GUEIUS. NON- GUERIS. MORTS

Artère temporale 1

— oplithalmique » 1

— hiiguale 1 » »

— carotide primitive » 1 3

— sous-clavière 11 1

— aorte » 2 »

— brachiale 10 5 »

— cubitale 11 <)

— arca'le palmaire 1 » »

— fémorale 11 1

— popliléc 5 4 2

— sans indication de siège 11 »

Anévr. cirsoïde 1 2 »

Tumeur pulsatile du péroné » 1 »

Sans doute, le nombre relatif des guérisons peut avoir été modifié

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

par Ja non-publication des cas malheureux, mais le nombre abso des guôrisons(23) est assez élevé pour que réleclro-puncture puisêtre regardée comme une méthode thérapeutique applicable dai quelques circonstances. Debout, Voillemier, Giraldès, Bossé, guérie, Vial (de Saint-Eliennc), y ont eu recours en France avec dii résultats variables : leurs observations sont comprises pour la pli part dans le relevé cité plus haut.

Deux accidents sont surtout à redouter dans l'opération de. 1 i galvano-puncture : les hémorrhagies et les escliares. L'emploi d'à ( guilles trés-fmes peut mettre à l'abri des hémorrhagies. Les e.' : chares autour des aiguilles sont plus difficiles sinon même impo: sibles à éviter ; leur production est due à l'action de l'électricitf i Broca a conseillé de recouvrir les aiguilles d'un vernis isolant i celte précaution a été démontrée insuffisante, à moins de recou ; vrir l'aiguille d'une couche d'une telle épaisseur que l'aiguille n I pourrait plus être introduite sans danger.

Les précautions suivantes doivent être mises en pratique lor? qu'on croit devoir recourir à l'électro-puncture.

i° Se servir d'appareils d'une médiocre intensité : pile de Volt ' un ou deux éléments de Gallot-Trouvé ou de Morin.

2° Se servir d'aiguiles minces, lisses. Les espacer et les place i dans une direction parallèle, plutôt divergentes du côté des poin > les que convergentes.

3° Ne pas laisser les aiguilles dans le sac dans l'intervalle d'um séance à l'autre.

li" Ne pas renouveler les séances s'il existe des symptômes in flammatoires,

5° Ne faire passer l'électricité négative à travers aucune aiguill i sans y avoir fait passer auparavant le courant positif et sans avoi déterminé autour d'elle la formation d'une petite auréole noirâtre changer le contact toutes les deux ou trois minutes, en appliquai! le pôle négatif aux aiguilles, d'abord en contact avec le pôle positif

30 Gnlori-pwicture. — Essayée une seule fois en 1826, pa Everard Home. Le malade était atteint d'un anévrysme de l'iliaqui externe pour lequel on avait, sans succès, lié la fémorale à s partie supérieure. Vingt-huit jours après cette ligature, Ev. lloni introduisit dans l'anévrysme une aiguille à acupuncture dont 01 engagea la tête dans une petite barre d'acier perforée, laquelle fn ensuite chauffée au moyen d'une lampe à alcool. On fit successi vement trois tentatives. Quarante-six jours après la dernière, 1< malade mourut. L'observation se tait sur la cause de la mort.

U° Injections coagulantes. — L'idée de faire directement <;oa

AMKVIiYSMIvS CIRCONSCKITS. ^27

lilerdu -^ang reu^niK^ dans une pocho anévrysmale, en y niélan- >anl un liquide capable de déterminer sa coagulation, appartient Monlcooia. En 1835, Leroy (d'ÉlioUes) s'occupa de rechercher les ffets de'^nniection dans les artères, mais non dans les anévrysmes. n 18'tl Wardrop reprit l'idée de Monteggia. Il conseilla l'acide cétique injecté au moyen d'une seringue d'Anel. Bouchard proosa l'acide sulfurique; enfm Pravaz (de Lyon), aidé de Lallemand le Montpellier) et de Pétrequin, fit usage du perchlorure de fer et arvint à oblitérer la carotide sur un mouton et deux chevaux, aoult Deslongchamps présenta, le 23 mars 1853, à la Société de lirurgie, la première observation d'anévrysme guéri par l'injection e perchlorure de fer. L'anévrysme siégeait au front sur le trajet 6 la sus-orbitaire; deux injections de six à huit gouttes de perlilorure avaient été pratiquées à deux jours d'intervalle. Peu de )urs après ÏNiepce communiquait à l'Académie des sciences une bsen-ation de guérison d'anévrysme poplité, mais il y avait eu ne vive inflammation et même formation d'un abcès à la partie ilerne de la tumeur. Le 9 mai, Serres (d'Alais) communiqua à Ja lême compagnie une nouvelle observation de guérison; cette fois y avait eu une inflammation vive, eschare sur la tumeur, mais as d'hémorrbagie. Après les succès vinrent les revers, et lorsque algaigne lut son mémoire à l'Académie en 1853, il y avait eu morts, 5 insuccès et 2 guérisons.

