MÉTHODE ELLIPTIQUE

A. Incision elliptique. — Xncisiou circulaiiu.

lune incision semi- elliptique en sens contraire; de telle sorte que e sommet de l'incision supérieure réponde à peu près au point où' e fera la section des os, et que l'autre constitue un grand lambeau

'a et

sans angles qui se rabattra sur le moignon. Après la peau qu'on a aissée se rétracter, on divise de même les muscles jusqu'à l'os, et îelui-ci est scié au niveau indiqué.

Appréciation, — Les amputations ont toujours été rangées à )on droit parmi les opérations les plus graves: j'ai fait le relevé de 352 amputations de tout genre pratiquées dans les bôpitaux de Paris du 1" janvier 1836 au 1" janvier ISkï ; la mortalité a été de 332, environ 2 sur 5 ; encore faut-il ajouter que nombre de malades, sortis avant la guérison complète, ont bien pu ajouter plus tard quelque chose au chiffre des morts.

Or, malgré cette effrayante proportion, les résultats sont singulièrement atténués par la réunion en une seule masse des petites et des grandes amputations. Pour nous en tenir aux grandes amputa-

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lions dans la conlinuité, portant sur la cuisse, la jambe, le hras e i avant-bras, 512 opérés ont donné 281 moris, plus de 56 pou. 100. Encore ces amputations mômes varient-elles beaucoup e!» gravite, amsi qu'on en jugera par le tableau suivant :

Cuisse 201. Morts, 126 = G2 p 100

Jambe..- 192. loô = 55 — '

Bras 91. — il = fro -

Avant-bras 28. 8 = 28

Tels sont les résultats fournis par les hôpitaux de Paris. II famj drait se garder de les prendre pour l'expression d'une loi générale^ déjà, dans les hôpitaux de Londres, la mortalité pour les grandé< amputations n'atteint pas tout à fait 30 pour 100 ; dans des citéK moins grandes et des hôpitaux moins peuplés, elle diminue encore à l'hôpital du Massachusetts (Boston), de 1832 à 1850, sur 13S grandes amputations, en laissant de côté les amputations' doublesil n'y a eu que 39 morts, ou 22 pour 100. Enfin j'ai fait voir pas des chiifres qu'à Paris même la îaille et la lithoiritie réussisseni deux fois mieux en ville que dans les hôpilaux, et les amputationa obéissent probablement à la même règle.

A quoi tiennent ces différences ? J'en ai signalé surtout pour nos hôpitaux deux causes principales : l'étendue des services et la gran-i deur des salles. Évidemment un chirurgien chargé de 100 blesséine peut accorder à tous les mêmes soins que s'il n'en avait que 50;! et non moins évidemment, dans une salle de 80 lits, toutes chose? égales d'ailleurs, l'air est plus vicié que dans une salle trois oui quatre fois moindre. Dans les hôpitaux de Londres, les chirurgiens sont plus nombreux, les salles plus petites qu'à Paris, et les con-( ditions les meilleures sont celles d'un opéré qui habile seul s» chambre et reçoit seul la visite de son chirurgien.

Mais, ouire celte première influence, il en est d'autres qu'on n& saurait négliger dans l'appréciation des chances diverses des ampu-i tations. J'examinerai successivement : l» l'influence des lésions préexistantes et qui déterminent l'opération ; 2" l'influence des âges; 3° les influences atmosphériques; i° l'influence du traitement conséculif; 5° enlin celle des procédés opératoires.

1* Influence des lésmis déterminantes. — Elle est très-forte. ■ Ainsi, tout d'abord les amputations pour une alfcction chronique dm membre, que j'ai nommées ampidations pathologiques, sont beaucoup moins périlleuses que les amputations pour lésions cxtél ieurcs, ou cmputations truumaiiqiies . En écartant, par exemple,'

uelques amputations dites de complaisance, voici quels ont été les ésulials des quatre grandes amputations prises ensemble :

mpulations pathologiques. . . 343. Morts^ 176 — 50 p. 100.

