Amérique, en Angleterre et en Allemagne, l'opération rencontre aujourd'hui à l'étranger une froideur marquée et même une sérieuse réprobation. Coe s'élève vivement contre l'abus de cette opération. Martin (de Berlin) ne l'accepte que dans les cas oii il existe une tumeur bien nette; Emmet en 1884 disait: « Il y a aujourd'hui plus d'hommes en Amérique qui saisissent la première occasion d'opérer une tuméUr ovarique, qu'il n'y en avait il y a trente ans qui désiraient enlever une amygdale d, et dans cinq ans, disait-il ailleurs, aucun chirurgien consciencieux ne voudrait opérer les deux tiers des cas qu'on opère actuellement. Martin dit qu'il faut avant d'opérer épuiser tous les traitements de dou-

ceur. Polk déclare que le plus grand nombre des salpingites guérissent spontanément; il avait cru jadis qu'il fallait les opérer. Goodel pense que jamais on n'a abusé autant d'une opération. Or, c'est au moment oùFon s'élève àl'étranger contre l'abus de cette opération, que quelques chirurgiens français se lancent dans la pratique de la salpingotomie avec une ardeur regrettable. Espérons qu'ils suivront bientôt les chirurgiens étrangers dans leur réaction, non contre l'usage, qui peut être justifié dans quelques cas exceptionnels, mais contre l'abus actuel de la salpingotomie.