Je ne puis entrer dans le détail des faits. La méthode des mections coagulantes a été appliquée ù toutes les espèces d'anérysmes : à l'anévrysme poplité par Niepce, Lenoir, Minor et Isaacs ; celui de la carotide, par Dufour; à ceux de V'humérale au coude )ar Jobert, Serres (d'Alais), Valette, Dieulafoy et Léger; de la tem- )orale (Paresi); de la faciale (Lussana) ; de la sus-orbitaire (Raoult Jeslongchamps) ; de l'ophthalmique (Bourguet); de la tibiale posté- ■ieurc (Adams); de la sous-clavière (Pétrequin); de l'innominée Barrier); et enfin de l'aorte (Syme). En retranchant les cas de Syme (aorte), Barrier (innominée), Pétrequin (ligature simultanée le la sous-clavière), on compte aujourd'hui parmi les faits publiés If) guérisons, 5 morts et (3 insuccès. Mais, si l'on réfléchit que les injections ne peuvent être faites sur des artères qu'on ne peut comprimer au-dessus et au-dessous de l'anévrysme; qu'elles ne son! pas applicabl(!s au.K anévrysmes volumineux dans lesquels elles produiraient un énorme caillot chimique, véritable corps étranger; qu'elles ne possèdent aucun avantage sur les autres méthodes et (|ue les guérisons qu'elles ont procuré auraient pu être obtenues autrement, avec moins de dangers pour le malade, on comprendra que malgré les seize cas de guérison, je. ue sois ..pas

'^'^^ OPÉRATIONS GÉNÉRALES

partisan des injections coagulantes dans les anévrysmes sacciloroie I Si cependant on voulait y avoir recours, il faudrait ob.e v r | précautions suivantes : "'«uivci i

1" Employer du j.erchlorure de fer à 30 degrés, ou du moiii d une conceniration variant de 15 à 30 de-rés

2-^ Comprimer exactement l'artère au d'essus et au-dessous , l anevrysme pour empêcher le transport du caillot et la formalld d embdie, et conserver la compression un certain temps ap ?

TROISIEME METHODE. Coagulation indirecte du sang contenu da

Cet e méthode comprend : la rép-igération, le moœa, les a^tw i gents, la compression directe, la flexion et la rnalaxation.

l^Bé/'nVyémn/s. -Celte méthode a été appelée méthode de Gu. 1 nn, parce qu on l'altrihuait à ce chirurgien de Bordeaux oui l'ai I rait imaginée et mise en usage en 179(!. On ne trouve dans science qu un seul cas de guérison par l'usage externe de la çlac. sans 1 intervenlion d'aucun autre moyen que le repos au lUapparlient à Raynaud (de Toulon) : mais il faut ajouler que le m; Jade garda le ht deux ans, et Ton sait aujourd'hui qu'un long ren( garde d une manière absolue peut amener la guérison d'un ané vrysme Guerin avait iraité ainsi deux anévrysmes de la fémorai et un de la sous-clavière. Dans l'un des cas il fallut lier 1 lemorale, dans les deux autres il y eut guérison; mais il ne para pas qu on doive attribuer à l'eau Iroide l'honneur de la guérison î>i 1 on n a pas de succès à enregistrer, cela n'empêche i.as qu'o emploie aujourd'hui encore d'une manière vraiment banale le applications de glace à la guérison des anévrysmes des gros tronc arleriels ou de laorle. Cependant ce moyen peut ne pas être san danger. Dans deux cas cités par l'etrunti (de Napics), la ganf^rèn lut la conséquence du traitement; chez l'un, le sac s'ouvrit\-t i survint une hémorrhagie mortelle; chez l'autre, la mortilicalioi n atteignit pas le sac, qui s'oblitéra par inflammation.

2° Topiques. — On a quelquefois essayé de guérir des ané vrysmes en appliquant sur la peau qui les recouvre des emplfilrc' ou des liquides astringents : le lan, la poudre d'encens, l'emplàlr. de cypre-, le vinaigre, Teau de Rabel, le vin, elc. Guy de (.hauliac et même Aetius avaient vanté celle méthode qui, oii le voit m date pas d'hier. Sans aucune efficacité, elle ne doit être mentioiinéf que pour mémoire.

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS.

y Moxas. Nous pouvons en dire autant des moxas. On ne sait P quelle idée a pu conduire Larrey à conseiller un aussi étrange en. Malheureusement il n'est pas inoffensif, et plus inalheureu- ■nt encore, il a été employé par un chirurgien pour un ané- Hjsme volumineux de l'humérale. L'eschare en se détachant vrit le sac anévi-ysmal. une hémorrhagie grave se manifesta et malade, transporté à l'Hôtel-Uicu de Toulon, y subit l'amputation i bras.

lx° Compression directe.— La compression directe peut être méate ou immédiate. Elle était immédiate dans la méthode employée ir les anciens, alors qu'après avoir mis à nu et ouvert le sac, on )pliquait sur l'orifice même de l'artère des rondelles d'amadou ou boulettes de linge imbibées de liquides astringents. La com- •ession médinte directe, seule en usage, doit seule nous occuper. Guy de Chauliac est vraiment le premier qui mentionne cette élhode d'une manière positive. Tulpius, Pilas, Genga, Lazare ivière, y eurent recours iivec succès; mais ce fut Itourdelot qui,

I 1681, après s'être guéri d'un anévrysme au pli du coude, appela ifmitivement l'attention sur la compression directe. Roger, lîromlelius, Scultet, Vullant, Senflio, Arnaud, Heister, Foubert, modi- &rent les appareils existant et en inventèrent de nouveaux qu'on fouve figurés dans V Arme n tari um, de Scultet, \es liistitutiones chiirrjicœ de Platner, dans la chirurijie de Heister et dans le médical ictionnary, de James. Guattani, Flajani, Vicq-d'Azir, publièrent aelques cas de guéiison, mais en 1 785, lorsque Hunter eut imainé la ligature, on abandonna à peu près complètement la com- Iression directe, à laquelle s'est tout à fait substituée aujourd'hui

II compression indirecte et la flexion.

Appliquée et applicable dans le traitement des anèvrysmesartério- 3-veineux, la compression directe pourrait cependant être employée )rsqu'il s'agit de petits anévrysmes renfermant déjà une couche lince de caillots, ou comme adjuvant de la compression indirecte.