— Iraunialiques. . . 160. — 104 = 63 —

Ceci revient à dire qu'un sujet frappé et amputé en pleine igueur aura à redouter une réaction beaucoup plus violente qu'un utre dès longtemps débilité et amaigri par une affection chronique )cale.

C'est surtout pour les amputations pathologiques que l'influence es divers hôpitaux est prononcée. A Paris, eUes donnent une morilité de 50 pour 100; à Londres, la mortalité descend à 22; à lôpital du Massachusetts, à Boston, 80 amputalions palhologi^iues 'ont donné que 10 morts, ou environ 12 pour 100. 11 convient de ater aussi que, parmi les amputalions pathologiques, la décroislince de la mortalité parmi les moins graves est hors de toute roportion avec les plus graves. Les amputations de cuisse ont 3nné,àParis, 60 morts sur 100; à Londres, 21 ; à Boston (Masichusells), 19. Les amputations de jambe, donnant Zi9 morts sur UO à Paris^ à l'hôpital dn Massachusetts n'en ont donné que 1 ir 22; et enlin, dans ce dernier hôpital, Il amputations de bras . d'avant-bras ont toutes été suivies de guérison.

Les amputations traumatiques elles-mêmes donnent des résultats irt divers, selon l'époque à laquelle on les a pratiquées. Depuis le immencement de ce siècle, on a admis généralement que les amitations primitives, faites peu de temps après la blessure, offrent lie mortalité beaucoup moindre que les amputations secondaires ou mécatives; et pour en citer une preuve récente, dansJa camigne de Grimée, Salleron a observé • ou pratiqué lui-même J2 grandes amputations traumatiques, ainsi réparties :

npulations primitives 350. Morts, 178 = 48 p. 100.

— consécutives.... 132. — 102 = 77

Qui ne croirait la question jugée par de tels chiffres? Or, elle ne pst pas le moins du monde; les chirurgiens sont presque toujours «nbés dans celte erreur, de réunir sous le titre d'amputations *:ondaires toutes celles qui ne sont pas primitives. Faure cepen-

nt, qui vantait la supériorité des amputations secondaires, n'ap- :lait ainsi que celles qui ont été pratiquées après la cessation des <cidents, un mois ou six semaines après la blessure. Boucher dis- «gua bien une première période avant le développement des

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

accidents, qu'il étendait jusqu'au quatrième jour ; une deuxièma alors que les accidents étaient développés ; une troisième enQd lorsqu'ils étaient calmés ou relâchés de leur violence; mais • regardait à tort ces deux dernières comme également pernicieusest et c'est pourquoi, n'admettant que des amputations ou primitive ou secondaires, il accordait aux premières une complète supéri( rité. Pour moi, en \^!x'2, frappé du danger des amputations pralj quées dans la période de réaction, je n'hésitais pas à leur préfér: l'amputation primitive; mais lorsque la fièvre a cessé, quand( lésion est redevenue pour ainsi dire locale, et quand enfin le suji a été ramené par la souffrance, par la suppuration, par la diète.un état de faiblesse et d'émaciation comparable à celui que prodv une tumeur blanche, j'estimais que les résultats devaient être ald plus favorables même que dans la période primitive.

Ces idées, toutes nouvelles en France, y sont encore restées fi négligées, tandis que dès 18i() elles avaient déjà reçu en Angj[ terre une première démonstration par les recherches de Alcoo Chirurgien militaire en Espagne en 1836 et iSUl , il avait réunir, tant de sa propre pratique que de celle des autM 193 grandes amputations, pratiquées sur des sujets à peu prèsmême âge, c'est-à-dire de vingt à trente ans. Il les divisa en tr.i catégories, selon qu'elles avaient été pratiquées dans les vini quatre heures après la blessure, amputations primaires; ou; deuxième au vingtième jour, amputations intermédiaires; ou eti passé le vingtième jour, amputations secondaires. En voici résultat :

