DES SECTIONS MOUSSES

Ces sections se pratiquent de deux manières : ou bien en procédant avec lenteur, de tell» sorte que l'action de l'instrument est complétée par celle de la nature, qui divise par ulcération, ou, plus exactement, par élimination les tissus étreints : tel est l'objet de la ligature et de l'application des pinces ; ou bien l'instrument seul suffit à la section immédiate, et rivalise ainsi plus directement avec e bistouri : tel est l'objet de ce que Chassaignac a appelé I '■'■msvmcHt linéaire.

OPIÏRATIONS ÉLÉlilENTAIRKS.

ARTICLE PREMIER

^>tff0- HE LA LIGATURE.

La ligature s'applique dans deux circonstances trés-diiférente' tantôt pour diviser sinnpieraent des tissus qui doivent demeurer v vants, tantôt pour étrangler une tumeur à son pédicule et en \m curer la gangrène, et, par suite, l'élimination.

Quelquefois l'application et la striction s'opèrent du môme coup d'autres fois elles réclament des procédés spéciaux, que nousalloj décrire à part.

!• — Procédés d'application de la ligature.

La'^^mière règle est de choisir un lien suffisamment fort poi' les parties qu'il doit embrasser.

La nature du lien a varié ; on l'a choisi en soie, en fil de chanvi'i en ficelle ou en fil métallique, soit de fer, soit d'argent recuits toutes ces substances peuvent avoir leur utihté. Si le fil est i soie ou de chanvre, on le frotte de savon afin qu'il glisse mieuu Pour étreindre lentement le pédicule d'un spina-bifida. Page s'et servi d'un cordon de caoutchouc.

Une autre règle, non moins importante, est de n'embrass> qu'une épaisseur modérée de tissus : Qui trop embrasse mal étreh (May or).

Enfin, on recommande de ne pas comprendre la peau dans ligature, à moins que le pédicule ne soit très-étroit, ou que peau ne soit ulcérée ou dégénérée. La section de la peau sous, ligature est très-lente et très-douloureuse, de plus la peau protér les parties qu'elle recouvre contre la pression du fil ; aussi, lorsqq le pédicule de la tumeur est volumineux, il est utile souvent! diviser la peau avec le bistouri à l'endroit où doit être appliquée ligature.

Les procédés varient selon le volume des parties.

Premier procédé. — Lorsqu'on n'a qu'une légère couche i tissus à diviser, il suffit de la comprendre dans un anse de transformée en anneau par un nœud forlement serré ; la sutui entrecoupée n'est pas autre chose. Or, de même qu'on a réuni 11 plaies par d'autres sutures, dites ontnrtiUccs et cnclicviUpes, (i comprend que l'on peut éti'eindre les tissus en enlortillaul le fil une épingle ou en le serran' sur des chevilles; delà Terreur (

LIGATURE

ijuelques chirurgiens, qin ont donné le nom de nature à des ligatures serrées de cette manière, comme nous le verrons à l'article des Tumeurs érectiles.

FiG. 18.

Nœud double. Nœud du eliinii'yiuii.

Si, au lieu d'une simple division, on a à étrangler une tumeur édiculée, on serre de même l'anse de fil autour du pédicule.

Lorsqu'enfm la tumeur affecte une forme conoïde, et que le fil ;lisse de la base vers le sommet, on le retient à la base, soit avec es doigts, soit en implantant sur la base même les crochets d'une )ince à érigne jusqu'à ce que la striction soit assurée (Alayor). Le )remier effet de la hgature est alors de pédiculiser la tumeur.

Deuxième frocédé. — Quand la base est trop épaisse, on passe lu travers une aiguille armée d'un fil double. On isole les deux )orlions du fil, et on lie séparément chaque pédicule. Ce procédé tarait avoir été appliqué dès l'époque d'Hippocrate pour les hémorhoïdes.

FiG. 19.

Tumeur par la hgatnro an moyen do doux (i-idugles placées eu oroix.

On peut tout aussi bien passer à travers la base des tumeurs ne épingle qu'on laisse à demeure, ou deux aiguilles en croix sous îsqnellcson serre un lien unique ; procédé déjà connu de Celse, et

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. S» édit. 9

26 OI>I<;KAT10NS fil.f.MKNTAlHES.

(jiii ciiipôclic à l;i l'ois lii liyalui e de glisser et lavorisc la pédicutis' tion de la tumeur.

