EXPULSION DU CRISTALLIN

A, cataracte sortant de la chambre antérieure. — B, iris. — C, ponction. — D, contre-ponction. — E, milieu du lambeau. — F, lambeau cornéen soulevé par la cataracte. — G, pupille. — 1, curette. — 2, pouce de l'opérateur.

pas oublier qu'une cataracte molle peut s'extraire par une moindre incision qu'une cataracte dure. Ce qui importe surtout, c'est qu'après avoir traversé la cornée dans son diamètre transversal, on ne taille pas le lambeau trop court et trop étroit à son extrémité. Il faut que la section suive régulièrement la circonférence de la cornée, en demeurant toujours à égale distance delà sclérotique.

Quelle doit être cependant cette distance? Quelques-uns la portent à 2 millimètres, Wenzel à un demi- millimètre. Les premiers risquent d'avoir une ouverture trop étroite, les autres de blesser les derniers vaisseaux de la conjonctive, mais surtout le cercle ci-

liaire de l'iris. On se gare de ces dangers en portant le couteau à un millimètre en dedans du bord de la cornée.

Ajoutons toutefois que le danger de blesser le cercle ciliaire et l'iris, en se rapprochant de la circonférence delà cornée, danger qu'on redoutait il y a une vingtaine d'années, est purement imaginaire. La circonférence antérieure de la cornée est plus petite que sa circonférence postérieure. On peut porter le couteau à un demi-millimètre en dehors du bord apparent de la cornée sans risquer de blesser ni les procès ciliaires, ni le muscle ciliaire et l'on obtient ainsi une ouverture plus large, ce qui permet de faire la ponction et la contre-ponction moins près de l'équateur de l'œil. La pratique de l'opération de de Graefe a montré qu'on peut, sans inconvénients, commencer la ponction sur le bord de la sclérotique et c'est de cette façon que pour ma part je pratique l'opération de Daviel modifiée.

Le couteau doit pénétrer, comme il a été dit, parallèlement à l'iris ; on commence par le diriger plus en arrière, afin de diviser d'abord la cornée presque perpendiculairement à son axe, sauf, dès que le couteau a pénétré dans la chambre antérieure, à incliner le manche en arrière, pour ramener la lame au parallélisme avec l'iris.

Lorsque la cornée est traversée de part en part, la section du lambeau doit se faire par la simple progression de l'instrument, en évitant les mouvements de scie. Si, en faisant marcher l'instrument à l'ordinaire, on s'apercevait que le tranchant va s'engager au delà du limbe cornéal, il faudrait l'incliner légèremnnt en avant; et si, malgré cette précaution, il arrivait sous la conjonctive, on le retirerait et l'on achèverait l'incision avec les ciseaux. Desmarres avait cherché à transformer cette double section de procédé de nécessité en procédé général.

La sortie du cristallin doit être dirigée avec lenteur. Si l'on a fait un lambeau trop petit et une ouverture trop étroite, mieux vaut agrandir celle-ci avec les ciseaux que d'exercer des pressions imprudentes. Quelquefois, au contraire, sous une brusque contraction des muscles de l'œil, le cristallin est en quelque sorte projeté au dehors, avec une portion plus ou moins considérable de l'humeur vitrée. 11 faut alors abaisser la paupière, enjoindre au malade, s'il n'est pas endormi, de s'abstenir de toute contraction; puis, quand l'œil paraît tranquille, on soulève doucement la paupière, on enlève les portions d'humeur vitrée tout à fait séparées, et l'on retranche avec des ciseaux celles qui ne tiennent que par un étroit pédicule.

Il faut de même essayer de réduire par tous les moyens la hernie de l'iris à travers la plaie. A. Cooper conseille de faire avec le pouce des frictions légères sur la paupière supérieure abaissée, qu'on relève ensuite brusquement pour faire contracter l'iris sous l'impression subite de la lumière. Si cela ne suffit pas, on repousse l'iris avec la curette; si l'on échoue encore, une dernière ressource sera d'exciser avec des ciseaux courbes toute la portion herniée.

Si maintenant nous comparons les trois procédés par section supérieure, oblique ou inférieure, force est bien de reconnaître, avant tout, que la section de la partie inférieure, en raison de sa position déclive, expose davantage à l'issue de l'humeur vitrée et de l'iris; la paupière inférieure même s'interpose quelquefois entre les lèvres de la plaie ; ajoutez que la conjonctivite légère à laquelle on doit toujours s'attendre après une opération de cataracte, accumule à la partie inférieure, près de la plaie, des mucosités puriformes dont le contact peut l'irriter; et enfin que la cicatrice sera plus visible qu'après la section supérieure.

