SECTION DES MUSCLES. PROCÉDÉ DE DESAULT

muscles superficiels rétractés et tirés par l'aide forment un cone, la seconde incision portant siir les cliairs formant le sommet du cône.

même niveau se rétractent toujours de manière à le laisser is ou moins en saillie. C'est ce qui m'a fait adopter le procédé Tant.

Ouadmple incision. Procédé de VautPAir. • — Je pratique d'abord trois incisions de Desault ; puis je détache les muscles de l'os, î manière de B. Bell, jusqu'à la hauteur convenable ; et c'est à liveau que je porte la scie sur l'os.

3n peut abandonner à l'histoire de l'art le procédé de Portai, , pour assurer aux muscles la même longueur après leur rétrac- 1, coupait les extenseurs dans l'extension, les fléchisseurs dans lexion, etc. ; et le procédé de Valentin, qui dans la même vue J'iplait les positions opposées. Iley, à son tour, considérant que la est légèrement fléchie sur le bassin quand on l'ampute, et luinsi les muscles postérieurs plus tendus se rétractent plus que Unlérieurs, voulait que ceux-ci fussent coupés 6 millimètres plus |il que les autres ; il oubliait que la section de la jambe fait plus ' ' onlre-balancer la flexion de la cuisse. Rien de tout cela n'est dans la pratique.

/i76 OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

On voit d'ailleurs que tous ces procédés ne s'appliquent oxacii ment qu'au bras et à la cuisse, où l'os unique et placé au centi est environné de chairs de tous côtés. A l'avant-bras et à la jambi i où il y a deux os recouverts en certains points par la peau seult \ la section de la peau se pratique bien selon les règles ; cela fai pour suppléer au défaut des muscles, B. Bell a enseigné le preini< à la disséquer et à la retourner comme une manchette. Les mu des superficiels se coupent ensuite à l'ordinaire ; mais les muscl placés entre les os réclament des manœuvres particulières, q seront décrites à l'occasion de chaque espèce d'amputation.

Brunninghausen a voulu étendre ce procédé à tous les membre en disséquant la peau assez haut pour lui faire recouvrir tout ; moignon, à l'exclusion des muscles, qu'il coupait au même nive que l'os. Idée absurde, et qui aboutirait à faire saillir l'os au cent, du moignon.

3° Troisième temps. Section des os. — Avant d'appliquer la sc< il est utile de protéger les muscles à l'aide d'une compresse fend( qui''fembrasse l'os. Quant au périoste, les uns le raclent de hautt bas, les autres de bas en haut, ce qui expose toujours à dénuo l'os au point où l'on appliquera la scie. Déjà J. L. Petit sciait 1 sans autre précaution que de diviser complètement les fibres ma culaires ; l'opération en est moins longue, et il n'y a aucun incc vénient.

La scie doit être portée sur les os perpendiculairement à lil axe, selon les règles générales déjà indiquées (voy. p. 357), e< elle laisse quelques saillies irrégulières provenant de l'éclatemii de l'os à la fin de la section, on les emportera avec des tenaii incisives. L'angle supérieur qui résulte de la section perpendin laire a paru aussi propre à irriter les chairs ; Hey, sur le tibia, l'ai quait avec les tenailles incisives ou la lime ; Assalini conseillât l'abattre avec la scie sur le tibia et sur le fémur ; Gensoul pori la scie obliquement sur ces deux os, pour enlever un peu plus< la partie antérieure de Vos que de la partie postérieure. J'aurr revenir sur ce sujet.

[Amputations soxis-périostées. Récemment Houzé de l'Aulnob proposé de détacher de la partie de l'os qui devait être retranct un lambeau de périoste adhérent à la partie de l'os conservée, lambeau rabattu sur la surface osseuse de section aurait, d'ap l'auteur, la propriété de permelire la réunion par première? tention de l'os et des parties molles. Houzé a pratiqué phisié fois cette manœuvre, assez simple du reste. Ce procédé est

'cive nouveau. Il a été conseillé, pratiqué et décrit par Larghi de I i ceil, en*18i9, et le silence ultérieur de Tauteur autorise à roire que les résultats n'ont pas été supérieurs aux méthodes ordiaii-es. Plus récemment encore, Felizet a proposé de détacher de la ■al lie de l'os retranchée un fragment de tissu médullaire qu'on in-

FiG. 2ai,

Amputation circulaire. — Procédé de Desault. — Formation du cùue.

inuerait au contact de la surface de section de l'os conservé. Les ne sont pas .^ssez nombreux pour juger celte pratique, mais

FiG. 242.