Amputations primaires 100. Morts, 50 = 50 p. H

— . intermédiaires.. 44. — 26 = 59 —

— secondaires.... 47. — 17 = 36

Ces chiffres peuvent déjà sembler frappants, malgré leur pj nombre; et toutefois, peut-être la troisième période devrait-iêtre reculée plus loin que le vingtième jour. C'est du Ireni deuxième au quarante-deuxième jour que Faure a opéré dix i putés sans en perdre un seul; c'est à la même époque ( J.' Roux a eu récemment une série magnifique de vingt et i crrandes désarticulations, toutes suivies de guérison. " Au total, il y a donc, après les blessures graves, trois périO( principales que je caractériserais volontiers ainsi : 1° avant* fièvre; 2" pendant la fièvre; 3° après la fièvre. La première en proprement parler la période primitive ; je laisse à la seconde nom d'intermédiaire ; mais pour éviter toute confusion, j'appi

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autre pénode tertiaire. Il est difficile de leur assigner des limites certaines; et dans la pratique elles se règlent bien moins par les leures et les jours que par l'état du sujet. Le danger n'est pas non ilus égal dans toute la durée de chaque période : dans la période ntermédiaire, par exemple, il monte avec la fièvre et décline avec •lie ; et enfin, à fièvre égale, le blessé résistera d'autant moins que amputation portera sur un membre plus volumineux. Ainsi >alleron nous apprend que la plupart de ses amputations conséulives ont été faites du cinquième au dixième jour, c'est à-dire au Virt de la réaction : de là cette mortalité de plus des trois quarts ; jiais la mortalité a singulièrement varié selon le membre amputé : Mur le bras, elle a été de 18 sur 30 ; pour la jambe, de Si sur 47 ; it enfin pour la cuisse, elle est montée à hU sur A 6. De là une p^an'Ie règle que je voudrais établir : c'est d'éviter, autant que )ossible, les amputations intermédiaires. Quelquefois, sans doute, 1 y a des nécessités qui imposent; mais lorsque la fièvre est violente, et surtout quand il s'agit de la cuisse ou de la jambe, je Dense que le chirurgien doit absolument s'abstenir.

2° Influence des âges. — On regardait généralement les amputaions comme fort bénignes dans l'enfance, de môme que les autres tpéralions; j'ai d'abord établi une rectification capitale, en ce qui toncerne les amputations traumatiques. Aucun âge n'y résiste noins que l'enfance. Sur 10 grandes amputations pratiquées de eux à quinze ans, il y a eu 8 morts. Pour les amputations pathopgiques, il faut même distinguer la première enfance, qui semble l'y pas résister mieux que l'âge adulte et la vieillesse : h amputaions, à l'âge de deux à cinq ans, ont donné 2 morts. Mais, de cinq i quinze ans, les chances sont deux fois plus favorables : il n'y a :u que 15 morts sur 53 opérations.

!La mortalité monte ensuite dans les âges suivants, atteint son laximum de cinquante à soixante-cinq ans ; puis, chose remaruable, semble décroître un peu au delà de ce terme. 3° Influences atmosphériques. — Elles sont de diverses sortes. Je ne dirai quelques mots des saisons que parce que nos chiruriens avaient indiqué comme particulièrement favorables le prinimps et l'automne. Or, d'après mes chiffres, dans les hôpitaux de aris, l'automne estla saison la plus désastreuse ; après l'automne ienl le printemps; et tout au contraire, l'hiver est la saison qui a onné les meilleurs résultats.

