II- — Des déviations rackitlf|iics

Mayer (de Wurzburg) est le premier qui ait eu l'idée de remédia à ce genre de dilTormités par la division des os. Il mettait l'os à m au niveau de la saillie de sa courbure, appliquait une couronne d trépan, ou un trait de scie, et opérait de vive force le redressemeni Langenbeck, en adoptant la méthode, voulut ménager les parti< molles autant que possible, et manifesta son intention dans le noi ambitieux et inexact qu'il a donné à soa procédé, ostéotomie soih cutanée. Voici comment il l'a appliqué sur la jambe, chez deux sujci rachitiques dont il a donné l'histoire.

Il commence par faire sur la face interne du tibia une incisio verticale de 15 à 20 millimètres, divisant à la fois la peau et 1 périoste. Au centre de cette incision, il applique un foret en form de gouge ou de vilebrequin, avec lequel il traverse l'os de part c part à sa partie moyenne. Dans cette ouverture, il introduit une sci à main, très-étroite, d'environ 3 millimètres de largeur, au moyr de laquelle il divise successivement chacune des moitiés du tibi; ayant soin toutefois de laisser de chaque côté un petit pont osseu qui maintienne la direction do l'os jusqu'à ce que les premiers acci dents soient conjurés; ces ponts doiventêtre assez faibles pour êtr facilement rompus plus tard par le chirurgien.

La suppuration ne tarde pas à s'emparer de la plaie. Lorsqu toute fièvre a cessé et que des bourgeons ont recouvert les surface osseuses dénudées, on achève de rompre l'os; et alors, en réalili la fracture se trouve, à très-peu près, dans les conditions des frac tures simples. Ses petits opérés étaient des enfants de neuf et d cinq ans. La fracture des ponts osseux s'opéra accidentellemen chez l'un le quinzième jour, et fut provoquée le dix-huitième jou chez l'autre ; il n'y eut aucun accident, et les plaies étaient cica trisées, l'une au bout de six semaines, l'autre au bout d'un mois

On pourrait sans doute rompre les ponts osseux immédiatement) Langenheck l'a fait en appliquant son procédé sur un cal angui leux du tibia; seulement, pour éviter que leî; fragments ne porfo. rassent la peau, il ne redi'essa complètement le membre qu'au bou de quinze jours.

Il va sans dire qu'on appliquerait aussi bien ici le procédé di Wasserfuhr pour le cal anguleux; et que, si la courbure était très forte, il serait nécessaire de pratiquer une excision en coin sur s convexité, selon le procédé de Clcinot; mais il faudrait autant qui possible, dans ces cas, ne pas pénétrer jusqu'au canal médullaire c

DES ANKYLOSES.

,liever le redressement par la rupture de la portion d'os répondant la concavité de la courbure.

ARTICLE V

DES ANKYLOSES.

L ankylose ne nuit pas seulement en privant l'articulation de t mobilité, mais encore en immobilisant le membre dans une polidii fâcheuse pour ses principales fonctions. De là deux ordres nliérations : l'une qui a pour objet de ramener le membre à une osilion meilleure ; l'autre qui cherche à lui restituer, en partie du Qoins, les mouvements pei'dus.

1 Toutes deux débutent d'ailleurs de la même manière, en séparant s os que l'ankylose a réunis ; et, comme pouj le cal vicieux ou is courbures rachiliques, on peut y procéder par rupture, par îction, ou en combinant l'une et l'autre, ou encore par excision, nfm la résection a été tentée dans quelques cas. C'est surtout aux ankyloses du membre inférieur que ces opéraions ont été appliquées. Je dirai cependant quelques mots des anfloses du membre supérieur et de celles de la mâchoire.

]. — Ankylosc du genou.

Nul n'a songé à rétablir ici des mouvements irrévocablement erdus; mais lorsque l'ankylose s'est faite à angle tel que le pied è peut appuyer sur le sol, on s'est attaché à redresser le membre.

Deux méthodes ont été mises en usage, la rupture et Veœcision.

1» Rupture de Vankylose. Procédé de Louvrier. — A l'aide 'une machine extrêmement puissante, Louvrier arrivait, en queltfes secondes, à rompre l'ankylose et à ramener le membre dans extension. Quelques sujets succombèrent à la suite de l'opération; lez les autres, les os se réunissaient dans des rapports vicieux qui e laissaient pas au membre la solidité nécessaire pour supporter ï poids du corps. Ce moyen a été justement abandonné.

