III. — Des pinces

Les pinces employées pour la dissection des lambeaux se composent de deux la^es d'acier maintenues écartées par leur élasticité. Les deux mors présentent des rainures transversales alternées pour faciliter la prise des tissus ; quelquefois ces mors plus ou moins plats sont remplacés par des pointes,' d'où le nom de pmces à griffes, à dents de souris, etc. . , ,

Les pinces portent quelquefois un verrou qui mamtient les lames • rapprochées d'une manière permanente ; elles servent surtout pour' la ligature des artères, la suture, etc.

FiG. 11.

Positipii vicieuse des pinces.

D'autres pinces articulées comme les ciseap sont en grand usacre pour les pansements ; #s pinces à pansement qui ne sonto f,ue°aes tire-balles sont munies de mors cannelés, disposition éminemment favorable à la transmission de l'infection purulente, de laj nourriture d'hôpital. Les cannelures doivent abso umcnt disparaître et laface interne des mors doit ^ôtre tout à fait lisse, afin de permettre un nettoyage complet.

Pmition des pinces. Si la manœuvre des pinces demande quel

INCISIONS

c|uefûis un peu de force, elle demande loujours do la précision, H cette dernière condition ne peut être obtenue s! l'on saisit la pince à pleine main et horizontalement, comme le font trop souvent les élèves. Les pinces à disséquer doivent être tenues à peu près veriicales, le pouce placé sur la partie moyenne des branches,

FiG. 12.

Position réçiilièro des pinces.

l'indicateur et le médius allongés le long de l'autre branche, l'annulaire et le petit doigt libres, pouvant dans la plupart des cas prendre un point d'appui sur les parties voisines de celle sur laquelle porte la dissection.

ARTICLE IL

DES INCISIONS

Les incisions se font de trois manières, savoir : 1" de la peau vers les parties profondes, ou de dehors en dedans; 2° des parties profondes vers la peau, ou de dedans en dehors; 3° enfin sous la peau môme, incisions sovs-cufanées.

L — Incisions de dehors en dedans.

Ce sont à beaucoup près les plus communes. Pour les pratiquer, le bistouri peut Aire dirigé dans cinq directions principales : {"contre

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES

soi, quand il est ramené du point de départ de la division vers letronc de l'opérateur; 2" devant soi, quand il suit la direction opposée ; 3° de gauche à droite, et alors le bistouri marche transversalement, dirigé par la main droite; 4° de droite à (gauche, marche transversale en sens opposé, le bistouri tenu de la main gauche, oui même aussi quelquefois de la main droite ; S'-" enfin de haut en bas, . dans certaines positions de l'opéré, comme dans la taille périnéale..

Quand on peut choisir, il faut toujours se placer de manière à. pouvoir inciser de gauche à di'oite ou de haut en bas, directionsplus naturelles et plus faciles que les autres.

Dans tous les cas, il y a deux règles importantes à observer : D'abord les téguments doivent toujours être tendus sous le bistouri,, afin d'en faciliter la section. En second lieu, dans toiis les temps^ de l'incision, l'opérateur doit toujours rester maître de sa main eti de son bistouri, en sorte que l'instrument n'aille ni plus profondément ni plus loin qu'il n'est nécessaire, et surtout qu'il ne fassec pas (l'échappées par lesquelles le chirurgien ou ses aides, ou le malade même, pourraient être blessés.

Les incisions sont simples ou composées.

\° Incisions simples. — Elles diffèrent d'abord selon qu'elles sonti droites ou courbes ; mais Surtout selon qu'on se propose de diviseri du premier coup toute l'épaisseur des téguments : incisions pleines,. ou, suivant que la prudence exige qu'on procède lentement etàii petits coups : incisions ménagées.

Les incisions pleines se font suivant deux procédés. .

Premier procédé. — La peau doit être préalablement tendue. Cecii s'exécute de plusieurs manières :

1" Avec la main appliquée à plat, le pouce et l'index écartés.

2° Avec le bord cubital de la main gauche en arrière, le peliti doigt d'un côté et le pouce de l'autre.

3" Avec l'indicateur d'un côté, le pouce de l'autre.