Amputation à deux lamljeaiix.

1 est en droit de croire que ces moyens sont d'une efficacité fort 'miteuse : je dirai plus loin comment on peut obtenir la réunion r'ofonde].

r Lorsque l'opération est terminée, on rapproche les chairs et les igumenls de manière à avoir une plaie rcctiligne disposée vertica- Inent, ou en travers, ou enfin obliquement. L'affrontement I 27.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

s'opère''assez bien dans le milieu de la plaie, pourvu qu'on ait gdfta assez de téguments ; mais aux extrcmilcs il n'en est plus de môme : la peau se fronce, et d'ailleurs il y a là deux angles saillants tou-.j jours inutiles lorsqu'ils ne sont pas nuisibles. Pour parer à ces incon-t vénients, Kirkland emportait un morceau de peau à chaque angle;- Larrey se contentait de la diviser dans une étendue de 1 8 millimètres." Cela peut devenir nécessaire lorsque les téguments sont chargé.*

FiG. 243.

PBOCÉDÉ DE BAVATOX.

Incision circulaire et formation du premier lambeau.

de graisse ou três-engorgés, et que leurs bords ne sauraiem s'affronter autrement ; mais il ne faut pas en faire une règle générale

II. MÉTHODE A DEUX LAMBEAUX. — Inventée par Ravaton, qui! communiqua à l'Académie de chirurgie eu 1739, son unique biest d'obtenir, pour recouvrir les os, une plus grande longueur àé muscles et des téguments que par la méthode circulaire. Tous lé procédés peuvent se réduire à deux, selon qu'on fait les lambeaui carrés ou arrondis.

10 Lambeaux carrés. Procédé de Ravaton. — On incise circulai, rcmenl les parties molles jusqu'aux os; puis sur cotle premièr incision on en fait descendre deux autres longiludmales, luneec

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

ivant, l'autre en arrière, de manière à obtenir deux lambeaux aWra'ux d'égale largeur et de suffisante longueur. Ou les détache însuile de l'os, qu'on scie au niveau do leur base.

FiG. 2hh.

PROCÊDi; DE RAVATON.

FormatioQ du second lambeau.

2° Lambeaux arrondis. Procédé de Verduin. — On embrasse ivec la main gauche les chaii's de tout un côté du membre (fig. 2hl), et on les traverse d'avant en arrière pour tailler de dedans en dehors an lambeau demi-circulaire, en prenant soin de raser les os le plus )ossible. On reporte ensuite le couteau de l'autre côté, et avec :e qui reste des chairs on taille le second lambeau comme le )remier.

Quelques-uns ont taillé ces lambeaux de dehors en dedans [fig. 2^5) ; ce qui peut être utile quelquefois. On a aussi disposé es lambeaux, l'un en avant, l'autre en arrière, de manière à avoir une réunion transversale; déjà Ravaton en avait donné l'exemple leur la désarticulation de l'humérus.

m. MÉTHODE OVALAIRE. — Applicable surtout aux désarticula- Uions, elle ne s'emploie guère pour les amputations dans la contiimuité qu'à celles des os métacarpiens et métatarsiens. Telle qu'elle { été régularisée par Scoutetten, elle consiste en une incision

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

demi-circulaire à la face palmaire, aux côtés de laquelle aboiilisscnli les deux branches d'une incision en V renversé, dont le somiM» remonte à la face dorsale au niveau du point où doivent être cou-j

FiG. 2h5.

Lambeau taiilé de dehors en dedans.

pés les os, ou même un peu au-dessus. On peut commencer pan l'incision semi-circulaire, ou bien par l'incision enV; ce dernier procédé est généralement préféré.