2° Excision. — Appliquée par Rhea Barton en 1835 à l'ankylose, n an après que Clémot l'avait imaginée pour le cal anguleux. 11 y a eux procédés, selon qu'on excise le coin osseux sur le fémur ou ur la rotule.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

Procédé de Rhca Barto7i.—]\ commença par disséquer en av du fémur, immédialement au-dessus de larolule, un lambeau ira versai à base externe, comprenant toutes les parties molles jusm l'os. Le lambeau renversé en dehors, il enleva avec uùe petite ' un morceau en coin du fémur, et ne laissa intacte qu'une d petite épaisseur de l'os en arrière ; un léger mouvement de fle\ en arrière suffit pour en opérer la fracture. Le membre fut pl; ensuite sur un double plan incliné, sans chercher d'abord à le dresser ; en ouvrant peu à peu l'angle du plan incliné, on pan graduellement à ramener en deux mois le membre à l'exlens presque complète ; et deux autres mois suffirent à la guérison. chirurgien avait laissé à dessein une légère flexion du memli pour que l'opéré ne fût pas obligé de marcher en fauchant.

Procédé de Gurdon Buck. — Une incision transversale fut pr, quée sur la partie^moyenne de la rotule ; une autre verticale, ) tant du milieu de la première, fut menée en bas jusqu'à la tubn sité du tibia. Les deux lambeaux triangulaires figurés par ces incisi furent disséqués, le ligament rotulien et les tissus fibreux volcoupés en travers ; puis, avec une scie ordinaire, on fil sur le lil à 2 centimètres au-dessous de son rebord articulaire, une seci en travers, qui remontait obliquement en arrière vers le reli^ articulaire postérieur ; une autre section, pratiquée en haut à t vers la partie supérieure de la rotule et les condyles fémoraux, rejoignant la première, détacha un coin osseux qui laissait inta la portion la plus postérieure de l'os. Celle-ci se trouvant ti épaisse pour être brisée facilement, on reporta la scie au fondJ l'entaille déjà faite, et un léger mouvement de flexion en arriri opéra la fracture.

Au rebours de Rhea Barton, Gu^-don Buck résolut d'étendre i médiatement la jambe. Dans'cette vue, cinq jours auparavant/ avait divisé, par une section sous-cutané«, les tendons du bice^ du demi-tendineux, du demi-membraneux et du droit interne ; c< ne suffit pas, il fallut détruire, en forçant la flexion de la jamh les ligaments postérieurs du genou ; puis, faire une seconde excisÈ sur le fémur, la première n'étant pas assez forte.

Ce second procédé a l'avantage d'enlever d'abord la saillie ass difforme de la rotule, que l'autre laisse subsister, et surtout . détruire tous les obstacles qui s'opposeraient au redressement membre : il est vrai que l'opération est compliquée par la seclh des muscles et des ligamcnls, qui, si l'on agit à la longue comn Rhea Barton, ne semble pas indispensable. On peut aussi évif la nécessité de revenir à l'excision, en mesurant avec plus

DES ANKYLOSES.

à l'avance, d'après l'ouverture de l'angle, la hauteur à enver.

[ppréâtation. Pour juger de la valeur de ces diverses métlio- -, il faut tout d'abord éiablir une distinction entre les ankyloses raies, osseuses, complètes, et les ankyloses dues à la présence de i iis fibreux reliant les surfaces articulaires opposées, ankyloses plus souvent incomplètes et permettant quelques légers naouvenenls communiqués. Ces dernières seules peuvent être traitées par extension graduelle et le brisement forcé.

