IV. — Discission de la capsule antérieure

Quelques chirurgiens, ayant bien compris que la condition essentielle de la résorption n'est pas tant de broyer le cristallin

que de lui ôter l'enveloppe protectrice de sa capsule, se sont bornés à diviser avec l'aiguille la capsule antérieure, en étendant et multipliant les divisions sur toute sa surface. La discission de la cataracte se fait par la sclérotique ou par la cornée, mais la ponction par la cornée a cet avantage que l'on peut suivre plus facilement la marche de l'instrument. L'aiguille de Bowmann appelée stop needle est préférable à toute autre, parce que le renflement que porte sa tige en venant s'appuyer sur l'ouverture faite à la cornée, l'obture momentanément et empêche l'issue de l'humeur aqueuse. Elle doit être enfoncée au travers de la cornée vers le milieu de l'espace qui correspond au bord de la pupille dilatée et à la circonférence cornéenne; elle ne doit pas être enfoncée trop obliquement pour qu'elle ne vienne pas froisser les lames de la cornée dans les mouvements qu'on lui imprime pour la redresser et mener sa pointe au contact du cristallin. La déchirure de la capsule doit être peu étendue. 11 ne faut pas oublier que la substance cristalline au contact de l'humeur aqueuse se gonfle et qu'un gonflement considérable peut amener de graves désordres par excès de tension intra-oculaire. On limite ce gonflement en ne faisant qu'une étroite discission et l'on répète s'il y a lieu l'opération.

jNous apprécierons plus loin la valeur de ces méthodes quand nous aurons étudié l'opération de l'extraction.

L'opération de l'extraction de la cataracte a subi de nombreuses modifications et nous pourrions diviser les procédés en trois grandes classes : 1" extraction à grand lambeau, méthode française ou de Daviel; 2° extraction linéaire; 3° extraction linéaire modifiée, ou méthode allemande. Ajoutons encore que l'opération se fait avec ou sans iridectomie concomitante. Nous décrirons tout d'abord avec les détails qu'elle comporte la méthode française ou de Daviel, car nous verrons qu'après s'en être fort éloignés les chirurgiens actuels s'en rapprochent beaucoup, bien qu'ils aient pour la plupart la prétention de l'avoir abandonnée et de pratiquer la méthode allemande.

A. — Extraction à grand lambeau.

Elle se fait par une incision qui taille sur la cornée un large lambeau demi-circulaire. La cornée a d'abord été divisée dans sa

partie inférieure (Daviel); puis Wenzel a proposé une incision oblique en bas et en dedans ; et Richter a eu le premier l'idée de faire un lambeau supérieur. L'incision oblique esfà peu près

FiG. 425.

l'iquc de Pamard.

complètement abandonnée et l'on n'a conservé que la kératotomie inférieure et la kératotomie supérieure.

Quel que soit le point où l'on taille le lambeau, le sujet étant couché et anesthésié et les paupières écartées soit par les doigts de l'aide, soit par l'ophthalmostat, on procède à la section de la

Fi G. 426.

Pince fixatrice (modèle Charrière)

cornée. Mais, comme l'œil sous la pression du couteau a de la tendance à fuir en dedans, il est essentiel de le fixer. Pamard a imaginé pour remplir cette indication une sorte de pique en forme de trèfle (ûg. 425) dont la pointe s'enfonce dans la sclérotique à une profondeur que limite les deux renflements latéraux. L'ins-

FiG. 427.

Pince fixatrice ordinaire.

trument a l'inconvénient de ne pouvoir servir que pendant la section de la cornée, car sa pointe se dégage et il se déplace pour peu que l'œil se porte en dehors. Nélaton avait imaginé un crochet mousse qu'on plaçait dans le cul-de-sac vers la commissure externe; ces instruments, surtout le dernier, étant insuffisants, ona employé les pinces à griffes munies de plusieurs dents (lig. 127)

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR., 9* édit. II. — 6

dans le but de saisir fortement la conjonctive, ou de deux petits crochets aigus destinés à s'implanter dans le tissu sclérotical et sous-conjonctival (fig. 426). La conjonctive glisse si facilement

FiG. 428.

Pince fixatrice de L. Le Fort.

sur la surface du globe que ces instruments ne donnent pas une fixité suffisante. J'ai fait construire une pince dont une des branches plus longue ayant la forme de la pique de Pamard s'enfonce dans la sclérotique, tandis que les crochets qui terminent

Fig. 429.