Mais la méthode elle-même olTrait un grave inconvénient ; car/ si la pointe du V ne remontait qu'au niveau de la section des os,^ elle ne laissait pas un assez libre espace au jeu de la scie ou de? cisailles; si elle remontait plus haut, la perte de subslance produitel' par l'écartement du V risquait de laisser les os à nu. Dès IS.'JTy" j'ai établi en règle générale de réunir les branches du V fort am dessous du point de la section et de remonter fort au-dessus, aiu

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

•onlrhire, par une incision longitudinale aboutissant au sommet lu V. Celte nouvelle forme d'incision a pris le nom d'incision en <!'ii(ctte, et a remplacé définitivement tous les procédés purement

salaires. J'y reviendrai à l'occasion des amputations dans la conduite.

I. MÉTHODE A LAMBEAU UNIQUE. — Inventée par Lowdham pour imputation de la jambe, généralisée parVerdiiin, celle méthode insiste essenticllenient dans la formation d'un lambeau assez long •'lur recouvrir complètement les os; quelquefois on y joint un ;tit lambeau supplémentaire du côté opposé. Le lambeau principal l'Hé pris tantôt en arriére, tantôt en avant, quelquefois môme sur

côté; nous en verrons des exemples en parlant des amputations 1 particulier. On le taille, d'ailleurs, ou de dedans en dehors, par

'iisfixion, de manière à lui donner une forme arrondie; ou de •liors en dedans, à l'imitation de Uavaton,pour avoir un lambeau 'rré.

Méthode ovalaire {ii,

FiG. 246.

ndex). — Incision en raqi:eile [mcdius'}.

n. — McthoiTc s» réunion laicialc.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

1° Lambeau arrondi. Procéd<^, de Verduiii. — On saisit de la; main gauche toutes les parties molles dont on veut composer lel lambeau; de l'autre, armée d'un long couteau, on les traverse dei

FiG. 247.

PnOCÉDli DE VEnDUIN.

Foi'mation du lambeau.

part en part, et rasant l'os le plus près possible; et l'on taille lambeau de haut en bas et de dedans en dehors, en lui donnau une longueur convenable. Le lambeau relevé par un aide, on dm? par une incision semi-circulaire en travers ce qui reste de teg^ ments et de chairs du côté opposé du membre; on achève d'isoW l'os, et on le scie à l'ordinaire.

Verduin n'avait rien précisé touchant les dimensions du lambeau et pour peu que celui-ci fût taillé un peu juste, la rétraction da téguments et des chairs de l'autre eôté menaçait de laisser 1 os.

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

lécouverl; c'est ce qui lui arriva à lui-même dans une amputation 11' l"avant-bras. Hey a essayé le premier de combler ces lacunes.

Fi'océdé de Hey. — Il .pose en principe, d'abord, que le lamjeau doit avoir en longueur el en largeur lertiers de la circonfé-

FiG. 2/i8.

PnOClîDÉ DE VERDUIN.

Section circulaire des chairs, le lambeau déjfi formé étant relevé par un aide.

P"cncedu membre, mesuré au point où devra s'opih'er la section des 1'^. Soit, par exemple, une amputation de jambe ; supposé que le inbre au point indiqué ail 30 centimètres de circonférence, on .ait en cet endroit une marque circulaire (CBA), el l'on en fait une autre à 10 centimètres au-dessous (au niveau de E) ; voilà pour >ia longueur. Sur la marque supérieure, à partir de la crête du tibia, en mesure de chaque côté 10 centimètres; les lO centimètres l'estant en arrière (ABDEG) formeront la largeur du lambeau.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

Tout ceci reconnu, on plonge le couteau, non pas juste vis-à-vis la première marque circulaire, mais environ un centimètre au-i dessous (en D) ; on taille le lambeau carrément jusqu'à la seconda marque circulaire (E), et alors on retourne le trauciiant vers la pëlhi, pour achever de tailler le lambeau en rond au-dessous dd

cette marque (jusqu'en G). Le lambeau est disséqué et relevé; 0» divise alors ce qui reste des téguments p^r une incision semi-circm laire en travers (DE), à 2 centimètres et demi au dessous de Ifl marque supérieure ; les téguments rétractés, on achève de coupe» les muscles profonds en travers un peu au-dessous de la ligue dd section des os, qui sont enfin sciés au point marqué par avance.

2" Lambeau carré; procédé de Sabatier. — Sabatier avait pro-^ posé, pour l'amputation du bras au niveau de Taisselle, de laiilei un lambeau carré sur le deltoïde, moyennant deux incisions longi-: ludinales réunies en bas par une incision transversale, et de coupci'

FiG. 249.

