APPRÉCIATION DES DIVERSES OPÉRATIONS

Berlin la clinique de Von Grcefe, l'iridectomie était faite dans le but de prévenir l'apparition des accidents inflammatoires; plus lard on se contenta d'y avoir recours pour permettre la sortie plus facile du cristallin.

L'iridectomie est une complication opératoire, ellen'off're dans Ijeaucoup de cas que des inconvénients sans compensations, et laisse une difformité. D'une manière générale je la repousse, mais Von Grœfe nous a rendu un immense service en nous montrant que cette section de l'iris n'a pas les dangers qu'on lui attribuait il y a quarante ans; si donc l'iris repoussée par le cristallin vient faire issue au dehors, si elle semble devoir s'enclaver entre les lèvres de la plaie, il ne faut pas hésiter : l'iridectomie doit être pratiquée. De même, on voit des malades chez lesquels l'atropine ne parvient pas à dilater largement la pupille; chez ceux-là on peut être assuré que le cristallin n'opérera que difficilement une dilatation mécanique de l'ouverture pupillaire ; dans ces cas, il faut avant d'ouvrir la capsule pratiquer l'excision de l'iris. En un mot, l'iridectomie a ses indications dans l'opération de l'extraction, elle ne doit pas être pratiquée toujours et quand même.

Quelle doit être l'incision?L'incision sclérale de Von Grsefe comme l'incision cornéenne transversale de Kuchler étant taillées suivant un des grands cercles de la sphère ont, dit-on, l'avantage de donner une ouverture aussi large que possible, ses bords s'accolent admirablement et l'incision se referme d'elle-même. Cela est vrai au point de vue de la géométrie, et cela serait vrai aussi au point de vue de la clinique si le cristallin était un disque plat; or, le cristallin est une lentille qui passe difficilement par une longue mais étroite boutonnière dont les bords sont rigides et comme tranchants; tandis que dans l'opération de Daviel, le lambeau cornéen se soulève comme un opercule et offre au cristallin un plan incliné concave en arrière et qui s'accommode à la forme de la lentille. Ceci explique comment dans l'extraction linéraire modifiée, le cristallin se laminant en quelque sorte au travers de la fente sclérale ou scléro-cornéenne, abandonne si souvent ses couches corticales les plus périphériques, qu'il faut expulser par de légères pressions et même aller chercher quelquefois avec la curette. On ne voulait pas sembler abandonner une méthode pour laquelle on avait montré un enthousiasme presque religieux; mais tout en ayant la prétention de continuer la méthode allemande, on s'est peu à peu rapproché de la cornée et de l'incision de Daviel. Si l'incision de Daviel ou à grand lambeau est celle qui facilite le mieux la sortie du cristallin, sa grande étendue compromet trop souvent la vitalité de la cornée, le lambeau s'affronte parfois imparfaitement avec

la circonférence de la cornée, de là résultent des inconvénients sérieux. Ici encore une modification peut être utilement apportée à l'opération jadis classique. Von Graefe et avant lui Jacobson et Stœber de Strasbourg ont montré qu'on peut sans danger empiéter sur le rebord sclérotical; de telle sorte que donnant à la base de l'incision une largeur plus grande que celle que lui donnait Daviel, on peut ne pas aller jusqu'au diamètre transverse de l'œil, et l'on diminue ainsi la hauteur et l'étendue du lambeau cornéen, ce qui assure mieux sa vitalité. Pour moi, j'emploie une incision analogue à celle de Daviel (lig. 4-44), et elle me paraît répondre à toutes les indications. Je fais la ponction et la contreponction un peu en deçà de l'équateur de l'œil, en empiétant sur

FiG. 444.

Incision de la cornée, L. Le Fort.

le bord de la sclérotique, et je pratique l'incision de manière à aboutir en haut à peu près à la circonférence extérieure de la cornée. J'évite de cette façon l'incision de la conjonctive et l'inconvénient trop fréquent de voir quelques gouttes de sang tomber dans la chambre antérieure au moment oîi on soulève le lambeau pour introduire le kystitome. Je ne pratique de propos délibéré et avant l'ouverture de la capsule l'iridectomie que si l'atropine n'a pu parvenir à dilater suffisamment la pupille; je la pratique de même, lorsque pendantl'opération l'iris afait hernie ou a été accidentellement atteint par le tranchant du couteau.

Faut-il pour tailler le lambeau employer le couteau de Graefe ouïe couteau triangulaire de Béer? Le couteau de Graefe se manie plus facilement, on peut mieux le diriger et en rectifier, s'il est besoin, 'la direction; mais il a l'inconvénient de permettre trop

CATARACTES CAPSULAIRES. 115

facilement l'écoulement de l'hamem' aqueuse et d'exposer à voir l'iris se présenter sous le tranchant. Après l'avoir employé pendant plusieurs années, je suis revenu au couteau de Béer qui me paraît préférable quand on fait l'extraction à lambeau moyen, ainsi que je conseille de le faire.

Quant au lieu où se faille le lambeau, je dirai ici ce que j'ai dit pour l'abaissement. La kératotomie supérieure est incontestablement préférable, surtout si l'on s'attend à la possibilité d'une iridectomie; mais elle est plus difficile que la kératotomie inférieure, ce sera donc parfois par des considérations personnelles que le chirurgien fera choix de l'un ou de l'autre procédé.

Je n'ai pas à m'occuper dans ce livre des pansements consécutifs à chaque opération. Je dirai cependant qu'on a laissé de côté le bandeau de soie noire toujours employé jadis. Une petite rondelle de linge fin imprégnée de vaseline, recouverte d'un petit tampon de o^uate soutenu par quelques tours d'une bande de flanelle constituent tout le pansement qui doit exercer une douce pression sur l'œil. Il faut attendre au moins quarante-huit heures pour l'enlever et ne soulever la paupière qu'après trois ou quatre jours. Les idées régnantes sur l'action des ferments de l'air font employer généralement de la vaseline boriquée, je n'en vois pas l'avantage, au contraire. Panas va jusqu'cà pratiquer le lavage antiseptique de la chambre antérieure, on peut deviner ce que je pense de cette complication.