VII. — Amputation médio-tarsienne

Anatomie. — L'articulation médio-tarsienne, formée par l'astragale et le calcanéum en arrière, par le scaphoïde et le cuboïde en avant, est tellement disposée en général que, si l'on met le pied

l'iG. 303.

Amputation uioJio-tarsicnuo (Clioparl).

lans l'extension, on trouvera son côté externe à 3 millimètres en- -iron au devant de l'exlrémilé du péroné, sa partie moyenne à une listance égale de l'articulation tibio-larsicnne, et son côté interne à l centimètres et demi seulement de la malléole tibialc.

Pour trouver ce côté interne, on suit avec le doigt le bord interne [lu pied; à partir de la malléole, la première tubérosilé qu'on ren-

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

coiilre est le scaphoïde; l'articulation est immédiatement Ary. rière.

Pouv le côté externe, en longeant le bord externe du piéd à partir de la malléole, la première tubérosité qu'on rencontre appartif-nl au calcanéum; l'articulation est au-devant. On peut aussi reconnaître la position de la tubérosité du cinquième métatarsien; l'articulation désirée est à 12 centimètres en arrière.

Enfin, pour sa partie moyenne, on étend le pied et on le met dans l'abduction; si alors, appliquant le doigt à l'union du tiers externe avec le tiers moyen de l'espèce intermalléolaire, on suit directement la face dorsale du pied, la première éminence qu'on trouve est la tête de l'astragale, ayant à son côté externe un enfoncement aisé à sentir par la pression, et qui est borné en avant par le cuboïde, en dedans par le scaphoïde.

Ouant à la direction de l'interligne articulaire, d'abord, lorsque le pied est fléchi, l'astragale et le calcanéum sont à peu près sur la même Hgne; quand il est tendu, le calcanéum déborde l'astragale en avant au moins de 7 millimètres. L'articulation calcanéo-cuboïdienne est à peu près transversale, offrant cependant de dehors en dedans, d'abord une légère ondulation en avant, puis une autre en arrière Vient ensuite l'astragalo-scaphoïdienne, décrivant une courbe à convexité antérieure, comme la tête de l'astragale même, et qui aboutit, ainsi qu'il a été dit, en arrière de la tubérosité du scaphoïde.

Les ligaments dorsaux ou plantaires sont peu serrés et fiv ciles à détruire. Le seul qui mérite d'être noté ici est le ligament interosseux, véritable clef de l'articulation, attaché d'une part au calcanéum et à l'astogale, d'autre part au scaphoïde et au cuboïde. 11 correspond à l'enfoncement signalé au côté externe et inférieur de la tête de l'astragale, et c'est là qu'il faut l'attaquer.

Procédé ordinaire. — Si l'on agit surle pied droit, le chirurgien, embrassant la plante du pied comme pour l'amputation précédente, applique le pouce gauche sur le côté externe de l'articulation, et l'indicateur ou le médius sur la tubérosité du scaphoïde. 11 pratique entre ces deux points une incision semi-lunaire, dont la partie moyenne dépasse les extrémités de 12 millimètres; puis, portant la pointe du couteau sur l'ongle du pouce gauche demeuré en place, il ouvre l'articulation sans y pénétrer, selon la direction indiquée. Arrivé à l'astragale, il l'ail marcher largement le tranchant sur l:i tête de cet os, en décrivant la courbe qu'elle décrit elle-mômo. cl

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE.

i n descendant ainsi sur son côté interne, en arrière de la lubérosité lia scaphoïde. Tous les ligaments dorsaux ainsi divisés, on presse ïr^ur l'avant-pied comme pour le luxer, et l'on aperçoit, sur le côté rxterne et antérieur de la tête de l'astragale, le ligament ister- "l'ux, que l'on divise très-facilement avec la pointe portée dans il direction de la surface articulaire du calcanéum. L'article est ilors largement ouvert. On porte le couteau sur les ligaments plan-

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rroccdO de Cliopart. — Position de la main gauche.

ires, puis on le promène sous les os en les rasant pour découper

I lambeau convenable, en maintenant le pied horizontal, et eu ivitant les protubérances du scaphoïde et du cuboïde, et plus loin 'elles du premier et du cinquième métatarsien.

11 y a un point essentiel à ajouter à ce procédé. Ce qu'on apt'Ile un lambeau convenable est mesuré en le rapprochant des

II faces à recouvrir; on lui donne seulement un peu plus d'étendue, t Ton croit avoir assez fait. Tous les lambeaux ainsi taillés soni •op courts, à raison de la rétraction qui va suivre ; et depuis long-

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temps j'ai fixé la limite du lambeau à la rainure digito-plantaii L-, tout comme dans la désarticulation larso-métatarsienne.

Procédé de Sédillot. — Le malade couché ou assis, la jambe nécliic sur la cuisse, le chirurgien embrasse de la main gauche lipied à sa face dorsale, et en place le talon sur le bord d'une table. Alors, s'il s'agit du pied droit, on fait une incision transversale qui, commençant à quelques millimètres en avant du bord externe

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Amputation médio-tai'sieane. — Procédé de Sédillot.

l'articulation, vient se terminer sur le milieu de la face dbrsale tUi pied, en dehors par conséquent du tendon du muscle jambier antérieur. De ce point, on fait partir une deuxième incision obUque en avant et en dedans, qui contourne le côté interne du pied à deux travers de doigt en arrière de l'articulation métatarso-phalangiemie du gros orteil, et que l'on ramène en arrière, en dehors et en bas, sur la surface plantaire du pied, au point de départ de la première incision à laquelle on la réunit.

