DES DISSECTIONS

Les dissections se font rarement avec les ciseaux, plus habituellement avec le bistouri. Quand on emploie celui-ci, il faut toujours tendre les tissus autant que possible, soit avec les doigts, soit à l'aide de la pince à disséquer.

Premier procédé. Dissection libre. — Lorsqu'on a à disséquer un lambeau de peau qui n'a point contracté d'adliérences avec les lissus sous-jacents, on saisit le bord ou l'extrémité de ce lambeau entre le pouce et l'indicateur de la main gaache ; on tend à l'écarter des tissus sous-jacents, et alors, tenant le bistouri droit ou convexe en première position, on le promène de manière à détacher largement le lambeau, en faisant agir le bistouri contre soi.

Si l'on a à disséfpier un lambeau moins large à son extrémité qu'à sa base, comme après les incisions en V, en T, en -j-, en croissant, chaque coup de bistouri doit aller d'un bord à l'autre, et augmenter ainsi d'étendue à mesure qu'on approche de la base. Dans ces cas, on peut même, après avoir promené le bistouri de haut en bas en première position, le ramener de bas en haut en deuxième;

FiG. 13.

Dissection an tluilolanl.

et ainsi de suite. Ce mode d'agir est plus prompt, plus brillanl, mais exige plus d'habitude que le premier.

OPKHATIONS ÉLÉMENTAIRES.

Si au contraire on m dissèque que le bord d'une incision dron j ou elliplique, les coups de bistouri sont plus étendus en commer.; yant qu'en finissant, en sorte que le lambeau est détaché plus loii a son centre qu'à ses extrémités.

peuxiémc procédé. Dissection de Umljmux adhérents. — On fa; agir le bistouri de même, mais plus lentement, à plus petits coupn en ayant soin de ne pas trop pénétrer dans les tissus qu'on vei découvrir, et aussi de laisser à la peau une épaisseur convenable

Troisième procédé. Bissection en dédolant. — L'incision de . peau achevée, avec une bonne pince à disséquer on soulève dd feuillets minces des tissus sous-jacents (fig. 13), taudis qu'avec ' bistouri droit ou convexe tenu en cinquième position, on coupe bon zontalement chaque feuillet au-dessous du bec de la pince.

ARTICLE IV

DES PONCTIONS.

La ponction est quelquefois le premier temps de l'incision, ave* laquelle elle est confondue. Hors de là, et à part quelques opéras tiens qui s'y rattachent, comme la saignée, la vaccine, etc., 1 ponction n'a que l'im ou l'autre de ces deux buts : explorer la naî ture d'une tunieur, donner issue à des gaz ou à des liquides.

Nous exposerons ici les ponctions avec le bistouri, la lancette/ letrocart; et enfin les ponctions exploratrices.

1° Ponction avec le bistouri. — Le bistouri, tenu en première, S6< conde, ou cinquième position, s'il n'est pas besoin de beaucouj d'effort; en troisième ou en quatrième, sil'épaisseur à traverser esi forte, est enfoncé d'un seul coup, brusquement, perpendiculairef ment, jusqu'à la profondeur voulue, qu'on limite d'ordinaire e? avançant l'indicateur jusqu'à distance égale de la pointe du bistouri" On le retire ensuite perpendicuL-^rement, à moins qu'on ne veuilll agrandir l'ouverture.

Quand on veut détruire le parallélisme entre l'ouverture inté* rieure et celle de la peau, on enfonce le bistouri plus ou moini obliquement, comme dans le premier temps des incisions souss cutanées.

2° Ponction avec la lancette. — * On tient la lancette comme pouî la saignée, savoir : la châsse formant un angle droit avec la lame

PONCTIONS.

la laine saisie entre le pouce et l'indicateur, avancés d'ordinaire jusqu'à l'union du talon avec la portion tranchante, quelquefois plus près de la pointe; les autres doigts très-légèrement fléchis, en sorte qu'on prend un point d'appui soit sur leurs extrémités réunies, .soit sur le dos des phalangettes. On enfonce la lancette perpendiculairement et on la retire de môme.

