V. — Résections du poignet

Je comprends sous ce litre les résections qui se pratiquent i fois sur le radius et la première rangée des os du carpe, et ouvrent tout au moins deux grandes synoviales. Il faut se souvei en effet que la synoviale radio-carpienne ne tapisse qùe le rnm

RÉSECTION DU POIGNET

I \a face supérieure des trois premiers os de la première rangée ; lais pour peu qu'on entame les ligaments qui réunissent ces deriLis, on ouvre l'autre grande synoviale qui tapisse tous les os du ii pe, le pisiforme excepté, et se prolonge encore sur le deuxième

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iii-rosinoNs DES tendons a la face postéhieure du poionet. — incision te lister.

T.'nJon (lu ciihltiil postérieiu" ; — B, de l'extenseur conimnn ; — G, du long extenseur l'ouce ; — D, du second radial externe ; — E, du premier radiai externe ; — F, de tenseur propre du petit doigt.

I le troisième métacarpien. Au reste, la carie peut s'étendre aussi ' n en haut sur le cubitus et en bas sur les os du métacarpe.

Outre celte disposition des synoviales articulaires, qui n'apporte 1- im petit danger, un autre non moins grand naît de la disposition >ynoviales tendineuses. Ainsi, en avant, la résection met à nu le "|ii(!t des tendons fléchisseurs des doigts avec leurs synoviales si l'tidues. Au moins esl-ii possible encore de ne pas les ouvrir;

lis en arrière on ne saurait éviter de léser la plupart des syno-

OPÉRATIOÎSS GÉNÉRALES.

viales des tendons extenseurs ; et les tendons répartis à la fa dorsale rendent l'opération même extrêmement difficile, quand cherche aies ménager. On trouve d'abord, au côté externe, l'éi physe radiale croisée par les tendons du grand abducteur el petit extenseur du pouce, au-dessous desquels passent ceux i deux radiaux externes. Plus en arrière se présentent successiv ment, de dehors en dedans, le long extenseur du pouce avec n synoviale propre, l'extenseur propre de l'index, les quatre tendi de l'extenseur commun, tous logés dans une gouttière creusée s le radius et étroitement appliqués contre cet os; puis l'extensc propre du petit, doigt, logé dans une gouttière spéciale qui répo

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TROCÉDÉ DE HOUX.

à Tarticulation radio-cubitale ; et enfin le cubital postérieur, s en rapport avec le cubitus.

On a varié les incisions extérieures ; mais ce qui établit entre • procédés une différence plus importante, c'est la conservatioai le sacrifice des tendons.

1° Conservation de tous les tendons. Procédé de Roux. — ' pratique, le long du bord externe du radius et du bord interne? cubitus, deux incisions longitudinales qui se terminent au nive

RÉSECTION DU POIGNET

rarticulalioii radio-carpienne, et deux autres transversales, .11 lues en arrière depuis la partie inférieure des premières jusque r \c côté du paquetdes tendons extenseurs. On obtient ainsi deux :iilieaux en L, qu'on dissèque ; on isole ensuite tous les tendons -it rieurs dans une étendue suffisante pour passer derrière une nipresse, ou une plaque de carton. On scie alors le cubitus ; puis j aide renverse fortement la main en debors, pour aider l'opérair à séparer le fragment osseux de ses attacbes avec le radius et carpe. Enfin l'aide renverse la main en dedans, et il est facile u's, ou de scier le radius comme on l'a fait pour le cubitus, ou de désarticuler d'abord, pour le luxer et le réséquer ensuite. La plaie i en résulte est, d'après Roux, assez large pour que les os du l'pe puissent être amenés à sa surface, et emportés autant que xige l'étendue du mal.

Procédé de Dubled. — Il se contente d'une seule incision longilinale sur le côté de chaque os, en commençant toujours par le )itus. 11 fait porter la main en dehors, détruit l'articulation cubie, et luxe l'os avant de le réséquer. Puis il passe au radius, 'il excise de la même manière.