. Une influence plus puissante tient à la viciation excessive de vair, dont la cause la mieux connue est, sans contredit l'encora-

OPÉRATIONS GÉNÉKALES.

brement. Avec l'encombrement arrivent presque fatalement, suri tout en temps de guerre et dans les hôpitaux militaires, la pourrr turc d'hôpital et la pyohémie presque à l'état épidémique. L morlahté dépasse alors toutes les proportions, et ne siuraii êtrt légitimement comparée à cellé des conditions ordinaires. Dans 1 campagne de Grimée, d'après les chiffres laborieusement recueilli par Chenu, les quatre grandes amputations traumatiques ont ét? au nombre de ^i233, les morts au nombre de 3095; la proportio* est de 73 pour 100. A la vérité, Glienu n'a compté coranu sauvés que les sujets rentrés en France, et il se peut très-bié (ju'entre sa guérison et sa rentrée un opéré ait succombé à un affection nouvelle, ce qui atténuerait d'autant la mortalité propu aux amputations.

Il y a une petite épidémie qui se représente assez souvent dan les hôpitaux ordinaires : ce sont les érysipèles. Alors le chirurgie ■est averti et s'abstient. Mais sous d'autres influences plus mystil rieuses, certaines années sont favorables ou contraires. Ainsi, pen dant deux ans de suite, Reynaud a vu succomber tous les am putés de cuisse à la Charité. En 1857, à rinlîrmerie de Leedi toutes les amputations pathologiques, bras, jambes, cuisses, od réussi sans exception ; tandis que dans les cinq premiers mois « 1858, 9 amputations du même genre avaient déjà donné dei' morts. Ces séries heureuses ou malheureuses sont d'autant ph étranges que, dans la même période, dans la même ville, elle varient pour chaque hôpital, et bien plus, pour chaque opéraleun ainsi mes recherches dans les hôpitaux de Paris m'ont fait trouvât pour les amputations pathologiques, ici une mortalité de'l suri là une de 9 sur 10 ; pour les amputations traumatiques, ici 3 mon sur 10 opérés; là, pour 6 opérés, 5 morts. J ai suivi d'année ( année les chirurgiens dont les succès m'avaient paru d'abord l plus remarquables : les uns, en changeant d'hôpital, scmblaiot aussi changer de fortune; les autres, dans les mêmes servicfti après des séries de revers, avaient des séries de succès, et récipw quement.

4" Influence du traitement consécutif. — Ici devrait d'aboK •trouver place l'influence du pansement, réunion médiate ou imra^i diate, pansements lourds ou pansements légers, pansements fni quents ou pansements rares. Mais les statistiques font défaut, \ nous en sommes à peu près réduits à une appréciation toute peu sonnelle; j'en dirai seulement quelques mots plus loin.

Il en est de même du traitement général. J'ai essayé, toulefoir en comparant les pertes subies par les blessés de diverses natiow

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>uniis à des régimes Irès-divers, de montrer la nécessité d'une aliii'iitalion substantielle ; cette idée a gagné du terrain, et j'incline élément cà croire qu'une statistique des amputations, dans les opitaux de Paris, donnerait aujourd hui, et en grande partie par - tle cause, des résultats meilleurs que ceux que j'ai trouvés il y a ii-t ans. Un tel travail mériterait assurément la sollicitude de ai'aiinistration et des chirurgiens.

' Influence des lorocédés opératoires. — Après tout ce qui préijile, on voit combien il est difficile de démontrer par la statistique , supériorité d'un procédé sur un autre, sans que toutefois les difîultés très-réelles doivent arrêter les investigateurs.

Alcock a essayé de comparer par des chiffres la méthode cirilaire à ce qu'il appelle la méthode cà lambeaux, et il a trouvé la •emière plus heureuse. D'autres travaux dirigés dans le mémo ïns sont arrivés à un résultat opposé ; le plus grand malheur de is statistiques, c'est qu'elles ont confondu les deux lambeaux et le mbeau unique, procédés d'un ordre tout difféi^ent.