Tvomrmo -procédé (Mayor). — Applicable aux tumeurs à bai ln''>-l;ii ji , et qu'on veut lier eu plusieurs portions. On se sert d'u.; grosse aiguille d'acier non li'eiiipé. pour qu'elle puisse prendre courbure convenable et pour qu'elle ris(|ue moins de se casser; longueur et sa grosseurélantpropor(ionn<!iesd'ailleursaulienemplo et au trajet à parcourir. Soit, par ex(;mple, une lutiicui' allongée vt. licalcmenl, et que l'on veut lier en trois portions. On enfile I aigui. avec un long fil, dont les deux bouts seront d'égale longueur; on dirige par-dessous la tumeur, d'abord au niveau du tiers inférieur celle-ci et de gauclie à droite, jiuis de droite à gauclie au niveau > tiers supérieur. Si l'on coupe le fil au niveau du cbas de l'aiguille,

LIGATURE

près quoi, en coupanl au milieu l'autre bout du fil, on en fera eux nouvelles anses, l'une pour la portion supérieure, l'autre lour la porliou inférieure. Un arriverait au nriême résultat en

FiG. 21.

Mi'me ligature apiôs la striction dos nn^os df> lil.

irmant le fil de deux aiguilles qui traverseraient alors In lumeur lans le même sens.

A chacune des anses de fil ainsi placées (fig. 20), Rigal

l'iG. 22.

I.igntiire passé» im moyen (le quatre aiguilles et Je quatre fils S(''p(ii'é8.

ajoute une épingle qui traverse aussi la tumeur à sa base, juste au milieu de l'anse ; les fils passent sous les extrémités saillantes de

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIHKS.

l'épingle qui les retient dans la slriclion. C'est l'applicalion . procédé de Celse aux ligatures multiples.

Lorsque la tumeur est trop volumineuse ou trop allongée po. pouvoir cire prise entre trois anses de fil et qu'on est obligé placer un plus grand nombre de ligatures, on peut avoir recourt trois procédés. Le premier consisie à traverser la tumeur avec a tant d'aiguilles et de lils qu'on veut placer d'anses. Le fil entrai: par l'aiguille A (fig. Tl) formera une anse avec les deux extn mités A A" devenues libres api-ès que l'aiguille aura été retirée pi la section du fd à ce niveau, comme cela est su|iposé effeclué pc l'aiguille B. Le fil A" s'unira avec je fil B' pour former une de xièine anse. Les fils B" et C formeront la troisième en se noua en 0. L'anse formée par les fils C " et D', noué-; en P, e.-t compléti par le second nœud en P' qui, en se serrant, complétera la strictioo Cette manière de placer les ligatures est très-défectueuse, car elmultiplie les nœuds et augmente les chances de voir les anses desserrer en rendant la striction incomplète.

TiG. 23.

LijjtttiU'L' pusséu au iiioymi do (•in(j uigiiilles l'iililiii'S sur un,siMil fil.

Le deuxième procédé (fig. ?3) consiste à enfilcrnn 7?)( Wf>fil simp,' avec un nombre d'aiguilles en rapport avec le nombre d'anses qu'c. veut placer dans le centre de la lumour. On n tou jours conuuc dan le premier procédé ci-dessus décrit une anse de plus que le nombw

LIGATURE. 29

d'aiguilles employées. Une fois le fil coupé au uiveau des aiguilles, il suffit de serrer les extrémités des anses devenues indépendantes pour comprimer toute la tumeur. Toutefois, ce procédé a l'incon-

FiG. 24.

Passage du lil dans le profédé d'Ericlisen.

vénient de causer un peu d'embarras au chirurgien par l'emmêlement du fil entraîné par trois ou quatre aiguilles.

I<'ic. 25.

Procédé d'Ericbsou, séparation dos anses par lu section du lil.

troisième procédé, décrit parErichsen, n'a pas ces inconvé-

OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES

nients. Une longue aiguille esi enfilée dans le milieu d'un (il blanu solide, long d'un mètre au moins, et dont la moitié a été colorée e:noir avec de l'encre, l'autre moitié restant avec sa couleur prii mitive. L'aiguille, après avoir traversé cinq fois, par exemple, 1 tumeur, forme quatre anses doubles (2, 3, h, 5), fig. 2/4. En cou pant d'un côté toutes les anses noires, et, de l'autre côté, touti les anses blanches (fig. 25), on a six anses qui, étant serréeS' étranglent toute la tumeur.

Ce passage des aiguilles demande quelques précautions. 11 fan aller lentement, guider l'aiguille à son entrée avec l'indicateur droit et l'attendre à la sortie avec l'indicateur gauche. Si la base de 1 tumeur touche à des organes importants, au lieu de passer l'aï guille par-dessous, on lui fait traverser la tumeur même, en l'ini troduisant toujours par le côté le plus pér-illeux, et la faisant sorti du côté où l'on a le moins à craindre.