5" Flexion. — Employée pour guérir les tumeurs anévrysniales iégcant dans le creux poplilé, au pli du coude et même au pli de aine, la llexion est une méthode qui doit être rapprochée de la ompression directe, plutôt que de la compression indirecte. Bien ue des tenlaliv^^s aient été faites par A. Thierry, Fergusson, îiikelt, Mauiioir, c'est à llart qu'appartient la priorité scientifique e la découverte et de l'emploi de la méthode. Elle consiste à iléhir fortement et à maintenir fléchi le membre, siège de l'anérysme. La flexion ne doit pas être tout de suite portée àsonmaximum,

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

elle ne doU, pas non plus être exagérée ou trop longtemps p, longée. Elle a sur tous les autres procédés l'avantage de perniei au malade de se lever et même de se promener. Applicable à guérison des anévrysmes de l'aisselle, du pli du coude, de l'ain.du jarret, la flexion a surtout été appliquée aux anévrysmes po| tés. Pour l'obtenir et la maintenir, Maunoir se servit' d'un di, placé en écharpe sur l'épaule opposée à la jambe malade; le pati. se promenait à l'aide de béquilles. Spence se servit d'une pa toufle au talon de laquelle était attachée une courroie qui se bi clait à une ceinture attachée au bassin. Le deuxième opéré de H; se promenait avec un pilon d'amputé de jambe. I La flexion a pour effet d'interrompre la circulation dans l'ar ' vrysme par la compression exercée directement sur la tumeur, aussi par la compression que la tumeur (surtout si elle renfen déjà des caillots) exerce sur l'artère avant son entrée dans l'ai vrysme. Hart, Shaw, Spence, Penberton, Craven, Collis, Pritchai ont guéri leurs malades, d'autres chirurgiens ont échoué; ma comme la flexion est un moyen facile à employer, sans danjj pour le malade, ne nécessitant aucun appareil spécial, souvent su de succès, c'est assez pour engager les chirurgiens à avoir recou à cette méthode dans tous les cas où elle serait applicable. i

6° Malaxatioii. — Le traitement des anévrysmes par la malax 1 tion de la tumeur est une méthode encore nouvelle, elle a été ïm î ginée et employée pour la première fois par W. Fergusson da deux cas d'anévrysme de la sous-clavière. La méthode consiste presser sur l'anévrysme pour le vider le plus possible du sang qu > renferme, puis à le malaxer entre les doigts de façon à détacher à fragmenter les caillots qui doublent la face interne du sac.

Le premier malade de Fergusson fut d'abord amélioré, mais jj succomba huit mois après, à la rupture de l'anévrysme. Le de 1 xième guérit deux ans plus tard; mais deux mois après la tentati' ' de malaxation il ne paraissait pas y avoir de modilicalion dans tumeur, Robert Little (1857j vit survenir la £;uérison après la m; laxation d'un anévrysme de la sous clavière ; Blackmann (185' guérit un anévrysme fémoral et Tenle un anévrysme poplilé.

La malaxation ne laisse espérer un succès douteux qu'en exp sanl le malade à de grands dangers ; le caillot désagrégé, fragmenl' i pouvant être le point de départ d'une embolie. Cette crainte u'e J pas malheureusement hypothétique. Teale (de Leeds) vit une nialar { encore dans la force de l'âge devenir subitement hémiplégiqi pendant que de nombreux consultants examinaient, en le serrai .e.l le comprimant en différents s.ens, un anévrysme carolidien. l

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 2=^'

ideciniamid'Esmarck, qui rapporte le fait) vit son malade frappé lémiplégie subite pendant qu'il malaxait, pour essayer de le réire, un anévrysme carolidien.

Des accidents moins graves mais analogues eurent lieu dans les s de Fero-ussonet de Little. La malaxation est une méthode danreu^e do'nt il est prudent de s'abstenir pour les anévrysmes des embres et dont il faut s'abstenir pour les anévrysmes carotidiens.

r Suture entoHillée. — Malgaigne appliqua ce procédé sur un net qui portait au front un anévrysme du volume d'un gros pois, à centimètres plus haut, un autre de moitié plus petit. 11 comença par passer à travers la plus grosse tumeur deux épingles a sectes, qui se croisaient à son centre ; puis, à 2 centimètres plus is il passa sous l'artère même une autre épingle et il serra les ois épinsles cà l'aide de fils entortillés. Le sixième jour, la petite meur, d'abord affaissée, ayant repris ses battements, il la trajrsa à son tour par deux épingles en croix. Le quatorzième jour, épingle passée sous l'artère fut enlevée et les autres le furent les ^iirs suivants. La peau n'avait été coupée nulle part ; trois semaies plus tard il montra le malade à la Société de chirurgie ; toute ■ace des deux tumeurs avait disparu.

Jean Vigier, chirurgien juré à Castres d'albigeois, décrit ainsi ans sa (jnimle cMnirgie des tumeurs, imprimée à Lyon en 1657, m procédé analogue : «la ligature se fait aussi avec deux aiguilles, ne qui pique l'artère du long à l'endroit de la tumeur, et l'autre ui la prend en travers, lesquelles demeurant en croix et près l'une e l'autre, il faut entourer de fil le tour d'icelles, comme à la cou ifè du nombril, les tenant fermes par tel moyen, et les laissant isqu'à ce que l'artère soit bien reprise et consolidée ».