Lebrisement tel que l'employait Louvrier a été justement abanonné ; la distension forcée des muscles contracturés ou raccourcis uffisant en dehors des lésions articulaires à amener des accidents iraves, même dans les cas d' ankyloses fibreuses. Dieffenbach a coneillé et pratiqué la tenotomie préalable des" muscles postérieurs du irret; mais, comme l'ajustement signalé Bauer, si l'on veut éviter introduction de l'air et la suppuration de la plaie, il ne faut pas pratiquer la section des tendons îiu moment même où l'on opère le risement, mais quelques jours auparavant. Bauer dit avoir traité nviron 600 casd'ankylose ou de rigidité de l'articulation du genou, t sur un grand nombre d'opérations par brisement forcé, il n'eut ue quatre fois des accidents sérieux-, Nussbaum a publié un taleau de 2^i2 opérations pratiquées par lui, pour diverses ankyloles. Sur 119 cas d'ankylose du genou complètes ou incomplètes, il

eut 3 fois rétabhssement des mouvements; 98 fois amélioration ans la direction des membres ; 18 insuccès ; mais aucun cas morel. Cependant il y eut 7 fois rupture du tibia, à l'insertion du igament rotulien, 2 fois luxation du tibia, 1 fois une grave échirure de la peau du jarret. Dans douze cas on fit la ténotomie, t dans deux de ces cas il y eut section du nerf péronier et parafsie du pied pendant 3 à 5 mois.

L'extension graduelle étant, d'après Bauer, plus souvent suivie 'accidents, il conseilla de pratiquer d'abord la ténotomie, lorsque a jambe est à peu près fléchie à angle droit; d'opérer le brisement orcé pendant le sommeil anesthésique et de ne recourir à l'extenion graduelle que dans les cas où les liens fibreux ne se brisant •as, mais se laissant allonger par l'extension forcée, reproduisent a déformation, même après que l'extension complète a été obtenue, liais Bauer, dans son travail, n'appuie pas son opinion de faits ou l'observations . J'ai fort souvent employé l'extension lente et graluée à l'aide d'appareils dans les casd'ankylose fibreuse ; sans doute, e traitement est long, pénible pour le chirurgien et pour le malade.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

mais il m'a toujours donné sans accidents des résultats heurer sans môme qu'il ait été nécessaire de recourir à la ténotomie.

Dans les ankyloses osseuses, complètes, l'extension forcée, bn que, même avec ténotomie préalable, doit être rejetée; elle esls ceptible d'amener des accidents graves, des fractures de fémur i du tibia, et l'on est en droit de redouter même les déchirures;

FiG. 205.

Aiipareil à extension et ii flexion pour le genou. La vis double 0 peut s'appliqqi en A, ou en suivant le degré d'extension du membre (L. Le Fort).

l'artère poplitée. Plusieurs des cas cités plus haut de la pratiqua Nussbaum étaient des ankyloses complètes. Langenbeck a conse^ l'ostéotomie qu'il appelle sous-cutanée, pratiquée au niveau de 11 ticulation ankylosée de la même manière que pour le redresserai des courbures rachitiques (page 380).

Mayer (de Wurzburg), comme nous l'avons dit, mettait l'os à nn y appliquait une couronne de trépan ou un ostéotome. Sur 3 traités par ce procédé, Nussbaum a eu 1 guérison et 2 moD l'un des deux malades avait dû subir l'amputation de la cuis Brainard (de Rush Collège), Schuli (de Vienne), ont proposé dep forer en divers points avec un foret les parties osseuses inlen sées aux surfaces articulaires ankylosées, et d'opérer ensuitei rupture par redressement forcé. Gross a tenté cette méthode, m

DES ANKYLOSES.

. lion résultat, et il fut obligé de faire intervenir le ciseau et le

lU.'t.

a méthode de Rhea Barton, à laquelle on doit rattacher le prodù Gurdon Uuck, a été employée par Plalt-Burr, Gibson, Nûtter, 111^, Nussbaum, Heuser, Langenbeck, Reid, Robert, Post. Seuls, malades de Bruns, de Post et l'un des trois opérés de Nussbaum aissent avoir succombé. Quant à la résection totale, elle a donné

résultats bien moins favorables, car sur cinq opérés Nussbaum jn idit trois.

Lu résumé, dans l'ankylose fibreuse, l'extension graduelle, quand > est possible, et, dans le cas contraire, l'extension forcée rendue ilement complète en plusieurs tentatives précéilées de la section i irndons rétractés; dans l'ankylose osseuse complète, la section . témur au-dessus de Tarliculation ankylosée, comme l'a pratiquée pa Barton, paraissent être les moyens à employer dans l'état luel de la science.]