Mais il faut bien reconnaître que cette manière de faire pet. avoir l'inconvénient de laisser une partie de la tumeur en dehon de l'action de la ligature et d'exposer à des récidives. En se servaci d'un artifice très-simple, on peut dans ces cas employer des aiguilleà peu près mousses. La peau étant la seule partie très-résistantei on peut, une fois la peau^traversée, faire cheminer sans grande dit ficulté, à travers les tissus sous-jacents, une aiguille assez pef piquante pour qu'une artère fuie devant sa pointe ; il faut doM dans ce cas faire avec un bistouri très-aigu une petite ponclio' à la peau, à l'endroit où l'on veut faire pénétrer l'aiguille mousseet lorsqu'elle reparaît de l'autre côté de la tumeur sous les tégu' ments qu'elle soulève, mais qu'elle ne peut perforer, une second ponction faite sur le point saillant permet à l'aiguille de sortir l'endroit voulu. Si cependant, quelle qu'en fut la cause, le passagf de l'aiguille déterminait une hémorrhagie, le mieux serait de laissel'aiguille en place et de jeter sur elle un fil comme on le ferait pou une suture enchevillce. Si cette manœuvre ne réussissait pas on pourrait, avec le fil mince que porte l'aiguille, entraîner un groi fil ou une petite mèche imbibés de perchlorure de fer.

H. — Proc6clé«» de striction.

La ligature placée, il reste à la serrer au degré convenable. FJ procédé le plus simple est assurément de faire avec les doux bou* du lien un premier nœud aussi serré qu'il est possible, et qu'ua aide assujettit avec le doigt ou qu'il saisit entre les mors d'um pince à disséquer pendant qu'on y ajoute un second nœud. Mais

LIGATURE

>sl bieu rare que celle prémière striction suffise ; pour peu que le )édicule soit large et résistant, après trois ou quatre jours, la diviion commencée des tissus relâche le lien; il faut le renouveler ieux, trois ou quatre fois. Ce procédé n'est guère applicable, d'aileurs qu'à de très-petites tumeurs.

Levret avait essayé d'obtenir une striction continue et progressive en ne faisant pas de nœud et en fixant les deux bouts de la icralure aux deux branches d'un ressort qui tendaient à s'écarter; [nais il fallait des ressorts d'une puissance et d'un poids considérables. Ricord a remplacé l'élasticité du ressort par un treuil appliqué à son serre-nœud pour la varicocèle. En formant les branches de ce serre-nœud de lames d'acier courbées sur le plat de manière à utiliser à la fois l'action du treuil et l'élasticité de l'acier, on rendrait très-utilement applicable le serre-nœud de Levret.

FiG. 26.

SeiTe-noiiul de Ricord poui' lii viiricooi'le.

On s'est servi pour obtenir une striction continue de fils de caoutchouc; mais ce moyen est très-infidèle, car si le fil n'a qu'un diamètre quatre ou cinq fois plus considérable qu'un fil ordinaire il se brise sous la traction que lui fait subir le chirurgien ; et pour qu'il soit assez résistant il faut qu'il ait un volume trop considérable. On a conseillé do resserrer les ligatures au fur et à mesure que la section des tissus s'opère, le fil dans ce cas cessant plus ou moins de comprimer. Ce conseil serait assez difficile à suivre, car il serait peu aisé de desserrer les nœuds primitivement formés el l'on n'aurait d'autre ressource que d'appliquer de nouveaux fils.

Si l'on rend un compte exact de la manière donl a.git la liga-

^2 OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES

lure, on v(3rra qu'il est rarement besoin de rechercher une sirictic progressive. La ligature doit être assez serrée pour empêche I abord du sang dans la partie qu'on veut détacher, et si cette ind cation, facile à remplir avec un fil offrant une résistance propo lionnee a la traction qu'il doit subir, a été convenablement remplir la tumeur se mortifie après quelques heures, et il importe pe qu après deux ou trois jours l'anse soit plus ou moins relâchée

Lorsque le pédicule de la tumeur est situé profondément et qu. les doigts n'y peuvent atteindre, sans parler des instruments spé. ciaux pour y porter la ligature, lesquels varient selon les régions faut aussi des serre-nœuds qui ramènent les bonis du lien i l'exltneur. Le plus simple est celui de Desault, ressemblant assez à uni sonde cannelée percée d'un trou près de sa pointe et consistant e une tige d'acier qui offre à l'une de ses extrémités un anneau par o passeront les deux chefs de la ligature déjà appliquée, et à l'autre e> Irémité une échancrure sur laquelle le chirurgien fera ses nœudsl comme il vient d'être dit. Roderic a jugé que cette tige inflexibl s'accommoderait mal aux contours des canaux qu'elle doit traversai* En conséquence, son serre-nœud se compose de petites boules di bois, de corne ou d'ivoire, de 5 à 6 millimètres de diamètre.