Quatrième méthode. Coagulation du sang contenu dans l'ané- —vysme en agissant sur l'artère malade. — Cette méthode comirend : 1° la ligature par la méthode d'Anel ou de lUinter ; 2° la igature par la méthode de Brasdor ; 3" la ligature par la méthode le ^Vardrop ; U" la compression indirecte.

i° La ligature au-dessus de la tumear. — C'est ce que l'on ippelle méthode d^Anel ou de îlunter. Elle consiste à mettre l'arère à nu à une distance plus ou moins grande au-dessus del'anévrysme, et à la lier selon les procédés que nous décrirons plus tard. Toutefois, la dislance qu'on doit mettre entre la tumeur et la ligature a été diversement appréciée par les cliirurgiens. ,.,pesault, le premier, appliqua la ligature presque immédiate-

OPÉKATIONS GÉNÉHALES.

meni au-dessus de l'artère. J. Hunter, supposant toutes les tu» ques du vaisseau malades au voisinage de l'anévrysmc, en ^ dedui le précepte de reporter la ligature assez loin au'dessus bcaipa, poussant la conséquence à l'extrême, s'en éloignait mM que possible. Ainsi, pour l'anévi-ysme poplilé, Desault avait liél^ 1ère immédiatement au-dessous de l'anneau du troisième addii leur ; j liunter, un peu au-dessous de la partie moyenne det cmssc; Scarpa reporta la ligature jusque vers le triangle inguina

Chose remarquable, la ligature de Uesault tomba réguliéremettandis que chez le premier opéré de Hunter il y eut une hémorrb gie le neuvième jour. Il est véritablement très-rare que laltératk de 1 artère s étende beaucoup au-dessus de l'anévrvsme; et quaa pour les anevrysmes très-rapprochés du tronc, onktobli-é de li' artère tout près de la tumeur, comme pour l'iliaque, Taxillair la sous-claviere la carolide, on ne voit pas que cette circonstai, accroisse véritablement le danger de l'hémorrha-ie, du moins Je bout cardiaque. Le voisinage des grosses collatérales est infi'i ment plus a craindre, et entre ces deux périls mieux vaut a<;sui ment rapprocher la ligature de l'anévrysme, afin de l'éloigner d, collatérales. ^

^ Cependant il faut confesser que l'altération de l'artère po. eire rare, n'en est pas moins parfois très-réelle ; et d'un aulr'e côl. la ligature très rapprochée de 1 anévrysme y excite souvent un tn vail d mllammalion tel que le sac se crève, et que les caillots se foi jour par la plaie de la ligature. A raison de ce double danger est prudent de s'éloigner de la tumeur autant qu'on le peut- et 1 lieu choisi par Desault pour y placer la ligature ne doit être àdopl que comme h'en de nécessité .

Maintenant faut-il la reporter aussi loin que Scarpa? Ici inlei vient un autre élément considérable; c'est la nécessité de conser ver assez de collatérales pour se mettre à l'abri de la gan-^rène 0 peut établir en fait que la cure de l'anévrysme n'est radicale qu lorsqu'il y a à la fois oblitération du sac, et de l'arlère au nivea du sac. En liant donc l'artère fort près du sac, l'oblitération pro-. duite par la ligature se confond avec l'autre, et d'une manié générale on peut dire qu'il n'y a aucune collatérale sacrifiée.

bi 1 on remonte comme Scarpa jusqu'au bas du triangle inguinal presque toute l'étendue de l'arlère, d'une oblitération k l'autre devient impropre à la circulation collatérale; et ainsi s'accroissen les chances de gangrène du membre. Chose étrange, en rclevan les tableaux de Norris pour 95 anévrysmes spontanés trailés pa) la ligature de l'iliaque externe, je n'ai trouvé que 11 cas de gan grène du membre; tandis que sur 173 anévrysmes, soit fémorau.'

roi

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS.

,1 poplités, traités par la ligature de la fémorale, 25 sujets ont eu membre sphacelé. A ce premier résultat ajoutez-en un autre : 10 anévrysmes occupant l'artère fémorale, la ligature n'a pas •r lois amené la gangrène ; el les 25 cas do sphacèle portent tous ,les anévrysmes poplilés, dont un seul fémoro-poplilé. Mais allez . loin ; de 1785 à 1818, où l'on suivait généralement le prode Hunier, vous trouverez hô opérations, U cas de sphacele, ^iir 11 ; et de 1818 à 18^8, où prévalait le procédé de Scarpa, ^ opérations ont amené 21 fois la grangrène, 1 sur 6. Enfin ^ avons la série complète de 18 anévrysmes poplilés traites de même manière par Boyer elRoux: trois sujets succombèrent au ili;icèle des membres, el deux autres eurent une petite gangrène iieusement limitée aux téguments.

Tel est le danger quand Tanévrysrae s'oblitère, condition cepenanl essentielle pour la cure radicale ; mais quelquefois on n'arrive lême pas à ce but; les collatérales sacriliées demeurent perméales, et reportent le sang à l'anévrysme, qui continue de batire, ou iiêine qui récidive après une oblitération apparente. M. Broca a •ouvé les récidives plus communes après la ligature à distance ue lorsqu'on l'a très-rapprochée du sac. Je regarde donc comme irrévocablement condamnée la ligature longue dislance, et particulièrement la ligatu-e au triangle inluinal contre les anévrysmes poplilés ; le véritable lieu d'élection Bra celui qui, en ménageant le plus possible les collatérales, s'élarlera assez du sac pour n'y pas exciter d'inllammation. Je revien- Irai sur ce point en traitant de la ligature de l'artère fémorale.

2° Ugature au-dessous de Vanévnjsme. Méthode de Brasdor. — ,a ligature au-dessous du sac, proposée par Brasdor, fut tentée lour la première fois par Deschamps, le 6 octobre 1798. Elle omprend trois procédés. Dans le premier, celui de Deschamps, on Qterrompl, comme le voulait IJrasdor, toute circulation dans l'ané- 'rysme en liant l'artère malade au-dessous du sac. D.ms le second, ;elui de Wardrop, on ne lie qu'une des branches de bifurcation et 'on porte même la ligature au delà des collatérales qui naissent le l'artère liée. Dans le procédé de Fearn, on lie les deux bran- ;hes de bifurcation, mais on laisse des collatérales comme dans le Jfocédé de Wardrop, entre le sac et l une des artères liées.

