III. — Section iIh nerf dentaire Infërîcur

On l'attaque avant son entrée dans le canal dentaire, après sa ortis da trou mentonnier et dans son trajet dans l'intérieur du calol den'aire.

1° Au trou moutonnier; •procédé ordinaire. — Ce trou se renontre d'ordinaire, chez les adultes, au-dessous de la rairmrc oseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première Qolaire; mais je l'ai trouvé à quelques millimètres plus en arrière hez les vieillards. On renverse la lèvre inférieure ; on incise, vis- L-vis des dents indiquées, la rainure qui joint la lèvre à la gencive; i quelques millimètres de profondeur on rencontre le nerf, que 'on coupe en rasant l'os; le bout coupé fait, hors du niveau des ;hairs, une saillie facile à reconnaître à sa blancheur, et qu'il suffit l'attirer avec des pinces pour en exciser une longueur convenable.

Richerand, Lizars, Michaelis, Berard, Sani, pratiquèrent la secion simple du nerf mentonnier; deux malades seulement paraissent ivoir été guéris. Schuh, Zambonini, Malgaigne, réséquèrent une porion du nerf ; l'un des malades guérit, l'état du second fut seuement amélioré, chez le troisième la névralgie guérie se porta ailleurs.

Poinloire (de Clairvaux) réussit en ajoutant la cautérisation à la résection.

2° Bans le canal dentaire. — Beau, chirurgien de la marine, a >roposé d'appliquer à l'extirpation do tous les nerfs de la face, le procédé d'excision proposé par Malgaigne pour le nerf sous-orbitaire, et qui consiste à faire sauti^r la lamelle osseuse qui forme l'orifice du trou d'émergence; mais il n'avait pas eu l'occasion de mettre ses procédés à exécution.

OPÉr.ATIONS GÉNÉRALES.

Sédillot, Sidell (de New-York), Wernher (de Giessen), Roser, Schiih, firent celle opération sur huit malades; tous guérirenl. Bœckel (de Strasbourg) l'a mise deux fois en pratique pour une i i'-

FiG. 120,

Nerf maxillaire inféi-ietir. — 1. N. optique. — 2. Moteur ociilnire commun. — 3. .So' rameau du petit oblique. — i. Ganglion de Casser. — 5. Brandie nphtlialm. île Wilbs.' — C. Kameau frontal. — 7. Rameau lacrymal. — 8. N. maxillaire inférieur. — 9. Son rameau orbilaire. — dO. Branche de la glande lacrymale. — 11. Ganglion spliénopalatin. — 12. Nerf sous-orbitniro. — 13. Grand nerf pétrenx. — 1-i. N. maxillai ^ inférieur. — 15. Ganglion olique. — 10. Petit nerf pétreux superficiel. — 17. Racina ganglioiuiaire du ganglion otiquu. — 18. N. auriculo-tcmporal. — 19. N. buccal. — 20. N. raassétériu. — 21. N. dentaire inférieur. — 22. .\naslomoscs du facial et dn buccal. — 23. N. lingual. — 24. N. facial. — 25. Ganglion géniculé. — 2G Ramoa» Un digaslrique. — 27. Corde du tympan.

seclion du norf mcnloniiier accompiignant une n'seclion du lingual. Dans la première opération, après avoir détaclié la lèvre du niaxil-

NÉVnOTOMIE.

iio comme dans le procédé ci-dessus décrit, il fit sauter avec la Hige la paroi externe du canal dentaire un peu en arrière du trou entonnier, sectionna le tronc du nerf, puis, saisissant avec une ace les branches terminales épanouies en dehors du trou, il retira Mte la portion du nerf sectionné.

Dans îa seconde opération, il appliqua en arrière du trou mennnier une petite couronne de trépan avec laquelle il enleva le nerf

toute la table externe de l'os. La partie périphérique du nerf fut isuite retirée comme précédemment en saisissant les branches ;rveuscs émergentes.