3° Ponction avec le trocart.—W est important, avant de se servir du trocart, de s'assurer qu'il est bien libre dans sa canule. On le saisit de telle sorte que son manche soit assujetti dans la paume de la main avec les trois derniers doigts, le pouce à l'union de la ca-

VlG. l'i.

l'.inclinn avcr If li iic'ii t.

nule et du manche (fig. iU), l'index rapproché de la pointe à la dislance où celle-ci doit pénétrer; et alors il y a deux procédés.

Dans le procédé ancien, on plonge le trocart d'un coup brusque, et avec la force nécessaire pour arriver immédiatement dans la cavité qu'il s'agit de vider.

Mais pour cela il faut que la collection de liquide soit assez considérable, sans quoi on risquerait de traverser la poche de part en part. C'est pourquoi, lorsque la collection est petite, après avoir saisi le trocart comme il a été dit, on le pousse doucement, à la force du poignet, de manière à le faire pénétrer en quelque façon couche par couche, et d'être toujours maître de l'arrêter à son gré. L'opération est plus longue, mais en revanche inliniment plus sûre.

* Dans tous les cas, lorsqu'on a la sensation qu'on a pénétré, on retient le pavillon de la canule avec les doigts de la main gauche, tandis que de la main droite on saisit le manche du trocart, que l'on

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES

retire direclemenl et sans rotation. A mesure que le liquide s'écoul. on enfonce davantage la canule, afin que ralTaissemenl des paroi de la cavité où elle est logée ne la lui tasse pas abandonner. On edirige même au besoin l'extrémité dans les divers points de la ca vite, en môme temps qu'on exerce des pressions à l'extérieur, pou chasser les dernières gouttes de liquide; il faut avoir grand .soii toutefois que le bout de la canule ne presse pas contre les tissus d,l manière à en être bouché.

Pour extraire ensuite la canule, le pouce et l'indicateur gaucha en saisissent la partie située immédiatement au-dessus de la peauj on applique l'indicateur et le médius droits scas son pavillon, 11 pouce sur son orifice, et on la relire par une traction brusqui et parallèle à son axe, tandis que les doigts de la main gauch:i pressent sur les téguments pour empêcher que ceux-ci soieni tiraillés,

U° Ponctions exploratrices. — On peut au besoin se servir pouii ces ponctions du trocart ordinaire ou même d'un bistouri très-étroiti Mais comme il importe de faire une ouverture très-petite, afin d'eu obtenir l'occlusion la plus rapide, on a commencé par employée les aiguilles à acupuncture, ou des aiguilles un peu plus fortes creusées sur leur longueur d'une rainure qui permet au liquide dd s'écouler. Aujourd'hui on préfère généralement le trocart exploras teur, dont le calibre ne dépasse guère le volume d'une grosse aiguille.

Trocarts t nibnités. A. Tr. explorateur. Tr. moyen.--. D. Tr. it paraeeiilèso.

•Ces trocai'ts anciens étaient munis d'une canule terminée en bei de cuiller; celte forme a été justement abandonnée et Ih cnnuli

PONCTIONS.

acLuelle ne urésenle qu'un léger renflement évase sur lequel il est a d'appliquer un cylindœ de baudruche quand ou veut em eche l'accS de l'air dans la cavité qu'on se propose de vider. Une autre modification permet da placer dans la trousse une série de îro arts; elle consiste à aplatir le manclie et a creuser les tig s d'un canal central dans lequel vient se loger la t.ge et la canule du calibre immédiatement intérieur. On réumt ainsi dans un même instrument le trocart à paracentèse abdominale et le trocart ex-

^^TLeTrocart explorateur a l'inconvénient de présenter un volume assez considérable, et n'a de capillaire que le nom. Comme le

FiG. 1(5.

