RÉSECTION DE L'ÉPAULE

1 capsule parallèlement au tendon du biceps et en dehors de lui. )ii prolonge l'incision sur le périoste, selon la longueur d'os qu'on M'ul enlever, puis avec la rugine on détache de leurs insertions à

humérus la capsule et les tendons. L'humérus est facilement scié vec la scie à chaîne.

3° Incisions en arriére. Procédé de Stromeyer. — Il fait une icision semi-circulaire à concavité externe, et qui, du bord postéleur de l'acromion, descend ainsi en dehors dans une étendue

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

■de 10 centimètres. Son but essentiel est d'ouvrir au pus une libn issue.

océclé de Nélaton. — Il porte le couteau à 1 centimètre ei •dedans de l'articulation acromio-claviculaire, longe en arrière 1, courbe de l'acromion en se tenant à 15 millimètres plus bas que I rebord de l'os, et s'arrête au niveau de l'angle postérieur de l'acri >mion. Il a surtout pour but de ménager le tronc et les ramification du nerf circonflexe.

fj." Formation d'un grand lambeau. — Manne le premier a pri iposé de tailler à la face externe de l'épaule un lambeau quadrilat('' à base supérieure, à l'aide de deux incisions verticales parallèli réunies en bas par une incision transversale. Briot a fait dans même sens un large lambeau triangulaire ; Morel, un lambeau sem circulaire. Moreau père préférait le lambeau quadrilatère, mai^ base inférieure, afin de pouvoir le prolonger autant que l'exigci . l'étendue de la portion d'os à réséquer. Enfin j'avais indiqué coma il plus facile et plus commode un lambeau postérieur externe, ex' cuté par le procédé de Lisfranc pour la désarticulation de l'épauh

Appréciation. — Disons d'abord qu'il n'y a pas de choix absob ■et que l'état des téguments troués par des balles ou des ulcèri fistuleux, doit fréquemment faire préférer tel procédé à tel autr; •Cependant, quand la peau est saine," cherchons quels motifs peuvei diriger le chirurgien.

S'il ne s'agissait que de sa commodité, les procédés à large lan beau seraient préférables. Mais ils séparent ainsi la masse du dé ftoïde de toute communication avec ses nerfs et ses vaisseaux ; U résultera d'abord un sentiment de froid dans le lambeau, et de pb une paralysie nuisible à la force du membre. Nélaton a jusfe ment insisté sur la nécessité de ménager le nerf circonflexe, etprocédé de Stromeyer, qui le coupe presque à son entrée da il le muscle, doit être par là m-ême rejeté.

Celui de ISélaton est le mieux calculé à cet égard; mais revanche, il est de tous peut-être celui qui favorise le moins l'éca lement du pus, et il exigera fréquemment une contre- ou vertm quand une fistule inférieure ne sera pas là pour en tenir lieu.

L'incision de Wliile sépare du nerf la moitié antérieure du du toïde, et en outre exige le plus souvent des incisions complénw taires. Celles de Baudens et de Langenbeck sont aussi sujetà ce dernier reproche, dont la mienne seule paraît jusqu'à prés(t exempte. Elle laisse aussi la majeure partie du muscle en comm

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licalion avec son nei'f ; elle ménage au pus une libre issue, et il !st à noter que les iibcès de rarLiculation scapulo-humérale se font énéralement jour vers le point où se termine cette incision ; je l'hésite donc pas à lui donner la préférence. Peut-être n'est-il pas autile d'ajouter que Baudens lui-même, en 1855, s'efforçait, dans ine nouvelle description, de la faire prendre pour la sienne.

J'attache peu d'importance à la conservation du tendon du biceps, .ors même qu'il échapperait à la suppuration, au moins contracteait-il des adhérences avec le bout supérieur de l'humérus , et il en ait autant lorsqu'il a été coupé.

Gulhrie, dit-on, voulait qu'on retranchât toute la capsule ; elle ient au contraire en aide aux nouveaux moyens d'union de l'hunérus avec l'omoplate, et le conseil de Guthrie doit être l'ejeté.Les aits publiés par Ollier montrent là aussi l'avantage de conserver 'intégrité aussi complète que possible des tendons de la capsule.

Quant à la section de la tête humérale, elle peut se faire avec la icie ordinaire, la scie à chaîne, ou même en certains cas avec les enailles incisives. Nélaton , pour réséquer le col de la cavité jlénoïde, a recoa.u's à de fortes tenailles dont les mors peuvent mcore être rapprochés à l'aide d'une vis ; si la lésion allait plus oin, on la poursuivrait par tous les moyens déjà indiqués.

Quels sont maintenant les résultats de l'opération ? Quand le sujet guérit, le bras pend le long du corps, retenu à l'omoplate par un tissu fibreux plus ou moins dense et par les muscles coracobrachial, courte portion du biceps, triceps et deltoïde ; tout mouvement d'abduction est le plus souvent perdu, mais le bras peut être porté en avant et en arrière. Les mouvements de l'avant-bras et de la main sont conservés ; ils sont d'autant plus forts que l'humérus lui-même, mieux fixé par ses muscles, peut donner un point d'appui plus solide au reste du membre ; et de là surtout l'utilité de sauver les nerfs du deltoïde.

Quant à la mortalité, Gunther a réuni 2ù^cas où l'opération avait été pratiquée pour cause de carie; il n'y avait que k morts. Pour cause traumatique, il a trouvé une proportion moindre encore ; sur 69 opérés, 10 morts. Baudens dit n'avoir eu qu'un mort sur l/i opérés- ce qui d'ailleurs lui a été contesté. Dans la guerre^ du Schleswig, sur 19 sujets, Esmarch a compté 7 morts; en Crimée, les

ckirurgiens anglais n'ont eu que 2 morts sur 12 opérations, tandis

que Legouesl a compté de notre côté ^i. morts sur 6. Mais à

tout prendre, la résection de la tête humérale l'emporte encore,

même à ce point de vue, sur la désarticulation.

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