Couteau de Béer.

l'autre branche saisissent la conjonctive et empêchent la pince de s'échapper, quels que soient les mouvements que l'œil tende à exécuter (fig. 428). Les autres instruments sont : l°le couteau à cataracte de Béer ou celui de Richter pourvus tous deux d'une

Fig. 430.

Curette et kystitome de Graefe.

lame triangulaire qui va en s'élargissant de la pointe au talon ; 2'^ une curette dite de Daviel, ou l'une des curettes de Bowmann ou de Gritchett; 3" un kystitome; 4° des ciseaux et des pinces à iridectomie, si la section de l'iris était nécessaire.

Je vais maintenant décrire le procédé par incision inférieure. L'opération se fait en trois temps.

Supposons la cataracte à l'œil gauche. Le chirurgien fixe l'œil de la main gauche armée de la pique de Pamard ou de la pince fixatrice, tandis que la droite, tenant le couteau comme une plume à écrire, prend un point d'appui sur l'os de la pommette, et présente l'instrument à la cornée, la pointe horizontale, le tranchant en bas. Il l'enfonce sans hésiter à travers la cornée, au niveau et dans la direction de son diamètre transversal, à un millimètre au-devant de la sclérotique et parallèlement au plan de l'iris. Il entre ainsi dans la chambre antérieure, et sans laisser dévier la lame, ce qui permettrait à l'humeur aqueuse de s'échapper, il poursuit sa marche horizontalement, avec fermeté, sans secousses, jusqu'au point diamétralement opposé de la cornée, qu'il traverse de nouveau, mais de dedans en dehors ; il continue de pousser l'instrument dans ce sens, la lame bien parallèle à l'iris, jusqu'à ce que la demi-circonférence inférieure de la cornée soit entièrement coupée par les progrès du couteau (fîg. 4.31). Au moment de terminer cette section, l'instrument doit marcher avec plus de lenteur, afin de se dégager sans secousse. C'est le premier temps.

Gela fait, le chirurgien place le kystitome en travers du lambeau, l'engage ainsi dans la chambre antérieure et va diviser la capsule (fig. 432). C'est là le second temps.

Quelquefois le cristallin se dégage de lui-même, passe dans la chambre antérieure et soulève le lambeau de la cornée ; sinon, on presse légèrement sur la paupière inférieure, soit avec le doigt, soil avec la curette placée en travers, jusqu'à ce que le cristallin dégagé se présente par son bord à la plaie extérieure (fig. 433) ; on l'enlève avec l'aiguille ou la curette, et l'opération est ordinairement terminée.

S'il restait des débris de la cataracte dans la pupille, on irait les chercher doucement avec la curette, ou encore on en procurerait la sortie à l'aide de pressions ménagées. Si toutefois ils étaient très petits et logés au fond de la chambre antérieure, mieux vaudrait les abandonner à l'absorption que de risquer d'irriter l'œil par des manœuvres trop répétées.

L'incision oblique s'exécute de même; seulement au lieu de traverser horizontalement la cornée, on porte le couteau sur le milieu du quart externe et supérieur de cette membrane, pour le faire sortir au point diamétralement opposé. Le lambeau est alors inférieur et externe.

Enfin pour tailler un lambeau supérieur, on suit exactement la

même manœuvre, si ce n'est que le couteau est dirigé horizontalement le tranchant en haut.

Section de la cornée.

Pour opérer sur l'œil droit, ou bien le chirurgien demeure en

FiG. 432.

INTRODUCTION DU KYSTITOME.

A, cataracte. — B, iris. — C, ponction. — D, contre-ponction. — E, circonférence de la cornée. — F, lambeau de la cornée sous lequel on voit la tige du kystitome. — i. Manche du kystitome dont la lame est libre du côté de la contre-ponction. — 2. pouce droit de l'opérateur qui maintient la paupière supérieure.

avant, conduisant l'instrument de la main gauche ; ou ce qui est

bien préférable, il se place eu arrière et se sert de la main droite.

Tel est l'ensemble de l'opération. Nous avons maintenant à revenir sur plusieurs points essentiels.

Le premier a trait aux dimensions du lambeau cornéen. Quelques opérateurs y ont compris les deux tiers, et même plus, delà circonférence de la cornée : c'est l'exposer à la gangrène ; d'autres l'ont réduit au tiers: c'est risquer de ne pouvoir extraire le cristallin qu'avec de grandes difficultés. En général, on fait porter l'incision sur la moitié de la circonférence de la cornée ; d'autres la fixent aux 5/r2, ce qui a peu d'importance; mais il ne faut