4° Avec Textrémité des quatre doigts placés sur la mémo ligne: dans le sens que doit parcourir le bistouri.

5" En tirant la peau d'un côté, tandis qu'un aide la retire def l'autre.

6° En embrassant le membre avec la main gauche en tirant lai peau en sens contraire : cela est surtout utile au pied et à la main..

7" En faisant écarter la peau ou les tissus par des aides, poun garder ses deux mains libre.^. Toules ces manières peuvent être utiles selon les circonstances. 1

INCISIONS

La v-eaii étant suflisamment tendue, le chirurgien prend un bistouri droit en troisième position, le plonge perpendiculairement à la profondeur voulue, l'abaisse de manière que le tranchant fasse avec la peau un angle d'environ Zi') degrés, incise en pressant et en sciant à la fois, et, en terminant l'incision, le relève perpendiculairement pour éviter ces sections effleurées de la peau qu'on appelle des queues.

Ceci s'applique particulièrement aux incisions droites ; pour les incisions courbes, U faut, à mesure que la direction change, varier aussi la tension de la peau.

Beuxième procédé. — On soulève un pli des téguments dont on donne un côté à tenir à un aide ; on garde l'autre côté entre le pouce et l'indicateur gauches. 11 faut serrer fortement ce pli dans toute sa hauteur, et le tendre selon sa longueur en sens opposés. la main droite, armée du bistouri droit en troisième ou cinquième position, lait marcher le tranchant perpendiculairement au pli, du talon à la pointe, en pressant et sciant à la fois, de manière qu'un seul coup divise le pli jusqu'à sa base.

Pour les incisions ménagées, la peau tendue comme il a été dit, on se sert du bistouri droit ou convexe, en première, troisième ou cinquième position, le tranchant incliné sur la peau à angle de 10 à 2U degrés, et l'on promène le bistouri légèrement sur la peau, sans faire de ponction au coKjmencement, sans le relever à la fin. Le bistouri a besoin de parcourir plusieurs fois le même chemin pour diviser la peau couche par couche. Ici les queues sont inévitables ; inconvénient léger en regard des avantages qu'offre quelquefois ce mode d'opérer.

2" Incisions composées. — Très-variées, elles peuvent se réduire à cinq formes principales : en V, en ï, en -f-, en ellipse o, et en croissant Elles sont soumises aux règles générales suivantes :

1° La première branche des incisions composées se fait par le premier procédé des incisions simples.

2° Quaml deux incisions doivent se loucher par un point commun, la seconde doit se terminer sur la première. Cette règle a pour but (le permettre toujours^ de tendre la peau.

3" Quand deux incisions unies doivent être placées l'une au-dessus de l'autre, il vaut mieux commencer par l'inférieure, pour éviter que le sang masque les parties.

U° On commence, en général, par l'incision la plus facile, parce que les autres, tombant sur elle, sont plus courtes et plus aisées à terminer. Ainsi, ilans l'incision eu V l'enversé, on conmn^nce pur

OPÉRATIONS r;i,ÉMKNTAIRES.

la Ijranche droile ; ainsi, quand il y a une incision transversale, on. commence de préférence par celle-ci,

Tncision en V. — Elle résulte de deux incisions droites dont la ■. seconde vient finir à angle aigu à l'une des extrémités de la première. Il importe toutefois qu'elle dépasse de 2 millimètres au moins cette extrémité, afin que, môme dans le cas de queue, la peau de l'angle qui résulte de la rencontre des incisions soit toujours par-laitement divisée.

Cette incision prend le nom de V renversé quand le sommet esti en haut; d'incision en L, quand l'angle est à peu près droit, etc.

Incision en T. — C'est une incision droite sur laquelle en vient l tomber une autre, à peu près vers le milieu de sa longueur. La se-conde incision peut être faite par le même procédé que la première, , ou bien de dedans en dehors, par un procédé que nous décrirons^ plus bas. 1

Incision cruciale ou en +. — On pratique d'abord l'incision i transversale aussi étendue qu'il estnécessaire ; puis on fait remonter • sur sa partie moyenne la branche inférieure de l'autre incision; et enfin on procède à la section de la branche supérieure qui doit tomber au point de réunion des deux autres. Ces deux dernières branches peuvent aussi être faites par des incisions de dedans on i dehors.