On dissèque le lambeau interne jusqu'à la tubérosité du scaphoïde, sur laquelle on se guide pour ouvrir l'articulation; puis on coupe le ligament interosseux, et, glissant le couteau entre les surfaces osseuses, on termine l'opération en divisant les chair? profondes au niveau de l'incision plantaire .

Appréciation. — Je suis obligé de confondre ici, au point de vue de la mortalité, les deux amputations tarso-métatarsienne et raédiolarsienne, parce que dans les statistiques elles ont été le plus souvent confondues. J'ai déjà fait entrevoir que, pratiquées pourcau-e

AMPUTATION MÉDIO-TARSIENNE.

liilliologique, elles sont assez bénignes; 29 opérations de ce genre, ans les hôpitaux de Paris, n'avaient donné que 3 morts, environ n dixième. Mais sur 9 amputations traumatiques, il y avait eu

morts, juste le tiers. La mortalité a été plus grande encore en '-limée; d'après les chiffres de Chenu, de 8^ opérés, il en. est jiort 66, plus de moitié. Je regarde comme très-probable que l'amliitalion médio -tarsienne, plus rapprochée du tronc, et pratiquée u^si sur un point plus volumineux du membre, doit être un peu plus ;i ave que l'aulre ; mais les seuls chiffres que je puisse citer à cet gard sont trop peu nombreux pour faire loi. Salleron a reçu à )olma-Baglché 2 amputations médio-tai'siennes, toutes deux suivies le mort ; il a reçu ou pratiqué lui-même 6 amputations tarsolu' latarsiennes, qui ont donné 2 guérisons.

[1 serait puéril de reproduire aujourd'hui les arguments théori- [ues allégués par Dlandin en faveur de l'amputation médio-larsienne. Al effet, outre ses dangers, elle encourt un i-eproche encore plus ri ieux peut-être, celui de laisser à l'opéré un pied dont il ne pourra se servir. Si l'on examine en effet le mécanisme de la marche, •11 voit que le pied n'appuie d'abord en avant que sur la partie an- ( l ieure du bord externe ducalcanéum; et déjà, comme dansl'am- 'LUation tarso-mélatarsienne, ce bord externe tendant à se reporter n dedans, la pression finit par s'exercer sur l'angle antérieur et Merne de l'os, où la pression est excessivement douloureuse ; 'avais même pris le parti, pour atténuer cet inconvénient, deréséiirr cet angle osseux en terminant l'opération. Mais ce n'est pas ont. L'inclinaison du calcanéum en avant tend à relever le talon en 1 rière ; tellement qu'à la longue le calcanéum arrive au contact du

ii d postérieur de la mortaise du tibia. A ce renversement du talon (M respond une tension des téguments plantaires, qui tiraillent la ii iitrice, la déchirent, et amènent ainsi des ulcérations, des fistules, t même la carie des os. On a pris pour cause de ces accidents la élraction du tendon d'Achille, et l'on a coupé ce tendon ; quelquesins même l'ont coupé au moment de l'amputation; le talon ne s'en | st pas moins renversé en arriére. La forme du lambeau n'y fait ien; Sédillol raconte lui-même qu'un de ses malades, qui marli.iit très-bien quelque temps après son opération, boitait un peu Im< tard, par renversement du moignon; et Legouest, après une inputation parle même procédé, a été obligé de couper le tendon ' ii aclé sans toutefois obtenir un meilleur résultat. Déjà Ribes ; ' ontait à Villermé qu'une vingtaine d'invalides, après avoir marché lii^ ou moins longtemps, avaient eu leur cicatrice ulcérée et avaient (illicité l'amputation de la jambe ; et des faits analogues se renoucWi'ni tous les jours. J'ai vu cependant un amputé marcher avec

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des bottines ordinaires, mais avec beaucoup de fatigues et de souffrances ; encore était-il resté plusieurs années avant d'en arriver là. Un autre, que j'avais amputé moi-même, fut obligé d'essayerde nombreux appareils avant d'en rencontrer un tout au plus passable. Ne réussirait-on pas mieux en prolongeant le lambeau, comme je l'ai recommandé, jusqu'à la rainure digito-plantaire, et en formant ainsi une sorte d'avant -pied qui supporterait en partie le poids du corps ? Follin a présenté à la Société de chirurgie une malade qu'il avait opérée de celte manière deux ans auparav;mt, et qui marchait assez bien ; cependant le calcanéum était relevé un peu en arrière, et Bouvier a cru reconnaître un commencement de rétraction du tendon. Ce qui jette surtout quelque doute sur la nature de ce succèis, c'est que d'autres chirurgiens disent en avoir eu de semblables avec le lambeau ordinaire, sans pouvoir les expliquer; en sorte que le résultat serait entièrement livré au hasard, et surtout que les chances favorables ne se retrouveraient que dans la trèspetite minorité des cas. Dans de telles conditions, l'amputation médio- tarsienne est une opération trop peu sûre pour être approuvée ; et quand on ne peut conserver ni le cuboïde ni le scaphoïde, le mieux est, à mon avis, de recourir à l'amputation sous-astragalienne.