OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES ARTÈRES
Je parlerai successivement: 1" des plaies des artères; 2" dei anévrysmes; 3" des ligatures des artères en général et en parti' culier.
ARTICLE PREMIER
PLAIES DES ARTÈRES
11 a été suffisamment traité ailleurs de l'occlusion des artèi'e ouvertes à la surface des plaies {Hémostatique chiruiyicale, p. 7/i]i il reste à examiner les lésions de ces vaisseaux dans l'épaisseur de chairs, à travers une plaie étroite ou large des parties molles. 0 elles se présentent dans deux conditions principales: tantôt, et sur tout dans les plaies larges, l'hémorrhagie se fait librement à l'exté rieur; tantôt elle se fait sous la peau, et détermine un épanche ment de sang auquel les chirurgiens ont donné le nom assez ridi cule d'anévri/stne faux primitif.
Dans les deux cas, on peut arrêter tempoi airemeut l'hémorrlia gie ; 1° en comprimant l'artère au-dessus de la plaie; 2° ei comprimant le vaisseau sur la plaie même ; 3° dans certaines cir constances^ par la simple position du membre. Ce dernier poiii veut être exposé avec quelques détails.
Dès 18 l6. Roux avait signalé la possibilité de comprimer l'a: tère sous-clavière en rapprochant la clavicule de la première côte mais je ne sache pas que cette idée ait été mise à éxéculion. 1 ■ 1832, ayant piqué l'artère dans une saignée malheureuse, j'ai si pendu l'hémorrhagie par la flexion forcée de l'avant-bra^ Fleury, Bobillier et Durvvell ont réussi de même, dans des i de plaies de l'artère humérale au pli du coude, de l'artèro radial rie l'arcade palmaire. Bobilier, à son loin-, dan^ un cas de plan de la radiale à son passage entre les deux métacarpiens; parvint
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ompi-imer en tenant le pouce rapproché de l'index et fléchi dans launie de la main; il dit même avoir guéri une plaie de la rae au-dessus du carpe, à l'endroit où l'on tà(e le pouls, par la ion permanente de la main sur l' avant-bras. Je me sms assure si qu'une forte flexion du genou arrête les battements dans la ieuse, et nécessairement dans toutes les artères de la jambe ; s verrons le parti qu'on en a tiré dans quelques anevrysmes ités Enfin Verneuil a fait voir qu'au coude l'extension toren aplatissant l'artère huraérale, arrête la circulation dans les ires de l' avant-bras.
[aintenant, pour obtenir la cure définitive, il faut se rappei(>r ine simple piqûre longitudinale peut très-bien se fermer par un lot suivi d'une cicatrice solide, sans oblitération de l'artère, même résultat s'obtient beaucoup plus difficilement après une ire oblique et surtout transversale ; et, pour peu que la lésion upe le quart de la circonférence du vaisseau, même dans des Tes de médiocre volume, on ne saurait l'espérer. La section .iplète d'une artère est plus favorable à la formation d'un caillot urateur; mais elle ne réussit guère chez l'homme que pour les Ères les plus petites, et toujours alors le vaisseau demeure obli-
upposez donc que l'artère ait été piquée en long, ce que l'on onnaît après la saignée, par exemple par la direction de la pie extérieure, le moyen le plus simple consiste à maintenir ant-bras fortement fléchi, jusqu'à guérison. Outre cette posi- , on peut encore établir sur la plaie même une compression isante, à l'aide d'une compresse épaisse que l'on rendra plus stante, si l'on veut, en glissant entre ses plis une petite pièce monnaie. Quelques-uns veulent que la compresse soit imbibée ne liqueur styptique; si la plaie extérieure est bien réunie, cette ition est véritablement puérile. Enfin ou a proposé d'aider la ipression sur la plaie par une autre compression sur le bout érieur avec des compresses et un bandage roulé, ce qui peut 3 utile si la pression locale est reconnue insuffisante. 3n procède de môme dans le cas de pi(jûre transversale très^ aile, mais avec d'autant moins de chance que l'on ignore l'étenî de la solution de continuité. Quand celle-ci occupe plus du irt de l'artère, on a conseillé de couper le vaisseau en totalité, seil ulilf; sans doute, mais rarement applicable, et seulement cas oîi l'artère, accessible au bistouri, ne le serait pas à la tare.
ligature est donc la ressource capitale quand la compression cHoué. Quelquefois on est oblige de la placer fort loin au-des-
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sus de la plaie, connue quand l'artère lésée est très-profonde quand il y a doute sur le vaisseau, comme à la partie supériev, de 1 avant-bras et de la jambe, et alors il est même préférable lier le tronc brachial ou fémoral. Je décrirai plus lard les procé. spéciaux; ici je me bornerai à quelques régies touchant la liffalu de 1 artère près de la blessure :
1" Quand la plaie des téguments est dans la direction de*' plaie artérielle, on agrandit la première pour mettre à nu la conde.
2'' Si le trajet de la plaie est très-oblique, on recherche, à l'adu stylet boulonné, à quelle profondeur elle pénètre, dans qun, direction ; et, autant que possible, à quelle hauteur l'artère a atteinte. C'est sur ce point qu'il convient de découvrir le vaisseï sans tenir compte de la plaie extérieure.