Sédiilot a voulu démontrer la supériorité du lambeau unique •rondi; Teale, du lambeau carré. Ainsi, à l'hôpital de Strasbourg, ndis que les anciens procédés donnaient, sur 12 amputations, l morts, Sédiilot dit avoir obtenu par le lambeau arrondi 'j2 guéions sur Ul amputés. A 1 hôpital de Leeds, Teale compte par les itres procédés 2U amputations, 10 morts ; par le sien propre,

morts seulement sur 56 amputations.

Je ne saurais discuter ici les succès de Sédiilot, qui a mêlé isemble des amputations de cuisse et de phalanges, des procédés lambeau et des procédés tout différents ; seulement, une série de morts sur 12 amputations, par quelques procédés que ce soit, :ut passer pour exceptionnellement malheureuse. J'ai déjà dit, au contraire, que Teale avait eu une année iceptionnellement heureuse; mais ce n'est pas tout. D'abord il lipute la jambe exclusivement au tiers inférieur, et ses ampulams de jambe atteignent le chilTre de 28, sur lequel il n'y a eu L'un mort. Il a bien aussi ajouté six cas provenant de sa pratique fivée, qui vaut toujours mieux que la pratique d'hôpilal. Enfin lôpital de Leeds semble lui-même devoir être compté parmi les is favorables: car si les procédés ordinaires y ont compté I morts, il est bon de savoir qu'on avait renvoyé à ces procédés la ijeure partie des amputations traumatiques, 17 sur 2à; ce sont 3 17 cas qui ont donné 10 morts, et les 7 autres amputations thologifpics ont toutes réussi.

Pour mon compte, depuis 18Z|3, j'ai appliqué exclusivement le

MALGAICNE. — MiD. Ol'ÉU. 8*= ùdit. I. 28

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lambeau unique aux amputations de la cuisse et de l'avant-biu' j'ai évité ainsi la nécrose et la saillie des os; les guérisons in'o: paru plus promptes, peut-être aussi un peu plus nombreuses ; ma» je ne suis même pas en mesure d'affirmer ce dernier point. Je i crois pas le moins du monde qu'aucun procédé opératoii'e ait ! verlu de réduire la mortalité dans les proportions admises p Sédillot et Teale; elle dépend, par malheur, de causes sur lel quelles les procédés ont bien peu de prise.

Les'causes principales de la mort chez les amputés se range, naturellement en trois catégories, correspondant à trois périodes?

Au début se manifestent les accidents dépendant de la commii lion, ou, selon l'expression anglaise, du choc produit sur toutl'o ganisme par l'opération même. En général, c'est un affaissema sans réaction, comme sans lésion organique appréciable; Fe wick y rattache le délire nerveux et la gangrène du moignon. C accidents sont surtout fréquents après les grandes amputatioi traumatiques; la mort arrive pour l'ordinaire du premier au qq trième jour.

Viennent ensuite ceux qui dépendent de la réaction inflamm toire : érysipèles, phlébite, ostéomyélite, phlegmasies viscérali infection purulente. Ces accidents sont rares avant le quatrièii jour, sévissent surtout du quatrième au quinzième, mais peuvfl encore se montrer dans la troisième et la quatrième semaine, même plus tard.

Enfin, la réaction passée, il reste à craindre l'épuisement cona cutif ou la fièvre hectique, avec l'ostéomyélite chronique, les fust purulentes, diarrhée, ulcères au saci"um, etc.

Que peuvent maintenant contre ces accidents les procédés raloires? Contre ceux de la première période, rien; contre: autres, peu de chose. Le grand but à atteindre serait de suppritti les deux dernières périodes; mais la réunion immédiate aui: seule ce pouvoir, et elle échoue le plus souvent avec tous lesp cédés.

La suppuration étant donc à peu près inévitable, ce qui resb faire est de la réduire autant que possible, et surtout d'évité» stagnation du pus, cause puissante de résorption purulente.

