DES PLAIES DES VEINES

11 a été question, à l'occasion de l'hémostatique chirurgicale, des ines coupées à la surface des plaies, et des moyens qu elles rcam»nt Les veines de moyen calibre peuvent être blessées dans ur continuité, comme dans la saignée, ou même coupées en Irars comme on l'a fait pour les varices, sans que l'hemorrhagic mande autre chose qu'une compression légère mais les plaies cs o-ros troncs veineux méritent une attention spéciale. La compression suffit pour les veines de moyen calibre; elle isse moins de chances de succès quand il s'agit de veines impormtes comme la jugulaire interne ou la crurale. Turner (de Lon- ■es) rapporte dans son traité de chirurgie publié en 1736, qu'il •rêla une hémorrhagie de la jugulaire interne sur Guillaume, prmce lOrange, par la compression digitale exercée pendant quaranleait heures par plusieurs individus se relevant à tour de rôle. John lams (de London hospital), en 1862, réussit également par la mpression pour une plaie du même vaisseau. La ligature est en délinitive le moyen le plus sûr ; mais, dans la •ainte de voir la gangrène survenir par oblitération du tronc veii^ux, on n'eut recours à ce moyen qu'avec une grande répugnance, ne circulation collatérale ne paraissant pas devoir s'établir comme mr les artères. On a donc cherché à pratiquer une ligature parîlle ne portant que sur la partie de la paroi veineuse qui était le 3ge de la plaie. Travers a tenté la ligature latérale en saisissant ec une pince ou un tenaculum les deux bords de la division et i les étreignant avec un fil étroitement serré, sans oblitérer le .nal de la veine. Le malade mourut. Un autre cas semblabl^, apirtenant à Guthrie, se termina de même. Bégin cependant aurait i un succès. Blandin et Uérard auraient arrêté ainsi une hémorlagie de l'axillaire et guéri leurs malades. On a également cité un is de succès pour la fémorale.

Pour ces deux dernières veines, la ligature latérale réussit en ïlçrminant la formation d'un caillot qui remplit entièrement le lisseau; pour la jugulaire interne, il est à craindre qu'il ne se rme pas un caillot suffisant, et que la chute de la ligature soit le gnal d'une hémorrhagie mortelle. Trois fois Roux y a eu recours :

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

il a perdu ses trois opérés, et h prétendu succès de Gullirie est plu qu'équivoque. Si l'on considère, d'une autre part, que la ligatur latérale, dans le cas de Travers, a déterminé une phlébite morlelU et que, même sur la jugulaire interne, la simple compression réussi à Roux, à Bégin, à Velpeau, la ligature latérale sera ui opération à jamais condamnée.

Pour les plaies très-étendues des troncs veineux, où la compre sion serait insuffisante, l'unique ressource est la ligature ordinaii i appliquée au besoin sur les deux bouts du vaisseau. Cette opén tion n'a pas autant de gravité qu'on le croirait, quand la circulatio de retour est enti^etenue par des veines collatérales directes, comiï' ' pour la jugulaire interne, l'axillaire, la veine crurale liée au-dc; i sous de l'embouchure de la saphéne.

Sédillot, dans deux cas d'extirpation de tumeurs du cou, Gel\ I Stevens (de New-York), Gibson (de Philadelphie), ont lié avec suc ; ces la jugulaire interne. Mais, lorsque la crurale a été liée au-dessi \ de la saphène, le sang de tout le membre est arrêté par la ligature et de là de graves dangers. Roux a cilé un cas où le membre éta > tombé en gangrène; moi-même j'ai vu, après cette ligature, i mort arriver par des hémorrhagies veineuses répétées. Toutefo i Roux Ta pratiquée une fois avec succès, et sans autre accidei qu'un œdème du membre.

Afin d'éviter tout péril de ce côté, Gensoul voulait qu'on liât l'a ^ 1ère même au lieu de la veine. Dans un cas où il avait mis cet i idée à, exécution, l'hémorrhagie veineuse fut arrêtée immédiat I ment, et l'on aurait pu espérer un succès, si le sujet n'avait su( combé au bout de quelques jours à d'autres accidents.

.\RTIGLE II.