3° Avant son entrée dans le canal dentaire. — A. Par trépanation i maxÂllaire inférieur; procédé dp. Warren. — Une incision s'étennt de l'échancrure sigmoïde au bord inférieur de l'os maxillaire erieur mit à découvert la glande parotide ; puis, en disséquant avec in cette dernière et divisant quelques fibres du masséter, l'opéraur arriva à l'os, sur lequel il appliqua une couronne de trépan à I ou 25 millimètres au-dessous de l'échancrure sigmoïde et à aie distance des bords antérieur et postérieur de l'os. Lorsque les ■ux tables eurent été enlevées. Tune avec le levier et la seconde ec des pinces, le nerf se trouva à nu avec l'artère et la veine,

point où ils pénètrent dans le canal dentaire. On souleva le nerf lec une sonde, et l'on en enleva une longueur de 12 millimètres, imprenant l'origine de la branche myloïdienne. L'artère fut liée Ds difficulté : la faciale transverse l'avait été dès le début de ipération. La plaie fut réunie par première intention, et le malade érit le neuvième jour.

J'ai vu essayer à Velpeau, sur le cadavre, une modification 3ez heureuse de ce procédé. Une incision eu U, passant à U millètres au-dessous et en arrière des bords inférieur et postérieur

la mâchoire, et remontant en avant du masséter, à 2 millimètres

dehors de l'artère faciale, jusqu'à 13 millimèires au-dessous de rcade zygomatique, permet de relever un lambeau unique sans ier la parotide. L'os mis à nu, on applique une moyenne couronne

trépan sur le milieu de sa branche. La couronne enlevée, on itle nerf qu'elle entraîne avec elle, et on peut le couper au-dess de l'orifice dentaire. Il est important de s'assurer que le nerf t bien situé dans l'épaisseur de l'os; car immédiatement au fond

la plaie se voit le nerf lingual, qui est aussi gros et affecte la îme direction. Mais le lingual marche sous l'os et même derrière

t>érioste ; il est aussi un peu plus rapproché de la mâchoire surieure. Si la couronne avait été appliquée très-près du bord antéîur de l'os, on ne trouverait qu'un seul nerf, le lingual; il fau-

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

■drait cherchoi- le dentaire en arrière de la plaie circulaire de i' -et entre ses deux lames.

La section du nerf dentaire inférieur avant son entrée dans 1 ■canal et avec trépanation préalable du maxillaire a été pratiqué' par J. 0. Varren, Kuhn (de Leipzig), Patruban et Schuh, Uso Wal ter, Wernîier (de Giessen), J. M. VVarren, Fumagalli (de Milan Nussbaum, Roser. Sur treize opérations il y eut sept guérisons, un amélioration, cinq insuccès.

B. Section du nerf par la bouche. — Dans le cas dont j'ai parlr •et dans lequel je réséquai le nerf menlonnier, les douleurs seiii iblaienl remonter si loin, que je craignais fort d'être obligé de cou ,per le nerf dentaire avant son entrée dans le canal. J'avoue qu'aloi les procédés de Warren et Velpeau me parurent bien rigoureux, ei •sans les rejeter absolument, c'est une ressource dont je ne voudra user qu'à la dernière extrémité. J'avais fait en conséquence quel •ques essais sur le cadavre, pour voir si l'on ne pourrait pas at teindre le nerf par une ponction en dedans de la bouche, et ce! m'avait assez bien réussi. Je n'eus pas occasion d'appliquer ce prc cédé sur le vivant. Il consiste à porter un bistouri étroit à point ■émoussée entre le ptérygoïdien et l'os, à quelques millimètres ai dessus du niveau de l'orifice du canal dentaire, et à couper le nei surl'os en sciant avec la pointe de l'instrument. J'ai vu depuis qu Lizars, dés 1820, avait pratiqué cette opération qui, bien que jui vie de succès, ne paraît pas avoir été répétée.