Procédé de Hey.

reste des chairs au niveau de la b&se du lambeau. Ce procédé, jui n'avait peut-être jamais été appliqué, a été repris et généralisé lar Teale, successeur de Hey à l'hôpital de Leeds, avec des modiicai ions analogues à celles que Hey avait apportées au procédé de \'ei'duin.

Procédé de Teale. — Teale fait son lambeau plus long et Ans large que celui de Hey, c'est-à-dire égal dans ces deux sens

I FiG. 250.

PROCÉDÉ DE TEALE.

[Par suite d'une erreur de gravure le petit lambeau est plus court qu'il ne de^Tait être).

â la demi-circonférence du membre; les mesures en sont de même iprises avec soin et tracées sur la peau avec de l'encre. Une autre

FiG. 251.

PROCÉDÉ DE TEAI.U.

Lomljoaux détachés. Lambeaux retenus par la suture.

règle est de tailler toujours ce lambeau sur le côté du membre opposé auv troncs nerveux et vasculaires, et de telle sorte qu'il

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

retombe sur la plaie par son propre poids. On pratique d'abord les deux incisions latérales qui s'arrêtent à l'aponévrose, puis l'incisiom transversale, coupant toutes les chairs jusqu'à Tos; et l'on procède» à la dissection du lambeau, en rasant l'os le plus près possible. Ooh découpe alors le petit lambeau de l'autre côlé à l'aide d'une inci-i sien transversale allant jusqu'à l'os, en lui donnant un quart seulement de la longueur de l'autre. On le dissèque à son tour; on scial'os à la base des deux lambeaux, on lie les vaisseaux et l'on réunit 1 par suture. Mais le mode de réunion a besoin d'une descriplion j spéciale.

Le grand lambeau, après avoir recouvert l'os, est replié arrière à la rencontre du petit (fig. 251). On place un point dë suture d'abord près de leurs angles, puis un ou deux autres aj|j milieu. Puis un autre point de suture réunit les côtés ; puis enfin un: dernier réunit le bord du grand lambeau replié en bas avec sa^ portion supérieure , en sorte que l'ensemble de la réunion représente une II dont la ligne transversale est à la partie postérieure dut membre.

Tous ces procédés laissent quelque chose à désirer. Celui de Hey; donne au lambeau trop peu de largeur ; il faut qu'il comprenne aui moins la moitié de la demi-circonférence du membre pour recouvrir, convenablement l'autre moitié; et au total, à sa face saignante ili n'aura jamais ainsi en longueur que le diamètre du membre. Uni diamètre de largeur, un diamètre de longueur, telles sont lesi dimensions qui répondent le mieux à toutes les indications; le» lambeau de Teale est trop long de moitié.

Quant au lambeau supplémentaire, je m'en suis passé longtemps,; faisant mon incision transversale à la base du lambeau, commçi Verduin, mais ajoutant la précaution de relever les muscles et dci diviser circulairement leurs fibres adhérentes un peu plus hautquet la base du lambeau. Au bras, où les muscles adhèrent presque» entièrement à l'os, je me comporte encore de la même manière; mais à la cuisse, les muscles postérieurs, généralement libres: d'adhérences, se rétractent trop fortement ; je laisse donc enarrière' un petit lambeau d'un travers de doigt tout au plus, en prenant soin toujours de couper circulairement les fibres demeurées adhé--^ rentes aux os. Teale, qui n'a pas celle précaution, taille eni revanche un lambeau supplémentaire énorme qui , sans aucuni avantage, a le double inconvénient d'augmenter les surfaces sup-^ purantes et de favoriser la stagnation du pus.

II. MÉTHODE ELLIPTIQUE. — Celle méthode, généralisée par Souparl, a pour objet de recouvrir le moignon avec un lambeau i

nique comme la précédente, mais par une forme d'incision qui se mnroche de la mélliode circulaire. Ainsi l'on commence par une ucision semi-elliplique limitée aux téguments, à convexité supei,Hne ou inférieure selon le besoin, et comprenant la moitié delà ,1 conférence du membre ; on la continue sur l'autre moitié, avec

riG. 252.