Seringue aspiratrice de Dieulalny,

liquide ne peut se faire jour qu'après que la tige a été retirée de la canule, on peut avoir traversé une collection liquide et crmre à tort qu'on n'a alîaire qu'à une tumeur solide ; de plus, l'exiguïté de la canule ne permet pas quelquefois la sortie du pus, et l'on est obligé d'avoir recours à l'aspiration au moyen d'une seringue dont le %c est introduit dans le pavillon de la canule du trocart. Van'^ïi Corpul et Laugier ont imaginé un aspirateur capillaire utilement modifié par Dieulafoy. Pour se servir de cet instrument, on commence par fermer les robinets R R', puis on tire à soi le piston, faisant ainsi le vide à l'intérieur du corps de pompe. Un demi-tour imprimé à la tige la fixe dans l'ajutage où elle est retenue en B par une saillie intérieure qui s'engage dans l'échancrure A de la lige. On applique alors l'aiguille creuse C au bec du robinet R et on l'enfonce à travers les téguments, de manière que l'ouverture du canal central de l'aiguille soit entièrement cachée dans l'épaisseur de la peau. Cela fait, on ouvre le robinet R, on continue à enfoncer l'aiguille, et lorsque la pointe est arrivée dans la collection sanguine, séreuse ou purulente, le liquide se précipite dans le corps de pompe , grâce au vide qui y

0I>ÉHAT10NS ÉLÉMENTAIRES.

d Ole upei-c Le corps de pompe étant en verre, on voit tout de suite de quelle nature est la collection ù laquelle on a aiïaire

On peut se servir encore du même iYistrumenl pour évacuer tout le liquide. Lorsque la seringue a été remplie, on ferme le roijinet Ji on ouvre le robinet R', on rend la liberté au piston, et en Je repoussant on chasse le liquide du corps de pompe. Puis refermant le robinet R', on fait de nouveau le vide et l'on continue ainsi jusqu'à ce que tout le liquide ait été évacué. L'aspirateur a-^ii alors comme la seringue aspiratrice et à double effet de M Jufes Guérin. De môme que le trocart explorateur, l'aiguille aspiratrice est facilement bouchée par des grumeaux ou de petits caillots aus«i est -elle souvent inapplicable à l'évacuation des abcès 'froide ou par congestion. Elle présente un autre inconvénient plus grave lorsqu'elle est utilisée pour l'évacuation complète des collections

Fie. 17.

Appareil de ni.'giiur(l inodiliù.

liquides. La pointe de l'aiguille peul blessci' d'autant plus facilement les i»arois, qu'elles sont attirées par Taspiralion inôme

LIGATURE

Casticlux u fait récemment disparaître ce dangereu surmoiilanl la canule d'une petite boîte (fig. I7j renfermant des rondelles de cuir huilé, percées à leur centre d'un trou au tra^^ers duquel l'aiguille passe à frottement assez serré pour que le passage de l'air soit empêché jusqu'à ce qu'on ait pu retirer assez l'aiguille pour fermer le robinet; de cette manière le trocart n'expose plus à blesser les parois de la poche lors de l'évacuation des dernières portions de liquide.

L'appareil de Dieulafoy présente quelques inconvénients quand il s'agit de retirer beaucoup de liquide. Regnard a imaginé, dans ce but, un nouvel appareil : il se compose essentiellement d'un robinet à triple effet, établissant ou interrompant la communication entre les tubes G K et le récipient A. Dans l'appareil de Regnard le vide était produit dans le récipient A formé alors par un ballon eh y faisant bouillir quelques gouttes de liquide ; moyen daïtgereux auquel j'ai substitué l'emploi de la pompe aspirante R. Le vide élant fait dans le vase A, on enfonce le trocart I dans la collection liquide; puis en retirant la tige jusque dans la boîte L, le liquide aspiré se rend dans le récipient A ; ou lorsqu'il s'agit d'une pleurésie on le laisse s'échapper par le tube K qui joue le rôle de syphon.

L'invention de ces différents appareils, en donnant plus de facilité et de sécurité dans la ponction des collections liquides ou supposées telles, a donné une grande extension à une méthode dont on h peut-être un peu exagéré l'immunité. Aujourd'hui ou se sert du trocart capillaire pour évacuer les épanchements séreux de ^la plèvre, les hydarthroses articulaires, etc.]