A. Procédé de Deschamps. — Deschamps lia la fémorale aulessous d'un volumineux anévrysmo de la cuisse gaude ; le chirurgien lia avec l'artère fémorale la veine et une partie du grand idducleur. Quatre jours après il ouvrit le sac pour remédier aux

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

accidents qu, s étaient montrés, il y eut une violente liémoiilia. et le malade succomba au bout de huit heures. La seconde opé; tion tut faite par A. Cooperpour un anévrysme de l'iliaque exlen^

FjG. 4 2/1.

Anel-Hnntei',

FiG. 125.

Fif., 126.

scHiijiA mis siih'HoriEs l'V. liuatciif., RrasdoivDesclmmp?. AVnnlrop.

La fémorale fut liée à son origine. Après une apparence d'amélio:# ration, l'anévrysme s'ouvrit dans l'abdomen. Presque tous les autres cas se rapportent à l'artère carotide. Il en existe dans la scionr, 27 observations : 9 fois la ligature de la carotide a été faite noui des anévrysmes de cette artère, 18 fois pour des anévrysmes du tronc innominé. Toutes ces dernières ont échoué, et le seul cas do guérison, celui d'Evans, est peut-être un cas d'erreur de diagnostic. Appliquée à la guérison d'anévrysmes carotidiens, la ligature pnr l;i méthode de Brasdor a donné 3 cas de guérison complète, 2 cas de guérison probable et k morts.

Si l'on réfléchit que cette opération n'a été employée que dans les cas les plus graves, ceu.v où l'anévrysme siégeait à l'oriïine àc la carotide et dans lesquels on ne peut recourir ni à In ligature pni' la méthode d'Anel, ni à la compression; si I on élimine le's cas où il s'agissait d'anévrysmes du tronc brachio-céphalique, on devra rele-

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS, ^H.'»

jr celte méthode de la proscription presque absolue qui aujourd'hui 8se sur elle.

B Procédé do Wardroix — Ce procédé, dérivé de la méthode de rasdor consiste à ne lier qu'une des branches de bifurcation^ de artère 'anévrysmalique, pour diminuer le cours du sang dans 1 ar- •e et l'anévrysme. Wardrop, en 1827, lia ainsi la sous-clavière ■1 dehors d^'s scalènes, mais en respectant la carotide. Il y eut ameoration, mais la mort survenue deux ans après montra que l'ane- •ysme était perméable. Broca, en 1862, lia également la sous-cla- -ère pour un anévrysme de l'innominée ; le succès ne fut également ue temporaire et apparent. Dans 13 cas, au lieu de la sous-clavière n lia la carotide ; tous ces cas se sont terminés par la mort.

C. Procédé de Fearn. — Ce procédé consiste à reporter sur les ranches de bifurcation la ligature faite sur le tronc lui-même dans i méthode de Brasdor et le procédé de Deschamps. Fearn, en 1836, ivaitliéla carotide pour un anévrysme de l'innominée, en 1838 il a sur cette même malade la sous-clavière en dehors des scalènes. ,'autopsie faite quatre mois après montra qu'il n'y avait pas oblisration du sac. L'exemple de Fearn ne fat suivi que par Wickhan n 1839, l'anévrysme fmit par se rompre. Enfin Malgaigne lia en 845, à plusieurs mois d'intervalle, la carotide et l'axillaire. A 'autopsie on trouva la sous-clavière perméable. La méthode de Brasdor n'offre, on le voit, de chances de succès ue si on l'applique par le procédé de Deschamps, c'est-à-dire i l'on interrompt toute circulation dans l'anévrysme; elle n'est onc guère applicable qu'au traitement des anévrysmes carolidiens tlacés près de l'origine de celte artère, lesquels sont inaccessibles a a ligature par la méthode d'Anel.

La compremon (ui delà de In tumeur agil dans le même sens (ue la ligature de Brasdor, mais avec beaucoup moins d'efflcaciié. lur 7 tentatives, Broca a trouvé 6 insuccès et 1 succès conlestable.

3" La dov.hle ligature. — 11 n'est pas rare de voir, après la liganre simple, des battements revenir de très-bonne heure dans l'anévrysme ; et fréquemment alors le sang revient par le bout inférieur. De là une sorle d'indication de lier les deux bouts; cependant, à vrai dire, je ne connais d'application de ce procédé que pour les anévrysmes traumaliques.

ti° Compresmv indirecte. — Celle méthode procède des mêmes principes théoriques que la ligature parla méthode de Hunter; les

OPÉHATIONS GÉNÉRALES.

deux n,é hories devaient donc voir le jour presque simultauémeii el 1 semble que la compression devait naître avant la ligature t effet, Desault et Hunier eurent recours à la compression ava ' d oser prat..,uer a ligature. Tl.illaye, Cl.oparl, i ruckner, Eschard \ blizd.d, Freer, lioyer, A. Dubois, Viricel, Dupuytren, Todd elc ' eurent recours a la compression indirecte avec des succès divers '

FiG. 128.

Apimreil employé par Venlior (1817) p,mr comprime. rilia.,„e .xlerne dans un

(1 iinévrvsme fémoral.

ce n^est que depuis 1 SUk et la publication des succès de Bellino-ham que la compression indirecte est entrée tout cà fait dans la pratique" 1 a compression a été pratiquée : \o avec un coussin étendu le long de 1 artère et fixé par un bandage roulé; 2° avec un ou plusieurs tourniquets; 3° avec des compresseurs mécaniques de forme diverse mais n'exerçant de pression que sur les points nécessaires; J avec des poids; 5° avec les doigts. Nous reviendrons sur le choiv de ces agents, quand nous aurons étudié le mode d'agir de la compression elle même. Disons d'abord qu'elle s'opère selon trois principaux procédés : compression totale, compression partielle el compression graduelle.

