III. — Fistules directes

Ici, des moyens précédemment indiqués il n'y en a que deux qui puissent recevoir quelque application : la compi'ossion, presque toujours inefficace; la cautérisation, pratiquée en vue de rétrécir et de termer 1 orifice parle développement du tissu inodulaire, et sur laque le on peut à peine compter pour quelques fistules fort étroites. Il reste alors la grande ressource de la réunion par première intention essentiellement liée à l'avivement des bords de la fistule.

Or, soit pour l'avivement, soit pour la réunion, les procédés ont varié. '

DES FISTULES

1 » Artrme/if. — Quelques-uns ont proposé, les caustiques, et .allemand usait exclusivement da nitrate d'argent pour les fistules ésico -vaginales. Ce moyen est justement rejeté. La réunion imiiédiate ne s'obtient jamais si bien qu'avec des surfaces fraîches et aignantes.

Pour les très-petites fistules, on a proposé d'y porter une sorte le lime l'onde, avec laquelle on limerait à vrai dire l'épiderme lu l'épilhélium, etl'avivement s'opérerait sans perte de substance, /expérience n'a pas encore décidé sur la valeur de ce moyen.

C'est donc au bistouri ou aux ciseaux que l'on a généralement ecours; il y a trois principaux procédés.

Procédé ordinaire. — On saisit les bords de la fistule avec des )inces ou de petits crochets aigus, et l'on en excise les surfaces, ivec le double soin d'en enlever le moins possible, et de ne laisser lucun point sans être avivé.

Procédé de Velpeau. — Dans un cas d'anus contre nature, l cerna l'orifice cutané par une double incision semi-lunaire, assez éloignée pour que l'excision se fît obliquement des côtés vers le :enlre, en taillant les bords de la plaie en biseau aux dépens de leur face externe, et sans toucher à la muqueuse de l'intestin. On a ainsi l'avantage d'avoir à affronter de plus larges surfaces, et de i\ipprocher plus exactement le fond de la plaie.

Procédé de Dieffenbach. — Dans une fistule vésico-vaginale, il décolla les deux muqueuses dans une étendue de U millimètres. Depuis lors, Hayward a poussé ce décollement à 6 millimètres. On cherche aussi parla à accroître l'étendue des surfaces à affronter; mais on diminue leur épaisseur et leur résistance , et ce procédé paraît abandonné.

2° Réunion. — Nous avons d'abord les serres-fines pour les tfistules qui aboutissent à la peau; pour d'autres plus profondes, icomme les fistules vésico-vaginales; on a imaginé une foule d'ap- |pareils unissants plus ou moins compliqués, qui tous ont cédé le pas là la suture.

TquIcs les espèces de sutures ont d'ailleurs été employées : entrecoupée, entortillée, enchevillée ; avec des fils de soie ou de chanvre, avec dus fils métalliques. Moi-même, mais en vue d'une indication spéciale, j'ai employé tout ensemble, dans l'anus contre nature, les sutures ordinaires pour les parois abdominales, et la suture en piqué pour les parois de l'intestin.

l'^e OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

En général, on comprend dans la suture toute l'épaisseur de I fistule, peau et muqueuse comprises. Dans ces derniers lemn< Hayward a fait im précepte absolu, pour les fistules vésico-va gmales, de ne pas enfoncer les aiguilles jusque dans la vessie mais de s'arrêter en dehors de la muqueuse, afin que l'urim' n'arrive pas au contact des fils. Il y a là une indication spécialemais le précepte pourrait recevoir une application plus étendue. '

Enfin, pour les fistules arrondies, Dieffenbach a imaginé la sulure en bourse.

Suture en bourse. — Avec une aiguille fine, on passe le fil sous la peau, parallèlement au bord de la fistule avivée, en faisant ressortir l'aiguille à une certaine distance de son entrée. On la replonge par le trou de sortie, pour la faire ressortir un peu plus loin, et ainsi de suite, jusqu'à ce que tout le contour de la fistule se trouve cerné par un anneau de fil continu et complètement caché sous les téguments. En serrant les deux bouts du fil, on attire les bords de la plaie vers le centre en les fronçant comme l'ouverture d'une bourse; d'où cette suture a pris son nom.

— Fistules avec pei-ic de substance.

Les sutures seules peuvent encore suffire ici, lorsque la perle de substance n'empêche pas le facile alfrontemenl des bords ; dans le ■ cas contraire, l'autoplastie est l'unique ressource. Nous en décri-rons tout à l'heure les procédés généraux ; mais il en est un spé- • cialement destiné à boucher des pertes de substances profondes, el qui doit trouver place ici.

Procédé de Jameson. — L'auteur l'imagina pour former l'anneau crural, et obtenir ainsi la cure radicale d'une hernie; Velpeau l'a plus heureusement appliqué au traitement d'une large fistule sous-hyoïdienne, communiquant avec l' arrière-gorge. On taille sur les téguments voisins un lambeau beaucoup plus long que large, dont le pédicule demeure adhérent près de l'ouverture à combler. Le lambeau renversé regarde celte ouverture par sa face saignante; on le phe en deux sur sa face cutanée, de manière à lui faire former un bouchon que l'on plonge jusqu'au fond de la fistule préalablement avivée , et on l'assujettit par des points de suture qui doivent le traverser de part en part. Quand la réunion s'est opérée on coupe le pédicule. La face cutanée du lambeau ainsi rephée l'orme d'abord nn cul-de-sac assez profond; je tiens de Vel-

DES KYSTES

eau qu'avec le temps ce cul-de-sac Jiminuc, sans toutefois disaraîlre complètement.

ARTICLE IV

DES KYSTES

• Je comprends SOUS ce nom les tumeurs formées par des prouits liquides ou semi-liquides autres que le pus ; et j'en distinuerai trois espèces les hjstes sébacés, les kystes séreux, et les ystes sijnoviaux.