I. Section du nerf frontal

Le nerf frontal, continuation dii nerf ophlhalmique, se div ■ dans le fond de l'orbite, quelquefois à sa partie antérieure, en dt i branches: le frontal externe et le frontal interne. L'externe, p , considérable que l'autre, sort par le trou sus-orbitaire, situe 3 centimètres environ en dehors de la racine du nez, fréquemm réduit à une simple échancrure osseuse que l'on peut quelque! sentir sous la peau en longeant l'arcade orbitaire avec le doi l'interne est à i centimètre plus en dedans, et souvent davanta; On n'a à diviser que la peau, quelques libres de l'orbiculaire et très-petites artères qui côtoient les deux nerfs. On peut les divi sous la peau ou à ciel ouvert. *

1" Section sous-cutanée; procédé de Bonnet — Le maU^ étant assis, le chirurgien avec les quatre derniers doigts de 1 main gauche relève le sourcil et la peau du front, en les fais ; .glisser sur l'os frontal, afin de tendre les branches nerveuses et faciliter par là leur section. Le ténolome est plongé dans l'esp: intersourcilier, à 1 centimètre de la ligne médiane; après quoi ^ le fait marcher horizontalement en dehors, le tranchant dirigé : bas, et en raclant le frontal, jusqu'à ce que sa pointe ait dépatj le milieu de l'arcade sourcilière. On imprime alors à l'inslruni''

NÉYROTOMIE. » 1^1

.a mouvement de bascule qui abaisse la lame en élevant le manche, n môme temps qu'on le relire un peu à soi, afin de faciliter l acion du tranchant. PendanI cette manœuvre, qu'on exécute a pluîeurs réprises, il faut toujours avoir soin de racler la surface de os.

2° Section à ciel ouvert. - L'incision des téguments peut se faire u-dessous ou au-dessus du sourcil.

Premier procédé, au-dessous du sourcil (Velpeau). — Le chirurien placé derrière la tête du malade, relève le sourcd de la mam^

(auche, tandis qu'un aide abaisse la paupière; il pratique d une aain ferme une incision de 3 centimètres, qui, partant de 1 apophyse Tbitaire interne, contourne le bord de l'arcade à quelques milli- Qètres au-dessus, en allant partout jusqu'à l'os. Les nerfs sont amsi névitablement coupés en travers.

Pour l'excision, on écarte les bords de la plaie, on saisit le bout

-upérieur du nerf avec des pinces à disséquer, et on l'isole de malière à pouvoir en retrancher 10 à 12 millimètres.

. Ce procédé expose à l'infiltration du pus dans le tissu lacbe des paupières ; c'est pourquoi il est bon de panser à plat, pour laisser lu pus une libre issue à l'extérieur.

Deuxième 'procédé, au-dessus du sourcil. — On fait l'incisiou -mmédiatemeut au-dessus du sourcil, ou dans la ligne du sourcil même, le chirurgien tendant la peau avec ses deux doigts,^ sans ivoir besoin d'un aide. La réunion par première intention n'offre lucun inconvénient, et le voisinage du sourcil masque la cicatrice.

J'ai fait observer qu'on pourrait, si cela était nécessaire, reporter la section- beaucoup plus haut, en décollant le périoste trèslâche et très-mince de la voûte orbitaire, au-dessous duquel le nerf r; reconnaît à sa blancheur.

De Grœfe a pratiqué vingt-quatre fois la section de la branche sus-orhitaire par la méthode sous- cutanée pour combattre un blél'harospasme dû à des causes diverses (corps étrangers, kératite, iM'vralgic faciale concomitante, etc.) ; il obtint deux amélioralions, quinze guérisons, et échoua sept fois. Ravin (de Saint-Valéry), ^limpson (de Boston) ont pratique avec succès la section du frontal, l.e résultat obtenu par Boll n'est pas mentionné.