La compression totale s'exerce de manière à arrêter entièrement le cours du sang. Dans l'origine, on espérait arriver ainsi à l'oblitération de l'artère par adliérence de ses parois, ce qui eût équivalu à la ligature; aujourd'hui, cette adhérence est considérée à bon

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS. 237

„i comme à peu près impossible, et Ton ne cherche plus au 1 dXcompressiou totale, qu'à provoquer, par une stagnation npTète la coagulation du sang dans le sac anévrysmal . On a ams. ■tenu là gu^ri^oa complète de quelques anévrysmes poph les en e quinze et vingt-trois heures; ...ais outre que ce son la des ■^U-excoplionnels, il est fort difficile de maintenu- longtemps la Moression à ce de-ré; généralement la douleur devient intole- S au bout de quelques heures ; si l'on poursuit, la peau s'excone même se gangrène, et fréquemment le membre est pris d un

dème douloureux. , . . . - -i

A la vérité, on atténue beaucoup ces inconvénients et ces peiils faisant porter alternativement la compression sur plusieurs l)ints : ainsi, pour un anévrysme popliié, on peut comprimer sur pubis d'abord, puis sur le fémur, au point ou 1 artère s engage ins le canal du troisième adducteur ; Belmas avait même établi 10 troisième compression au bas du triangle inguinal. D'autres chirurgiens préfèrent la compression partielle, qui se orne à diminuer le passage du sang; cela suffit en effet fréquemlent pour favoriser le développement des caillots dans le sac, jusl'à son oblitération complète.

Le troisièm'^ procédé consiste à établir une compression partielle, -16 l'on accroît tous les jours j-isqu'à ce qu'enfin on arrive a la )mpression totale. Broca a modifié ce procédé de la manière livanle : il commence par établir une compression partielle, connue et à peu près uniforme, jusqu'à ce que la dureté de la tumeur, ccompat^née d'une diminution commençante de son volume, atteste u'elle est à demi oblitérée; alors il passe à la compression totale, ui complète rapidement l'oblitération.

La compression partielle est naturellement moins douloureuse tue la compression totale ; elle expose surtout beaucoup moins à œdème ; bien plus, on l'a vue quelquefois favoriser la disparition ,8 l'œdème produit par la compression totale. Cependant il faut lien dire (jue certains sujets, même lorsqu'on varie les points de la ompression, ne peuvent la supporter au delà d'un temps limité, le n'est pas un motif pour se décourager : on la relâche pendant quelques minutes ou même quelques heures, pour la rétablir eiiluite ; quelquefois les malades finissent par s'y habituer, rie telle -ïorlc'que, n'ayant d'abord pu s'y soumettre plus d'une à deux leures par jour, ils finissent par la tolérer six ou huit heures et nême davantage. Quelquefois enfin, soit à cause des accidents ner- •eux, soit à raison d'affections intercurrentes, on est obligé d'abanlonner la compression pendant plusieurs jours. Tout n'est pas perdu )our cela; les caillots produits persistent généralement, et lorsque

OPÉKATIONS GÉNÉRALES,

la co.i.press.oi. peut A(,-e reprise, fréquemment elle n'a nl-.s m,, «•ompleter lu cure précédemment commencée. ^ tes prcnueres données nous permettent d'apr.récier mieux I,

. , sauraient effectuer la compression totale, elle bam dage est trop sujet à se relâcher pour opérer une compress on «an

lelle soutenue Les tourniquets, comme celui de J L P i° Ef^ ou moms modifié, exercent leur compression ..on:seulem ntî

ar ère, ma.s sur presque toute la circonférence du membre et te» dent a accroître l'œdème ; de plus, les deux pelotes Tr^ss U^ur points rop limités, et chacune d'elles peut ainsi L w excoriations el, des eschares., tieieiminei ae»

Le ring-tounnquet, plusieurs fois employé, a dans une assà< large mesure les mêmes inconvénients. ^

FiG. 129.

Riug-loviriiiqiiel.

.P. k T ^''•'P.'^J^'^ « déranger pour qu'on les emploie

seuls Belhngham appliquait autour du membre un ceinturon percé dun trou correspondant à l'artère; des poids d'une forme conique et de dit erenles dimensions étaient engagés dans l'ouverture et dans 1 intérieur d un cône de cuir.

Fie. 130.

Poids de Bellingham et de C«rtes.-A, ba.re à coulisse dvstiuée ù supporter le poids C. dans une gaine de cuir H. - D, autre poids isolé.

Reste donc les doigts et les compresseurs.

ANÉVRYSMES CIRCUISSORITS,

. pression à l'aide des doigts est assurément la plus douce et la \m'e de toutes. Mais, hors le cas d'anévrysmes de médiocre pour lesquels on peut espérer une guérison prompte, elle nrcsque impraticable. C'est beaucoup quand un aide, même en hceant de main, a exercé la compression d'une artère pendant demi-heure; pour continuer trente ou quarante heures, a plus . raison deux et trois jours, il faut des aides bien dévoues et en ibre assez considérable.