Procédé de Veîpeau. — Velpeau, au contraire, réunit complé- (lent les incisions longitudinales par une incision transversale sur dos du poignet, de manière à avoir un lambeau quadrilatère à ie inférieure, n'intéressant que la peau qu'on dissèque et qu'on iverse sur la main. Les tendons écartés autant que possible, il acjie les chairs de la face palmaire des os, passe sous ces derrs une plaque prolectrice, et scie les deux os à la fois ; puis renverse et les détache des os du carpe.

l" Conservation des tendons extenseurs des doigts. Procédé de met {de Lyon). — Après la résection du poignet, ,on ne saurait tendre à conserveries mouvements de ses articulations; il n'y onc aucun intérêt à conserver les tendons qui leur sont spécialent destinés. En conséquence, après les incisions extérieures, tiquées par l'un ou l'autre des procédés précédents, on pe les tendons des deux radiaux externes et du cubital postéiT en arrière, et au besoin celui du cubital antérieur en nt : ce qui permet au couteau d'entrer à plein tranchant, pour si dire, dans l'articulation, par le côté interne ou par le côté erne.

.Procédé de Lister. — Une incision commençant sur la face pos-

térieure du métacarpien de l'index en dedans du tendon du I extenseur du pouce, monte le long du bord inlerne de ce tend mais sans l'atteindre et en décrivant une courbe, jusqu'au niv du bord inférieur du radius en dedans de son apupliyse styloïdc dégage des os les parties molles formant la lèvre externe de Ti sion, et comprenant le tendon du long extenseur du pouce et 1 tère radiale, on détache de leur insertion les deux radiaux extci et le carpe se trouve ainsi mis à découvert dans sa partie extei .il Avec une cisaille de Liston on sépare d'avec les autres os le j pèze, qui ne sera enlevé qu'à la lin de l'opération, puis on i | toutes les parties molles formant la lèvre interne de l'incision i les séparant de la face dorsale des os du carpe.

Cela fait, on pratique près du bord interne du cubitus, mai peu sur sa face antérieure, une incision qui commence à 5 c( ! mètres au-dessus de l'apopbyse slyloïde el se prolonge en bas i qu'au milieu du cinquième métacarpien. On soulève le bord pc rieur de cette incision, on détache de son insertion le tendoi cubital postérieur, et, en continuant à détacher les parties m> des os sous-jacents, on forme à la partie postérieure du poi une sorte de pont constitué par toutes les parties molles, y c pris les tendons extenseurs et dont les bords sont formés pai incisions cubitale et radiale.

On passe ensuite au dégagement de la face antérieure, le 5 forme est détaché du carpe et laissé dans le lambeau ; l'apop > de l'os crochu est coupée avec des cisailles. Les os du carpe il enlevés les uns après les autres en s' aidant d'un davier; pui j| fait saillir hors de la plaie les extrémités du radius et du cubi 'I enfin les extrémités carpiennes des métacarpiens dans leur po revêtue de cartilage sont coupés avec une cisaille. L'opératii termine par l'enlèvement du trapèze et du pisiforme qu'on avec avantage laisser en place s'ils ne sont pas malades.]

3° Conservation des tendons du pouce. Procédé de But — On pratique sur le dos du carpe une incision courbe, à vexité inférieure, commençant à h millimètres en dedans du te du long extenseur du pouce, à 6 millimètres au-dessous de 1 culation radio-carpienne, et qui vient se terminer au-dessoi l'apophyse styloïde cubitale, à 12 millimètres plus haut qu«|| extrémité externe. Elle divise à la fois la peau et les tendonnB lambeau est disséqué et relevé ; on sépare avec soin le leim extenseur du pouce de sa gouttière osseuse, en ménageant touil autres rapports. L'articulation est ensuite ouverte ; les os de l'a'iB bras sont luxés en arrière, isolés de leurs connexions en qmM

RÉSECTION DU POIGNET. 431

Miés d'avant eu arrière. Enfia on dissèque et l'on enlève les os I carpe, eu respectant ceux qui sont sains, particulièrement le ||ièze; cl l'on rabat le lambeau par-dessus la plaie.