^92 OPÉRATIONS GÉNÉRALES

Beck (de Rastadt) fit deux fois la section dans l'orbite avant la sortie du nerf; les deux malades guérirent.

Wallher (de Munich), Wernher fde Giessen), Schuh (de Vienne) Boyer et Fischer (de Hanovre), firent la résection du nerf; sur six opérations, trois seulement furent suivies de guérison.

— Section du ncrl sous-orlti(aIre

Le nerf sous-orbitaire glisse d'abord d'arrière on avant sur le plancher de l'orbite, s'engage ensuite dans le canal sous-orbitaire et émerge par le trou du même nom. C'est là qu'on l'attaque pour l'ordinaire ; il faut donc se rappeler que le trou sous-orbitaire est situé à la partie supérieure de la fosse canine, à 6 ou 7 miUiinètres au-dessous du rebord inférieur dé l'orbite, dans la direction de la première ou de la deuxième petite molaire, et assez souvent entre les deux.

1° Section sous-cutanée ; promU de Bonnet. — Il fait la ponction i sous-cutanée à 2 centimètres en dehors du trou sous-orbitaire, ett à 2 centimètres au-dessous du rebord de l'orbite. Avec la m'aini gauche, il faut tirer en bas et en avant la lèvre supérieure, afin de' tendre le nerf et de l'éloigner de la fosse canine ; de la main droite ■ on introduit le ténotome, le tranchant regardant en haut; on le • dirige en dedans et un peu en bas, en ayant soin que son extré- • mité racle le fond de la fosse canine, et ne s'arrête que lorsqu'elle • a dépassé le trou sous-orbitaire et qu'elle appuie contre l'éminence • nasale ; alors enfin, retournant le tranchant un peu en avant, on : opère la section en le retirant à soi, et l'on renouvelle d'ailleurs la . manœuvre jusqu'à ce que l'on soit bien assuré de la section du nerf.

Il y a un procédé ancien qui se rapproche de la section sous-, cutanée, non par la petitesse de la piqûre, mais parce que l'incision faite dans la bouche évite de même une cicatrice visible à l'extérieur.

Procédé ancien. — La lèvre supérieure fortement relevée, on incise dans l'étendue de U centimètres la rainure qui joint cette lèvre à la gencive, et, en rasant la surface de l'os jusqu'à la partie supérieure de la fosse canine, on arrive au trou de «ortie du nerf, dont les rapports ont été indiqués tout à l'heure. Arrivé près du nerf, lUcherand conseille de racler l'os avec le bistouri ; Vel-

NÉVROTOMIE.

;iu préfère recourir aux ciseaux droits. Mais on agit toujours à eugle ; et l'on n'est certain de la section complète du nerf, que la cessation absolue des douleurs et même de toute sensibilité is les parties où il se rend.

!" Section à ciel ouvert ; procédé ordinaire. — Le malade assis, •hirurgien, placé en face, fait au fond du sillon naso-jugal une sion de ^ h Ix centimètres, à partir de l'aile du nez, divise la lu, rencontre la veine faciale qu'il repousse en dehors, écarte

FiG. 119.

maxillaire sn^ùiiem: - d. Ganglion de Casser, - 2. Branche ophtli. fie WiUis. «.Son rameau frontal. - 4. Son rameau lacrymal. -5. Ganglion ophlhalmique. — ba racine scnsitive. — 7. 3a racine ganglionnaire. - 8. Sa rncine motrice. — f^frfs ciliaires. —10. N. moteur oculaire commun.— il. N. moteur ocul. externe IP-;. - 12. X. maxillaire supc'.rieur. — 13. N. orbitaire. - U. Ganglion spliénomt», — 15 Grand ncrl' pétreux Miperficiel. - 10. Nerf vidion. — 17^. Son ramean f>tidien. — 18. N. palatins. — 19. Rameaux dentaires postérieurs. — 20. Petit dentaire antérieur. 21. Grand nerf dentaire antérieur. — 22. N. sous-orbitnire. •I. N. mnxillaire inférieur. —24.. Nerf facial. - 25. Ganglion génienlé. - 2G. Artère Hide interne.

une sonde cannelée la graisse, l'élévalcur propre de la lèvre rejette en dedans, le muscle canin qu'il ramène en dehors, e au trou sous-orbitaire, coupe le nerf avec le bistouri el e autant qu'il peut de son bout inférieur.

