IV. — Du trépan

Le trépan n'est autre chose en soi qu'une scie circulaire! ; mais 1 application exige tout un appareil d'autres instruments, et contue une opiVation qui demande à être décrite à'part. Les instruments nécessaires pour cette opération sont : i" une ou isieurs couronnes de trépan, montées sur un arbre à vilebrequin, qu'on appelle le trépan français ; ou plus simplement sur une 8 surmontée d'un manche transversal, ce qui constitue la tréphine glaise; 2° un perforatif, vissé à rebours au centre de la couronne, qui s'enlève à volonté ; 3° un tire fond, sorte de vis double trèste, d'acier; U° un couteau lenticidaire à lame forte, garni à santé d'une large lentille ; 5"unerugine; 6° une petite brosse pour ayer la sciure de l'os.

La partie sur laquelle on opère doit reposer sur un plan solide, 1 qu'une planche garnie d'un coussin, et être maintenue par des es. On met l'os à découvert, et on le rugine dans le lieu où la jTonne doit être appliquée. Si l'on se sert du trépan, on l'arme de couronne et de son perforatif; puis, de la main droite, l'opérair le saisit comme une plume à écrire, porte la pointe du perfoif sur le centre de la pièce osseuse à enlever, embrasse la plaque îbène qui surmonte l'arbre du trépan à l'aide du pouce et de idicateur de la main gauche réunis en cercle, presse sur cette ique avec le fronton le menton; saisit de la main droite le corps l'arbre du trépan, et fait ainsi tourner la couronne et le perfolif de droite à gauche, en appuyant modérément. Le perforatif îuse son trou d'abord, et bientôt les dénis de la couronne viennent toucher l'os et tracent aussi leur rainure circulaire. Quand leur ie est assez profonde pour empêcher la couronne de s'échapper, ôte le perforatif; on fait pénétrer à sa place deux ou trois pas vis du tire-fond , pour s'assurer plus tard une prise suffisante ; dès lors on continue l'opération avec la couronne seule, en préniant le mouvement de rotation. 11 faut avoir soin qu'elle agisse

MALGAIGMP. — MÉD. OPÉR. -- 8« édit. I. — 2i

362 OPÉRATIONS GÉNÉRALES

également sur tous les points de sa circonférence; de tempq temps on la retire pour s'en assurer; en môme temps on neh

BUHs-UN.

FiG. 201.

APPLICATION DU TnEPA>'.

ses dents avec la brosse, et l'on balaye la sciure qui encomb» rainure circulaire. Quand on se croit près d'avoir traversé

FiG. 202.

Couronne de trépan armée de son perforatif G, fixé on H par une vis et d'un cercle mobile on I, limitant son introduction.

FiG. 203.

Couronne de trépan forme aaa ?ans perforatif et sans cereli' bile.

il faut agir avec plus de lenteur, rechercber fréquemment i le bec d'une plume si l'os ne serait pas percé en quelque poini

DU TRÉPAN

,L rainure, et, ce cas échéant, essayer d'ébranler avec le tireluUe disque osseux. Lorsque enfin il se détache complètement, 1 , nlend un craquement bien distinct; on relire alors le trépan,

(Hielquefois la pièce d'os sort en même temps que la couronne, non, on réapplique le tire-fond, ou bien encore on la fait sauter

> i'extrémilé d'un élévatoire employé en levier du premier

.si la section est nette, l'opération est alors terinmee. Quand il des pointes d'os saillantes, on les emporte avec le couteau ■iiliculaire.

(Juelquefois une seule couronne ne suffit pas : on applique alors

trépan à quelque dislance : puis on emporte, à l'aide de la scie en •ête de coq, et par deux sections parallèles, le pont osseux qui séire les deux ouvertures. Quelques chirurgiens préfèrent rapproler les couronnes, de telle sorte que l'une empiète légèrement sur mtre, et qu'il ne reste entre elles que des angles osseux faciles à ilever avec le ciseau ou avec des cisailles.

Aveclatréphine, l'opération est un peu plus simple. On l'applique ;abord armée du perforalif, et par des mouvements de rotation de roite à gauche et de gauche à droite, accompagnés d'une pression invenable, on fraye à la couronne une voie suffisante. On enlève

perforalif, et l'on continue l'opération jusqu'à la section complète B l'os ; les autres règles sont les mêmes.

On applique le trépan au crâne, au sternum, sur le tibia dans les is de séquestre; on a aussi trépané l'omoplate, l'os coxal, le maxil- 5re inférieur, e-tc. L'opération, dans ces derniers cas, se fait suiint les règles générales, et ne diffère que selon la profondeur et la us ou moins grande densité des os; mais la trépanation du crâne îmande des soins particuliers.

Trépanation des os du crànc. — On peut trépaner sur tous les jints du crâne accessibles à l'extérieur : ainsi les sutures, les siis frontaux, la présence du muscle temporal, ne sont point des islacles pour les praticiens modernes. Il faut cependant éviter de iucher au confluent de ces sinus, vis-à-vis la protubérance occipile, et en général s'écarter autant que possible des points du crànc s plus épais, du trajet des sinus veineux et de l'artère méningée loyenne.

Le malade étant couché, la tête appuyée sur une planche garnie lun oreiller, et d'ailleurs solidement maintenu par des aides, on it aux téguments du crâne une incision en V, en T, ou en croix ; 1 dissèque les lambeaux; on les garnit d'un linge très-fin, et on s fait relever par un aide ; puis on rugine le périoste et l'on ap-

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

plique le trépan à l'ordinaire. Ici l'on a prétendu qu'il est aisi" reconnaître, à la sciure rouge et imbibée de sang, quand on di le diploé, et plus lard, à la sciure blanche et sèche, quand touche à la table interne. Cette distinction se fait en effet su cadavre ; mais sur le vivant, le sang qui s'écoule du diploé empi d'en tirer aucun indice. C'est en vain aussi qu'on a donné cou renseignement la marche plus rapide de la scie dans le dijji

FiG. 204.