Pour réduire la suppuration, il faut diminuer les surfaces !• gnantes et empêcher l'inflammation suppurative de se propa» dans les tissus. Au premier point de vue, je rejette l'ampulatiov deux lambeaux. Plus rapide que la méthode circulaire, et perin tant de donner du premier coup aux chairs et aux téguments toi la longueur voulue, elle constituait un progrès véritable qu:i l'amputation circulaire, avec des procédés insuffisants, ne pan

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lil pas à recouvrir convenablement le moignon. Aujourd'hui, lire l'une et l'autre méthode, les téguments conservés d'égale ligueur, l'unique différence consiste dans les incisions latérales, li agrandissent les surfaces saignantes et suppurantes sans aucun

nfll.

l a propagation de l'inflammation suppurative est surtout à ilouter du côté du canal médullaire. La méthode circulaire, aussi

u que celle à deux lambeaux, laisse ce canal à nu dans la plaie, ■ l'isé au contact de l'air, du pus, de la charpie. Le lambeau lique s'appliquant par-dessus paraît avoir un grand avantage. . La méthode circulaire est encore sujette à objection en ce qui ;garde la stagnation du pus. Si l'on rapproche les téguments avant en arrière, la portion inférieure se relèvera en nid de geon pour retenir le pus; si on les rapproche d'un côté à l'autre, mgle inférieur aura en partie le même inconvénient ; et c'est pour ila que Baudens y laissait moins de peau que partout ailleurs. Le Imbeau unique inférieur n'est pas exempt de ce reproche. 11 faut ailleurs, pour le maintenir, des pressions, des tractions qui ne nt pas toujours innocentes, et qu'évite le lambeau supérieur appliquant à la plaie par son propre poids.

J'incline donc à penser que, dans les conditions ordinaires, le rabeau supérieur pourra atténuer ou écarter quelques causes de ort; mais je n'oserais dire que l'avantage sera bien grand. Il y a us : lorsque, dans des circonstances désastreuses, la pyohémie et

pourriture d'hôpital sévissent sur les blessés, le lambeau unique ^ient nuisible, soit parce qu'il applique sa surface gangréneuse intre d'autres surfaces gangréneuses, soit parce qu'il fait obstacle i complet nettoiement de la plaie. Salleron, à Dolma-Bagtché, )rès l'avoir employé dans un grand nombre d'amputations, s'est 1 obligé d'y renoncer pour revenir à la méthode circulaire.

Mais le plus grand avantage que j'attribue à ce lambeau, c'est de Uer la guérison, en évitant à la fois la nécrose et la saillie de l'os,

en reportant la cicatrice sur les parties molles. Dans la réunion nposite, en effet, la cicatrice s'achève sur l'os même auquel elle

hère ; elle est toujours lente à s'opérer, attire à elle les bouts ss nerfs qu'elle comprime souvent d'une manière douloureuse, et afin ne saurait supporter la moindre pression sans des souffrances

lelquefois très- vives.

Quant au choix des procédés, je ne dirai rien de la méthode liplique, fort peu usitée, bien que peut-être elle ne mérite pas cet ibli. Je préfère le lambeau arrondi, taillé par transfixion, lorsl'on le peut; outre qu'il est plus rapidement découpé, il semble

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aussi mieux disposé pour s'affronter à la section demi-circulaire de» chairs et des téguments postérieurs.

Lorsque le bout de l'os a été nécrosé, Larrey recommandait à bon droit de laisser l'élimination s'opérer naturellement ; mais elld se fait quelquefois si longtemps attendre, que !e malade lui-mênw réclame la résection. Quelques chirurgiens regardent celle-ci corama une opération peu grave ; d'autres la déclarent plus dangereuse qu» l'amputation même : celte dissidence vient sans doute de ce qu'où n'a pas fait suffisamment attention au degré de ! ostéomyélite! J. Roux a cherché récemment à établir que, même sur l membre tout entier, mais brisé antérieurement par un coup de feu une ostéomyélite intense ajoute trop aux dangers de l'amputatioi dans la continuité, et réclame la section du membre dans l'arlicula tion,