OPÉRATIONS GÉNÉHALLS.

P. Bérard préférait une incision en T dont la branche transvi' sale longe le bord orbitaire, et recdmmandait en outre de divis | une portion de l'attache du muscle élévateur de la lèvre, qui cacl \ Je nerf à sa sortie du trou sous-orbitaire.

Le succès de l'opération peut dépendre beaucoup d'une circo stance sur laquelle j'ai appelé l'attention des pathologistes. Si i ■douleurs occupent uniquement les rameaux du nerf, sa résecti' au trou sous-orbitaire pourra suffire; si la douleur se répand da toutes les dents supérieures, comme les fdets dentaires postériei | se détachent profondément du tronc dans la fosse sphéno-maxillaii ! il est probable que l'affection remonte jusque-là, et toute opérati ; est inutile ; enfin, si les filets dentaires antérieurs participent sei à la névralgie, on peut encore porter la section du nerf au delà ■ leur origine, et j'ai pour cela proposé de couper le nerf dans s : canal même.

Procédé de l'auteur. — D'abord, avec un ténotome solide, i pénètre le long du plancber de l'orbite, dans la direction du u i qui aboutit au trou sous-orbitaire; arrivé à 2 centimètres profondeur, je coupe en travers le plancher de l'orbite qui mince et oppose peu de résistance, et ainsi se trouvent coupés canal et le nerf lui-même. Alors une simple incision transver.s à 1 centimètre au-dessous du rebord orbitaire suffit pour mettre nerf à nu ; on le saisit avec des pinces et on l'arrache hors de s canal, ce qui se fait sans douleur, attendu la section préalable.

Je n'ai pas eu d'ailleurs occasion d'appliquer ce procédé sur vivant.

La section du sous-orbitaire fut pratiquée plusieurs fois au siè dernier. Thomas et Cruikshanks allèrent même très-loin sous rapport; car, sur une femme, ils sectionnèrent dans cinq opérali' successives le sous-orbitaire, le frontal, le mentounier, le fac enfin le lingual et le dentaire inférieur entre le ptérygoïdien intei et la mâchoire inférieure.

Lowenhardt (dePrenzlau) fit avec succès la section sous-culai du nerf.

Syme, Walther, Martin (de Lyon), Beullard, firent avec succè section à ciel ouvert. Franke (de Leipzig) la fit par la bouche, ai que Jobert de Lamballe qui y ajouta la cautérisation.

La résection d'une partie du nerf réussit à Bérard et à llcrr (de Strasbourg). Schmidt (de Leipzig) et Patruban joignirent résection du sous-orbitaire à la face la section du nerf sur le pl cher de l'orbite ; le premier opéré mourut, le second guéril.

NÉVROTOMIE. 195

La résedion du nerf dans l'orbite fut pratiquée par Patvuban, Vagner (de Dantzig), Wagner (de Kœnigsberg), Schuh, Wiesner ile'vienne'. Sur onze opérations il y eut cinq guérisons, deu\ améoralions et quatre récidives, dont une suivie de mort après une louvelle tentative de résection.

Scluih, Llbell (de New-York), Carnochan, Weintechner, trépané ent le canal sous-orbitaire, ou détruisirent sa paroi supérieure lour atteindre le nerf et le réséquer. Sur six opérations il y eut trois uérisons, une récidive, une mort ; le résultat manque dans un cas; ur un des opérés de Carnochan le ganglion de Meckel avait été rraché avec le nerf.