FiG. 27.

Seri l'-nmnd de Kodcrio.

percées d'un canal central. On fait passer dans ce canal les deiu bouts de la ligature, et l'on enfile ainsi autant de boules qu'il e» nécessaire pour amener le fil au dehors; seulement la première es*. percée de deux trous, afin qu'après la section du pédicule, laligaa ture soit retenue et ne laisse pas échapper les petites boules. Li dernière offre une pareille disposition, afin que l'on puisse serrée les nœuds de la ligature sur l'intervalle dos deux trous. Ce tubo mobile n'a pas répondu à ce qu'on en attendait; quand on opère unn striction un peu forte, il est sujet à se contourner et à se tordre er divers sens, et le serre-nœud de Desault est resté à peu près seun dans la pratique.

On voit, d'ailleurs, que ces prétendus serre-nœuds sont af^sl$t

LIGATURE

mal nommés, puisqu'ils ne servent à rien autre chose qu'à amener au dehors la ligature, et à offrir un point d'appui sur lequel le chirurgien serre lui-même le nœud. La striction ne se fait donc pas autrement, ni avec plus de puissance que quand on la pratique directement à l'extérieur.

Mais si le pédicule est trop épais et formé de tissus trop résistants, la striction a besoin d'être plus vigoureuse, pour arriver sans trop de retard au résultat désiré. Il faut donc multiplier la force, et pour cela on ajoute aux serre-nœuds ordinaires une vis ou un treuil qui, accroissant directement la striction, leur méritent alors le nom qu'ils portent. De Grœfe a ajouté un pas de vis à l'instrument de Desault, qui a pris de là le nom de serre-imud de de Grœfe, et Mayor (iîg. 28) a ajouté un treuil au chapelet de Roderic.

Le serre-nœud de de Gra3fe (fig. 28) est fort employé depuis quelques années pour pratiquer l'écrasement linéaire. Cet instrument se compose d'un tube d'acier, plein vers sa partie terminale A et dans lequel se trouve une vis (légèrement sortie dans la figure pour la montrer, en C). Celte vis porte un écrou mobile B sur lequel s'appliquent les extrémités de l'anse de fil constituant la ligature.

FiG. 28,.

Si.'ri'e-iKeiicl i\c Je Gncle.

Les premiers effets de striction par une ligature quelle qu'elle soit sont en général assez douloureux. La douleur diminue ou cesse lorsque la striction est assez complète pour suspendre et détruire la vie dans les parties embrassées jiar la ligature. Il faut donc observer les précautions suivantes :

1° Serrer avec lenteur et précaution, en observant l'effet de la striction sur les parties vivantes, et aussi sur le lien, qu'il faut éviter de rompre.

z° Si le tissu est mou, lâche, facile à diviser, employer un fil plus gros et assez épais pour qu'on puisse le serrer vigoureusement sans avoir à craindre qu'il ne sectionne la tumeur.

3» Porter tout de suite la striction à un degré tel que la vie soit impossible dans la tumeur.

3^ OPÉRATIONS ÉLÉMENTAIRES

/i» S'il survient des accidents nerveux, on peut être à pou prè, assure qu ils sont dus à cette circonstance que la ligature n'étrein pas suffisamment; il faut alors appliquer une nouvelle ligature, solide résistante et la serrer de toutes ses forces. Du reste am jourd luii la ligature n'est plus guère employée que pour les tu. meurs peu volumineuses, car on lui substitue dans les condition opposées l'écrasement linéaire.

ARTICLE II

DE I.'AI'PLICATION DES PINCKS.

Tandis que la ligature agit par une striction à peu près circulaire la méthode de pincement, comme l'appelait Gerdy, établit de chaqui côté des parties à diviser une striction parallèle entre deux liges dJ bois ou de métal fortement rapprochées, de manière à mortifier 1 bandelette de tissu étreinte, laquelle se détachera à la longue departies vivantes par une véritable élimination. A cette méthode s^ rallient le vieux procédé de Magon (de Carthage) qui châtrait le. veaux en comprimant le testicule entre deux planchettes, et le pro. cédé presque aussi ancien et que suivent encore les vétérinaires, qun compriment le cordon entre deux ôasseavx. Nous retrouverons lei casseaux ou des moyens analogues appliqués au traitement de l'hy» drorachis, de la hernie ombilicale, etc.; seulement avec une couii leur quelque peu empirique, attendu que les auteurs de ces procédéi ne se rendaient pas un compte bien exact du résultat qu'ils voui laient obtenir.