Il" SLXtion complète des tendons. Procédé de Stanlej. — Stanley ève contre la manneuvre qui consiste à isoler les tendons extenirs, attendu qu'ils seront alors presque invariablement frappés

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riVUCKDli DE UUÏCUER.

gangrène, et il préfère les couper en travers, dans l'espérance ils se réuniront. Kn conséquence, il fait directement, à la face Btérieurc du poignet, une incision semi- circulairé, comprenant it ensemble la peau et les tendons.

[Appréciation. — Parmi tous ces procédés un bon nombre n'ont essayés que sur le cadavre, et quelques-uns, comme ceux de . ux et de Dubled, sont à peu près impraticables. On ne peut •érer pratiquer l'opération eu respectant tous les tendons, isque celui du long supinateur inséré au radius dojt être sec- , ané, et il est presque impossible sur le vivant de ne pas couper tendons des radiaux externes.

OPÉHATIONS GÉNÉRALES.

Le procédé de Velpeau est plus théorique que pratique ; I tendons extenseurs mis à nu par la dissection d'un lambeau cutan tiraillés, séparés pour opérer à travers leur ccartement serai, voués à une exfolialion à peu près, sinon tout à fait certaine, p, éviter toute difficulté, on a coupé en travers tous les tendons < tenseurs comme dans le procédé de Stanley, ou en conservant s. lemenl les tendons du pouce comme dans celui de Butclier. Oi' procédé de Stanley plus ou moins exaclement suivi par Erichv Fergusson et Lister dans des premières opérations adonné des i sultats assez bons et même inattendus, puisque l'on a vu parfois mouvement d'extension se communiquer aux doigts par l'intern diaire de la cicatrice. Du reste, Bulcher a fait observer non s; raison que le principal mouvement était celui du pouce.

Pratiquement, le meilleur procédé est celui de Lister, cai . ménage les tendons principaux tout en rendant l'opération rela il vement facile. Bœckel, en adoptant la môme incision radiale, su. prime l'incision cubitale antérieure ; mais il se crée ainsi è difficultés que ne compense pas une amélioration notablement grande du résultat.

Un point important est le dégagement de la face antérieure d os du carpe, car on s'exposerait en procédant par dissection à ox vrir largement les gaines des fléchisseurs et à blesser l'arca' palmaire profonde. Il faut donc saisir ces os les uns après les autil avec un davier, après avoir sectionné leurs ligaments dorsaux, et t énucléer. La difficulté principale siège au niveau du trapèze^ pisiforme et de l'apophyse de l'os crochu ; aussi est-il préférali de laisser tout d'abord en place les deux premiers os qu'on enlâ s'il y a lieu à la fin de l'opération, et l'on coupe avec des cisaili l'apophyse de l'os crochu. '

Si, maintenant, en dehors de la préférence à donner à tel oui procédé, nous recherchons quels sont les résultats obtenus pan résection, ils nous paraîtront tout d'abord assez défectueux.

Champion avait vu pratiquer cette résection par Moreau pèï en 179Û; le sujet avait succombé. Roux a mis son procédé usage dans un cas où i! pul se borner à la résection du radius et I cubitus ; un an après, la main restait sans mouvement, et de no* breuses fistules rendaient l'amputation imminente. Le procédé • Stanley a été appliqué par Erichsen, par Fergusson : chez le pp mier sujet, la réseclion porta sur le radius, le cubitus, et la pi mière rangée du carpe ; l'opéré succomba au bout de dix moi avant même d'avoir vu sa plaie cicatrisée. Fergusson enleva ui fois la plupart des os du carpe, en se bornant à nettoyer avec-, gouge l'extrémité articulaire du radius. Six mois après, il falh