- 3° Tandis qu'on va à la recherche du vaisseau, il faut établir son trajet une compression suffisante pour arrêter le sang, ce* pression qu'on suspend au besoin pour s'assurer par le jet de s? du peint qu'occupe la lésion de l'artère.
^1° Cette lésion découverte, si l'on aperçoit les deux boutsvaisseau, le plus sûr est de les lier tous les deux; si l'on n'aperç ({ue le bout supérieur, ce qui arrive fréquemment quand l'arlèr été coupée en totalité, il suffit généralement de le lier, sans s'< quiéter de l'autre, à moins, bien entendu, que celui-ci continui verser du sang.
Cette règle n'est applicable toutefois qu'aux plaies récent Dans les plaies déjà anciennes, j'ai établi en principe d'aller à; recherche des deux bouts, pour se mettre à l'abri des hémorrhagj consécutives par le bout inférieur. Sur huit cas de ligature tarà et limitée au bout supérieur, sept fois des hémorrhagies secc daires ont fait repentir les chirurgiens de n'avoir pas en mê temps lié l'autre.
Dupuytren, craignant que l'inflammation n'eût rendu l'art trop facilement sécable sous la ligature, avait recommandé, que la plaie datait de trois jours, de lier le bout supérieur seu ment, et à 12 ou 15 centimètres au moins au-dessus de la pl;i La doctrine pèche à deux points de vue : d'abord Dupuytren n'afait de pareilles ligatures qu'après des amputations, et n'avait eu dès lors à se préoccuper des hémorrhagies de retour par le bl inférieur. Ensuite il a été surabondaiimicnt démontré que VinM mation et la suppuration sont impuissantes à déterminer la sé bilité des artères; bien plus, elles supportent parfaitement la li^ ture dans les plaies affectées de la pourriture d'hôpital. En fait,i ne connais que trois cas où cette sécabilité ait été rencontrée, te
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lois après une aiuputation. Nolta pense qu'elle est due alors a , ne sorte de sphacèle; mais Verneuil l'a rencontrée sur les ares de la jambe, immédiatement après l'opération; toujours au lins ne saurait-on en accuser l'inflammation. Voilà pour les plaies avec hémorrhagie extérieure. Un mot main- , liant des plaies avec épanchement dans le tissu cellulaire. D'après , expériences d'Amussat, le sang, dans ces circonstances, est rauilement coagulé en une masse rouge, vers le centre de laquelle 1116 tache plus ou moins large, circulaire, d'un brun noirâtre, inli (ue le trajet que le. sang suivait en dernier lieu à travers le Ilot, pour aller de la plaie artérielle à la plaie extérieure. ^ De celle étude, Amussat avait déduit un nouveau procédé pour rèter d'abord l'hémorrhagie, consistant à boucher la plaie de la au, soil avec le doigt^, soit par un point de suture entortillée, la peut être utile en effet comme moyen provisoire ; mais à cet |ianchenient succéderait presque inévitablement un anévrysme Irauiiiatique, et il faut toujours s'occuper de fermer le vaisseau. Or, pour arriver à la plaie artérielle, Amussat conseillait aussi de prendre poiu- guide le conduit central, révélé par sa couleur brune, jii bien en y portant un stylet ou une bougie. Dans les plaies un peu anciennes, ce canal finit quelquefois par s'organiser de manière empêcher toute nouvelle infiltration du sang, et Lisfranc est parenu une fois à arrêter des héniorrhagies alai manies par la simple inpression exercée sur l'orifice externe d'un canal de ce genre. Quand on lie l'artère au fond de la plaie, tout naturellement ou iilève, autant qu'on le peut, les caillots qui occupent le tissu cellulaire; mais que faire dans les cas où il a été nécessaire de lier le ronc artériel fort au-dessus de la plaie? Faut il abandonner le sang panché à la nature; faut-il lui donner une issue par une ouveriiire spéciale? Quand il y a peu de sang épanché, l'ouverture est ' >ans danger, mais aussi elle est peu nécessaire, et il y a lieu d'espérer la résorption. Quand l'épanchement est énorme, il est diffi- ' ilemenl résorbé; mais l'ouverture donne fréquemment lieu à des inflammations de la plus mauvaise nature. Si le foyer sanguin comiiiinique à l'extérieur par une plaie qui s'est maintenue ouverte, il . laut agrandir l'ouverture pour laisser au sang et au pus une libre issue. Si la plaie s'est fermée d'elle-même, Ou si l'on peut espérer de la fermer, il faut attendre et voir si la nature ne suffira point à. la résorption. Ce n'eît que dans le cas où cet espoir serait perdu, et où la suppuration prendrait place, qu'il faut ouvrir par une large ouverture, vider complètement le foyer, panser à plat, et éviter par-dessus toutes choses le croupissement du pus.
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
ARTICLE II
DES ANÉVRYSMES.
Je traiterai successivement des anévt'ymes circonscrits sponin ou traumatiques (ces anévrysmes ne diffèrent pas sous le rapp des indications thérapeutiques); des anévrysmes diffus le plus s. vent traumatiques ; des anévrysmes variqueux oa artérioso-veinei (les anévrysmes cirsoîdes.