Puisqu'on veut arriver à la mortification des parties étreintes, i faut porter la pression au plus haut degré, en suivant les règle posées pour la ligature ; et dès lors les pinces mécaniques dont let mors sont rapprochés parallèlement par une vis, l'emportent essenr tiellement sur tous les autres moyens, et pour la régularité de Ll pression, et pour la force. Tels sont l'entérotome de Dupuylren,!;! pince de Breschel pour la varicocèle, et tous les instruments dd même genre. Ce qu'il importe surtout de noter, c'est que si. Ion de l'application, chaque tour de vis développait une douleur excès.sive, loin d'attendre avant de passer outre que la douleur fût un peu calmée, il faut se hâter de porter la striction à son maximumn

LIGATURE

ARTICLE III

DE l'Écrasement linéaire.

L'écnisenient linéaire se rapproche de la ligature en ce sens qu'il peut être pratiqué avec le serre-nœud, comme on le ferait pour une ligature qu'on serrerait assez pour sectionner les tissus avec le m constricteur; aussi Chassaignac avait-il donné à son premier instrument le nom de ligature métallique articulée, et Maisonneuve a cherché à s'approprier la méthode en lui donnant le nom de ligature extemporanéc, mais en réalité l'écrasement linéaire est une méthode particulière de diérèse.

L'écraseur se compose de deux tiges dentelées H, H, articulées en F sur un manche G, G. Chacune de ces tiges porte à son extrémité deux tenons I (fig. 29) destinés à être reçus dans les mortaises J, J par lesquelles se termine la chaîne. Les deux tiges d'entrée sont renfermées dans une canule aplatie portant deux cliquets latéraux B, B (fig. 30), qui pénétrant à travers les ouvertures percées des deux côtés de la canule s'engagent dans les dentelures des crémaillères. Au-dessous se trouve le manche A.

KiG. 29.

Kci*aseuf de Chassaignac ; disposition des tiges dentelées et de la eliaiiie.

l'our faire agir l'instrument, ou bien on fixe d'avance la chaîne qui forme alors une anse toute prêle qu'il ne reste plus qu'à placer ou à serrer; ou bien on dégage un des bouts que l'on attache à l'aide d'un fd double à une aiguille et que l'on conduit à travers une fistule ou à travers la base de la tumeur. Cela fait, on reforme l anse en la rattachant à sa crémaillère. Appuyant alors sur les

OPÉKATIONS ÉLÉMENTAIflES.

c hquels (iH num.ere à dégager Jes crônmillères, on se.re le plus po.

embiasses par 1 anse, on met on jeu le levier transversal, do. chaque mouvement alternatif fait .'entrer dans la game une petr, porl.on de la cl.ahie que l'action des cliquets empêche ^^nsuit. 4,

FiG. 30.

K'Tuseiii' Je Clmssuiguue.

reculer L'anse se resserre donc à chaque coup, jusqu^àce qu'eulli les parties quelle coniprend se trouvent écrasées et divisées De divisions métriques H' gravées sur les tiges (D, E, fio-. 30 H H) lig. 29) permettent de voir les progrès de l'écras«ment et'le dia. mètre de 1 anse.

Il va sans dire que l'écraseur ne peut agir que sur les partier molles. Parnu celles-ci, la peau est le tissu qui oITre la plus fortfi^ résistance, SI forte même quelquefois qu'à vouloir la surmonter on risquerait de briser l'instrument, ftlieuxvaut, en pareil cas, procéder a la section de la peau par le bistouri, soit avant, soit aprèe 1 écrasement des autres tissus.

^ Les muqueuses, les muscles, les tissus fibreux n'offrent pas d© i-esistance sérieuse. Les tendons mêmes céderaient à des écraseurr d une grande force ; il vaut mieux toutefois, lorsqu'ils résistent, recourir au bistouri pour en achever la division.

Mais le point le plus important est l'action de l'écraseur sur les: artères. En soumettant à cet instrument l'artère carotide d"uu vieillard, on reconnut que les tuniques internes étaient coupées et refoulées comme dans la torsion, la tunique externe si étroitemeni colléee a elle-même par la force de la pression, qu'une forte insunialioiii ne parvenait pas à se faire jour. Sur les animaux vivants, le résultat varie selon que l'écrasement est fait avec rapidité ou avec len-