,es compresseurs demeurent donc la ressource la plus usuelle i plus facile. '

erdier avait employé pour comprimer l'iliaque externe une soi le landage herniaire (flg. 128) muni d'une pelote de forme appro- ■e Les compresseurs actuellement en usage ont des caractères miuns qui nous permettent d'indiquer d'une manière générale conditions qu'ils doivent présenter. Il est bon qu'ils olfrent une ■çe gouttière matelassée pour recevoir le membre, et répartir li sur de larges surfaces la compression postérieure. Les pelotes

ipresseur Je liroea. — A , gouttière matelassée. — D , Brisure établie ù lu purlie iipériciire des arcs métulliiiues. — F, tige suppurtaiit les oompresseurs mol)ilcs dans i goutliére qui termine les m-c:< Intéi'aiix, — G, vis réglant la pression dus pelotes li.

Pont au moins au nombre de deux, pour alterner la compression r divers points de l'artère, et elles doivent être supportées par s segments de cercle qui, en s'écartantdu membre, laissent libre circulation collatérale (fig. 131). Elles seront serrées à l'aide de dont le maniement restera accessible au malade même, dans

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

Je cas d'excessive douleur. Quelques chirurgiens veulent rendr,compression élastique, à Faide de ressorts ou de quelque mécanisme; il suffit, à mon avis d'avoir des pelotes mollen" rembourrées, ou même (aillées dans le caoutchouc vulcanisé orme des pelotes doit varier selon la région: pour compriu.er le pubis, û f,.ut une pelote large au moins de 3 centimètres - „ fias, on peut leur donner 3 centimèires en un sens, 5 dans l'àt'i, et essayer d'abord de les placer païalh-lement à l'axe du vai-^sc sinon, on les place en travers. Enfin il est bon qu elles soient' pe u convexes, pour presser sur l'artère en ménageant les part

voisines.

FiG. 132.

Compresseur rie Nélaton pn.n- rnortfi. - A, gouttière.— C, nrc métallique. — 11, .oui presseiir élastique supporté pnr une ti.-e. - E, pas de vis sert A modilier l.i loi gueur. — Or, vis réglant le mouvement latéral. — r, vis réglant le mouvement suivai l'axe du corps. — L, H, pelotes de diverses formes.

Je ne dis rien des mécanismes plus ou moins compliqués à laidi desquels on fait reculer, avancer, incliner les pelotes ; la régit.

ANÉVRYSMES CIRCONSCRITS.

que chaque pelote appuie bien directement sur l'artère et sur s, dans le lieu précis d'élection.

Appréciation. — J'ai déjà dit, en les décrivant, ce qu'il fallait user de certains procédés exceptionnels, la cautérisation, l'acunclure, les injections, le galvanisme, etc.; la ligature au-dessus la tumeur était restée ajuste titre la méthode générale, lorsque compression s'est posée en rivale.

Or, bien que je les aie rangées dans deux méthodes différentes, Ion le but qu'elles semblaient destinées à atteindre, il n'échapra à personne que la ligature et la compression totale ont en rnière analyse la même manière d'agir : empêcher l'abord du |ng, pour obtenir l'oblitération du sac par des caillots. La ligature ;ici de grands avantages : d'abord elle s'applique dans des cas imbreux où la compression est absolument inapplicable ; elle est Te dans son action, et ne dépend ni du mouvement d'un instruent, ni de l'indocilité ou de la souffrance du malade. Mais en 'vanche, elle expose à tous les dangers des opérations sanglantes de plus au danger tout spécial d'une hémorrhagie ; si on la place iin, elle peut amener la gangrène; si on la rapproche, l'inflamma- Da et la suppuration du sac. Aussi, quand l'anévrysme est dans es conditions qui permettent do recourir à l'emploi de ce moyen, I compression est de beaucoup préférable. Bellingham et Broca ont élevé contre la ligature, aussi bien que mtre la compression totale, des objections toutes nouvelles. Suiint Broca, la stagnation du sang qu'elles déterminent ne peut jnner lieu qu'à des caillots passifs, incapables de passer à l'état ïrineux, et de procurer ainsi une oblitération solide et définitive, our avoir des caillots actifs, fibrineux, il faut que le sang conserve icore quelque mouvement, et dépose sa fibrine en passant le long 28 caillots déjà formés ; aussi accorde-t-il une haute supériorité à . compression partielle, soit seule, soit suivie après un certain imps de la coTn pression totale.

J'ai réfuté ailleurs (Dici. encijcL, art. Anévrysmiî) la théorie. J'ai lonlré qu'elle tombe immédiatement devant ce fait, qu'on a obtenu n une lietu'e la solidification d'anévrysmes volumineux ; que le lillot de l'anévrysme est au début composé comme celui de la sainée; que ce caillot, composé de fibrine et des globules, e;ïprime 3n sérum qui rentre dans la circulation quand l'artère est perléable du côté périphérique ou du côté des collatérales; qu'il se edissout dans le sérum et joue le rôle du contemi d'un kyste hélalique dans les conditions opposées. J'ai fait voir, avec les faits, ue si la guérison s'obtient quelquefois par une seule coagulation,

MAI.OAir.NE. — M*I). OP*R., 8* édit. 1. — 14

Ol'ÉKATIONS GÉNÉRALKS,

elle s'obtient le plus souvent par des coagulations successîvi et qu'à chaque tentative il se déposait à la face interne du sac u couche de caillots prenant de plus en plus les caractères des caill. iibrineux. J'ai montré que ce qu'on prenait trop souvent poui' ù insuccès et des récidives qui faisaient à tort abandonner la coi pression n'était que des actes incomplets de guéiison, diminua peu à peu le contenu de la poche, et devant au contraire finir par réplélion complète, c'est-à-dire par la guérison définitive.

La ligature oblitère d'une manière définitive le boutcardiiqi de l'artère ; elle convertit l'anévrysme en un kyste hématique q peut s'enllammer et suppurer lorsque aucune communication : subsiste entre le sac et l'arbre circulatoire ; elle amène une guéi son radicale, solide si le sérum peut rentrer dans la circulalioi elle est suivie de récidive si le retour du sang dans la poche est h sez facile pour qu'il ait lieu avant que le caillot ait subf son évi iulion complète.