DES VARICES

Les varices ne sont pas une simple dilatation des veines, m une altération chronique de leurs tuniques, dont la dilatation e généralement la conséquence. Jamais une veine ainsi altérée ne n vient à l'état normal, et, dans les cas rares de guérison spontané c'est qu'une inflammation y a déterminé la formation d'un caill adhérent et par suite l'oblitération du vaisseau.

Cependant il importe de savoir qu'un obstacle permanenf a libre retour du sang a pour effet de déterminer dans les veines ii férieures une dilatation qui simule les varices, et que j'appellei*a

DES VARICES

.iloniiers état varicolde. Tant qu'il n'y a qu'une dilatation pure et mille, sans altération du vaisseau, la suppression de l'obstacle lallil à la dissiper : ainsi l'état varicoïde qui est un effet assez fréuenl de la grossesse disparaît généralement après l'accouchement, il persiste cependant, c'est que la dilatation a été portée au point entraîner l'altération des vaisseaux, et que l'état varicoïde a fait Jace à de vraies varices. ■

Le traitement chirurgical des varices est palliatif ou curatif. J. L. 'élit avait aussi institué certaines opérations contre la formation et accumulation des caillots dans les veines variqueuses : ainsi il praquait la ponction pour évacuer les caillots; ou ce qu'il appelait la éduction, consistant en des pressions ménagées pour dégntme/er le ang, disait-il, et le faire remonter dans les veines saines. Mais cette )rmation des caillots est le résultat d'une inflammation qui veut tre combattue tout autrement, et les opérations de J. L. Petit, à la )is irrationnelles et périlleuses, ont été justement rejelées.

I, — Traitement palliatif des varices.

Le traitement palliatif consiste généralement dans l'emploi d'une ompression extérieure qui supplée au défaut de résistance des paois des veines : bandage roulé, bas lacé, bas élastique de caoutîhouc, etc.

Cependant certaines circonstances peuvent exiger davantage. Si, )ar exemple, l'obstacle au cours du sang existait en dehors des eines, comme serait une tumeur qui, en comprimant quelque tronc •eineux, déterminerait dans ses rameaux un élat varicoïde d'abord, ;t plus tard des varices réelles, évidemment l'ablation de la tumeur )ourrait aider à arrêter le développement des varices, et, pour l'état ?£y?icoïde, déterminerait môme sa disparition radicale, i Hérapalh a signalé un obstacle d'un autre genre au libre courslu sans; veineux dans le membre inférieur, savoir •. le rétrécissement de l'orifice aponévrolique traversé au creux popUté par lai iaphène externe, et de l'orifice analogue traversé à l'aine par la saphène interne. En pareil cas, le débridement paraît parfaitement indiqué; il l'a pratiqué pour la sapliène interne par le procédé suivant.

I » •• Procédé de Jlémpath. — Il souleva un pli de la peau d'une étendue suffisante, vis-à-vis l'orifice aponévrotique de la veine, qui était révélé parla prolongation jusqu'à ce point de la varice même. Ce pli, travQrsé à sa base et entièrement divisé, laissa une plaie de

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

7 à 8 centimètres de longueur, dirigée obliquement en haut et ei dedans. Le fascia siipcrficùilis fut' disséqué avec soin et sépare d ses attaches au fascia cribriforme ; alors, la veine étant déprim< avec l'indicateur gauche, l'opérateur glissa dans l'orilice un bisioui pointu, et en divisa le rebord supérieur dans l'étendue de 12 13 millimètres; la varice s'affaissa immédialeraenl, et la plaie fu réunie par deux points de suture.

Le bistouri pointu risque de piquer quelque veine voisine, comni cela est arrivé, en effet, dans le cas précédent; mieux vaudra donc érailler l'anneau avec une spatule ou tout autre instrumer mousse. Du reste, l'auteur affirme que celte opération a guéri so malade, ce qui n'est admissible que si la dilatation était puremer vai"icoïde. J'ai eu occasion de la répéter une fois, pour de vraie varices qui semblaient comme étranglées à cet anneau ; la guériso n'a pas eu lieu sans doute ; mais j'ai obtenu une notable amélio ration.