Manière de se servir dn coiiteau lenticulaire pour égaliser les bords de Ja section de l'os,

pour juger à quelle distance il est encore de la dure-mère, l'op. teur n'a d'autre ressource que de mesurer avec un bec de ph la profondeur de la l'ainure, et surtout d'examiner avec soin si ne serait pas perforé en quelque point plus tôt que dans le r de la circonférence.

Le disque osseux étant enlevé, et les bords de l'ouverture ég sés avec le couteau lenticulaire, on poursuit l'opération seloi but qu'on se propose. S'il s'agit de relever des pièces d'os enl cées^ on glisse un éiévatoire entre le crâne et la dure-mère, i diviser cette membrane. S'il existe un épanchement au-dessou? la divise en long ou crucialement avec beaucoup de prudence, portant perpendiculairement sur elle la pointe d'un bistouri.

Le mode de pansement varie. S'il faut entretenir l'ouverlure térieure, à cause de quelque épanchement, on porte jusqu'au fc une très- mince bandelette de linge effilé ; puis on recouvre la p d'un linge criblé de trous; de la charpie par- dessus, des c( presses et une bande complètent l'appareil. S'il n'existe au épanchement, on réunit les lambeaux à l'aide de bandelettes ag tinatives.

Lorsque l'opération a été faite sur un jeune sujet, il peut ar que la dure-mère sécrète une substance qui finit par s'ossifier former un véritable bouchon. Mais, dans le plus grand nombre

DU TRÉPAN

il reste là une ouverture aux os, par laquelle on peut sentir Iqiiefois les mouvements du cerveau. On couseille, pour préve- 1 action du froid sur cet organe, ou en empêcher la hernie, de ouvrir la cicatrice d'une calotte de cuir ou de carton bouilli. J'ai [iliisieurs individus trépanés s'en passer sans inconvénient.

Certains points du crâne demandent une mention spéciale.

Quand on trépane sur la fosse temporale, Sabatier conseille donner à l'incision la forme d'un V à base supérieure, dans le de ménager les fibres du muscle temporal. Velpeau a déjà larqué qu'on n'en coupe pas moins de cette manière les fibres iprises entre la base du lambeau. L'important est bien moins, illeurs, de ménager les fibres que de conserver les nerfs qui s'y dent. Or, ces nerfs, au nombre de trois, remontent à la face térieuré du muscle, en s'écartant en quelque sorte en éventail, meilleur moyen de les épargner serait donc de faire deux inciis dans la direction des fibres musculaires, l'éunies en haut par 1 troisième, qui permettrait de décoller le muscle de haut en bas.

1° Quand on doit traverser les sinus frontaux, la table interne du ne n'étant plus sur le même plan que la table externe, en faiit l'opération à l'ordinaire, on déchirerait la dure-mère en un int, avant d'avoir entamé la seconde table au point opposé. On iseille donc de prendre, pour agir perpendiculairement sur la onde table, une couronne plus petite que celle dont on s'est servi IV la première.

i».Lorsqu'on a ouvert un des sinus veineux, l'hémorrhagie s'ar- ; ordinairement d'elle-même, ou cède au moindre lamponneat. Mais la lésion de l'artère méningée moyenne est plus grave ; si on a défendu longtemps de trépaner vers l'angle antérieur et îrieur du pariétal, sous lequel elle se trouve. Si elle donnait i à une hémorrhagie, on pourrait la comprimer à l'aide d'un irdonnet de charpie placé dans le crâne et retenu par un fil à térieur (Physick), ou avec une plaque de plomb recourbée qui brasserait les deux faces de l'os ; ou la boucher avec un morceau cire si elle était renfermée dans un canal osseux complet, ou la cher avec un stylet chauiïé à blanc (Larreyj ; ou même tenter de ier, comme IJorseyy a réussi une fois.

(a trépanation du crâne est une opération toujours grave, à se du voisinage du cerveau, mais dont la gravilé varie beau- P, selon les circonstances dans lesquelles elle est pratiquée. S'il

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

s'agit d'enlever une portion nécrosée des os du crâne, on n'a n besoin d'ouvrir la dure-mère, le cerveau esta l'abri; c'est aie que le trépan donne les résultats les plus favorables. Pour les plai de tête, selon la statistique de Macleod, sur les champs de bâtai de la Crimée, 26 opérations ont donné 19 morts. Dans les liôpit;i de Paris, en six années, de 18Î56 à18^il, j'ai relevé 15 opératii de trépan pour des plaies de tête ; il y a eu 1 5 morts.

[Pendant la guerre de la Sécession, il a été fait dans l'armée dérale 107 trépanations; il y eut kl guérisons, 60 morts. Le i levé des observations publiées en Angleterre, de 1857 à 18' m'a donné 126 opérations de trépan, avec 50 guérisons et 76 moi J'ai montré, dans un mémoire sur ce sujet, que les résultats d< trépanation varient beaucoup, d'après la nature des symptômes térieurs à l'opération. La mortalité, lorsque l'opération est f;: dans le coma, a été de 75 p. 1 00 ; après les convulsions, 9ù p. 1 ( après l'hémiplégie, 36 p. 100. J'ai montré également que la t panation doit être relevée de la proscription que Malgaigne a ; peser sur elle.]

ARTICLE II