Quand la peau est engorgée, indurée, et ne recule pas devant le ■ liistouri, on peut ne faire que deux incisions, l'une transversale, l'autre perpendiculaire à la première.

Incision elliptique — Elle résulte de deux incisions courbesunies généralement à chaque extrémité. L'une étant faite d'abord I à l'ordinaire, on commence l'autre sur la première même, à 3 oui U millimètres de son extrémité gauche, et on la finit à distance ■ égale de son extrémité droite.

Incision en croissant — Elle résulte de deux incisions courbes ■ qui se touchent aux deux extrémités, en circonscrivant un lambeau de peau en forme de croissant. Le procédé est le mémo que pour l'incision elliptiiiue.

IL — Incisions de dedans en dehors.

Celles-ci se font tantôt avec le bistouri, d'autres fois avecles ciseaux, qui cependant, à vrai dire, coupent à la fois de dehors en

INCISIONS

dedans et de dedans en dehors. Mais la manière de s'en servir étant suffisamment connue, nous ne nous occuperons que des mcisions au bistouri. Elleg se pratiquent avec ou sans conducteur.

1" Sans conducteur. Premier procédé .— Le bistouri droit, tenu en seconde position (fig. 6), pénètre d'abord par une ouverture déjà existante, ou plonge lui-môme presque perpendiculairement dans une collection de liquide ; puis s'abaissant de telle sorte que le dos de l'instrument fasse avec la peau un angle de U5 degrés, il marche ainsi en tendant et en divisant sur son tranchant oblique la portion de peau à diviser, et se relève perpendiculairement pour finir l'incision. • 1 V,-

Si l'oji veut inciser contre soi par ce procède, il faut tenir le bistouri en première position, la pointe en arrière (fig. 5).

Deuxième •procédé. — Le bistouri droit tenu en quatrième position, on fait un pli à la peau; on traverse- ce pli à sa base, en enfonçant le bistouri jusqu'au talon, et Ton coupe le pli en entier en retirant l'instrument, et faisant agir le tranchant du talon à la pointe.

Si le pli était petit, du même coup on traverserait sa base et on l'inciserait tout entier ; c'est ce qu'on fait aussi pour quelques abcès superficiels.

Troisième procédé. — Une première incision étant faite, si l'on veut l'agrandir ou y en joindre une autre, on enfonce le bistouri à plat, en quatrième position, sous la peau, aussi loin qu'on le juge nécessaire ; alors on retourne le tranchant en haut; par un mouvement d'abaissement du poignet, on traverse la peau avec la pointe, et l'on retire ainsi le bistouri avec la peau qu'il soutient, et qui se coupe de la pointe au talon sur son tranchant oblique.

C'est ce procédé que l'on suit quelquefois pour les dernières branches des incisions eu T ou en croix.

Quatrième procédé. Incision à lambeau. — On n'en use guère que dans les amputations. La portion qui doit être taillée en lambeau est soulevée avec les doigts de la main gauche ; on la traverse à la base, de part en part, avec le bistouri tenu en troisième position, mais à plat; et, en retirant le bistouri et par des mouvements de scie, s'il est nécessaire, on coupe un lambeau demi-circulaire aussi long et aussi épais qu'on le désire.

2° Avec un conducteur. Premi&r,,procédé. — Une sonde cannelée étant introduite sous la peau justju'au point on doit finir l'incision, on place la pointe du bistouri sur sa cannelure, ritistrumcnt rn

.juali iènie position, inclinr à ^,5 degrés. On le fait marcher ainsi en incisant .lusqu au cul-de-sac de la sonde; là on le relève perpendiculairement, et on le relire, soit seul, soit en môme temps que la sonde. '■ ^

Deuxiémeprocédé. — La sonde introduite à l'ordinaire, on glisse le bistouri à plat en quatrième position, jusqu'au cul-de-sac; alors on relève à la fois le tranchant et la pointe ; celle-ci traverse les téguments, et l'on achève l'incision comme il a été dit.