Celle-ci en revanche est plus difficile à pratiquer, et expose davantage aux accidents qui peuvent se présenter dans le cours de l'opération; ce qui explique pourquoi nombre de chirurgiens préfèrent encore la précédente. Quand l'opérateur est sûr de sa main, lorsque d'ailleurs les conditions sont favorables : œil saillant, paupières larges, aides expérimentés, la section supérieure est assurément préférable ; dans des conditions opposées il ne faudrait pas s'y fier. Quant à la section oblique, c'est une sorte de compromis entre les deux autres, et elle est généralement abandonnée.

B. — Extraction linéaire simple.

Saint-Yves en 1707 et Pourfour du Petit en 1708 avaient incisé la cornée pour retirer un cristallin tombé dans la chambre antérieure. Gibson,en 1811, fit la discission de la capsule, puis quelques semaines après retira le cristallin par une incision linéaire de trois lignes faite au côté externe de la cornée.

Travers, en 1814, après avoir récliné le cristallin dans la chambre antérieure, fit une incision, sans contre-ponction, intéressant le quart de la cornée, c'est ce qu'il appela the quarter section, iœger, lorsque la cataracte était molle, au lieu de tailler un lambeau sur la cornée, se contentait d'une simple incision : e'est ce qu'il appelait l'extraction linéaire. On fait donc à la

cornée une incision de 5 à 6 millimètres (fig. 434); l'on divise la capsule antérieure; puis, en pressant sur l'œil avec la curette (fig. 435), on fait sortir lentement les couches molles du cristallin, de sa capsule d'abord, puis par la plaie même. Si le noyau plus

Fig. 434.

Extraction linéaire. — Incision de la cornée.

dur se refusait à sortir de cette manière, on pourrait le laisser en place et l'abandonner à l'absorption, comme après la discission de la capsule.

L'extraction linéaire de Jœger, assez facile quand il s'agissait

Fig. 435.

Extraction linéaire. — A, plaie de la cornée; — B, pupille commençant à devenit" noire ; — G, G, cataracte en partie hors de l'oeil et dans la pupille ; —1, curette ; — 2, doigt de l'opérateur pressant doucement sur l'œil.

de cataractes molles, devenait extrêmement défectueuse quand le cristallin présentait une certaine dureté. On avait alors beaucoup de peine à faire sortir la lentille en avant de l'iris, et il fallait pour retirer le cristallin l'écraser avec la curette contre la face postérieure de la cornée, ce qui prédisposait à des inflammations

graves, d'autant plus à prévoir et à redouter que Ton était exposé à froisser l'iris avec la curette ainsi enfoncée dans la chambre antérieure.

En 1859, Graefe, qui déjà pratiquait l'iridectomie dans le glaucome, la pratiqua pour aider à l'extraction du cristallin et créa Vextraction linéaire simple avec iride et omie. Malgré cette excision, on avait encore fort souvent de la peine à retirer le cristallin ; aussi Schuft (Waldau), son assistant, imagina une curette

FiG. 4.36.

Curette de Valdau.

destinée à être introduite derrière le cristallin (fig. 436). En 186:2, Kooren lit l'opération en deux temps, et pratiquait l'iridectomie quinze jours avant l'extraction. Toutefois, la fréquence des iritis, la difformité résultant d'une iridectomie faite au côté externe de l'œil, tirent bientôt abandonner l'extraction linéaire simple avec iridectomie.

En 1864., Critchett et Bowman la reprennent en Angleterre. Au lieu de faire l'incision au dehors, ils la firent à la partie supérieure, au moyen d'un large couteau triangulaire, courbé de fa-

-— -■ ^^ çd

Fig. 437.

CURETTE DE CRITCHETT.

A, vue de face. — B, coupe.

çon à éviter la saiUie du rebord supérieur de l'orbite, et Critchett modifia la curette de Schuft, qu'il rendit beaucoup plus petite en même temps que plus efficace (fig. 437).

L'irideciomie n'étant plus pratiquée qu'à la partie supérieure, la difforniité était cachée sous la paupière supérieure, et Tua des inconvénients sérieux de l'extraction linéaire était supprimé. Aussi, lorsqu'on 1866 Critchett eut exposé son procédé devant le Congrès ophthalmologique d'Heidelberg, il fut adopté par beaucoup de chirurgiens, et en particulier par Von Grœfe, après qu'il se fut rendu à Londres pour en étudier les résultats. Mais bien-

ORÉRATIONS SPÉCIALES.

tôt Von Graefe modifia ce procédé, fit porter la section non plus sur la cornée, mais sur la sclérotique, et donna à son nouveau procédé le nom d'extraction linéaire modifiée.