11 faut donc employer toujours, autant qu'on le peut, la compre sion de préférence à la ligature, et pratiquer la compression totu Jusqu'à ce que la coagulation du sang contenu dans le sac se se effectuée ; on commencera par la compression digitale quand on j, pourra. Faute d'aides ou si la compression doit être longtemps coui nuée on essayera la compression instrumentale, qu'on fera le plil souvent alternative; mais toujours il faut éviter la compressid longtemps permanente et recourir à la compression inlermittentil soit en supprimant toute compression, soit, ce qui serait mieux, e faisant alterner la compression totale avec la compression partielld

Ici vient prendre place une idée que Malgaigne a déjà émise il a longtemps : puisque la stagnation du sang dans l'anévrysme coi' tribue à sa coagulation, n'y aurait-il pas quelque avantage à élu blir une compression au-dessous, en même temps que la compret sion au-dessus de l'anévrysme? On est aujourd'hui en droit de ^ penser.

Quand l'anévrysme récidive après la ligature, la plupart àê chirurgiens en accusent les collatérales, et essayent d'une ligatun nouvelle, toujours au-dessus de l'anévrysme. 11 faut tout d'aboi' s'assurer que le sang ne retient pas par le bout inférieur; auqm cas c'est à celui-là qu'on devrait s'attaquer. Un anévrysme d l'iliaque externe, récidivé après la ligature, a été guéri par Bel lingham à l'aide de la compression au-dessous de la tumeur.

tl. — Aiiévrysmcisi tliffiis.

Les anévrysnies dilï'us, soit primitifs, c'est-à-dire résultant d'un

ANÉYRYSMES ARTÉRIOSO-VEINEUX. '^'"•^

lie ai lérielle récente, soit consécutifs, ou produits par la rupture in. anévrysnie spontané ou tranmatique préexistant, se distin enl de l'anévrysme circonscrit, non pas seulement par leurs canères anatomo-palhologiques, mais surtout par leur gravité et icertitude de la thérapeutique. La ligature et la compression infecte ne réussissent que dans des cas exceptionnels, et 1 on a ele ivent obligé d'en venir à l'amputation. C'est une ressource de cessité dans certains cas d'anévrysmes diffus largement étendus, ins lesquels le sang s'infiltre dans toute l'épaisseur du membre, l'iout lorsque l'apparition de phénomènes inflammatoires fait lindrede voir l'inflammation s'emparer d'une vaste poche renferint des caillots difficiles à évacuer. La ligature faite le plus près issible du point lésé est, dans les cas ordinaires, la méthode qui irait le plus susceptible de donner des guérisons. La ligature faite,, serait prudent d'ouvrir la poche et d'évacuer les caillots.

m, — Anévi-ysmes artéi'ioso- veineux.

Ces anévrysmes présentent un grand nombre de variétés, l'une ns laquelle il n'y a qu'une dilatation plus ou moins considérable la veine, les autres dans lesquelles il existe un véritable sac placé.

•'IG. 133. l'-ic. 13^1. FiG. 135. FiG. 136. FiG. 137.

me anévrysmalc. Anévrysnie Ahévi-ysnip Anévi-ysmo Auévi'ysini'

variqueux, diln- variqueux variqueux variqueux talion simple h kyste fi kyste à kyste

lie In veine. veineux. artériel. inlermédiaire.

lit sur la veine, soit sur l'artère, soit entre la veine et l'artère g. 133, 13^1, 13;"), 136, 137, tirées de Broca,, Anévr,).

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

Toutes les méthodes tentées contre lanévrysme circonscrit oui essayées contre l'anévrysme artérioso-veineux, mais avec des clianc lort différentes.

MÉTHODE ANCIENNE. Ouverture du sac. — On commence p; mettre le sac à nu, à l'aide d'une incision suffisante ; après quoi ( l'ouvre, et l'on va à la recherche de l'orifice de l'artère, pour 11, le vaisseau au-dessus et au-dessous.

Ce procédé est beaucoup plus périlleux ici que dans l'anévrysn artériel, attendu que les veines, ouvertes nécessairement avec a sac, sont exposées à la phlébite.

Deuxième méthode. Ligature. — On a tenté jusqu'ici trois pw cédés.

1° La ligature de l' artère au-dessus de la tumeur. — Ce procéé a d'abord contre lui son inefficacité presque absolue. A peine citfl t-on deux ou trois cas où la guérison a été obtenue, par Lalleman et Porta, non encore sans de graves accidents ; mais il doit êt« surtout rejeté à cause de ses dangers. La gangrène s'est montré ici hors de toute proportion avec les autres anévrysmes. Sur cia sujets opérés d'anévrysraes variqueux par la ligature de la fémo raie, trois ont succombé à la gangrène du membre, et un est raoil d'hémorrhagie. Trois autres, traités par la ligature de l'iliaque eie terne, ont succombé tous les trois : deux à une hémorrhagie sud venue le cinquième jour, et le troisième à la gangrène du membn '

2° La double ligature avec ouverture du sac. — Elle n'est guèi autre chose que la méthode ancienne. Pratiquée plusieurs fois pa^fl' Roux et d'autres, elle se faisait à l'aide d'une incision qui, meltar à nu l'artère et la tumeur, exposait à ouvrir les veines, et accu mulait les difficultés.

3" Double ligature sans ouverture du sac. — Au lieu de faii' une incision sur la tumeur, Malgaigne, le 16 juillet 1850, lia sut cessivement, au travers de deux incisions séparées, l'artère humé raie au-dessus et au-dessous du sac 11 n'y eut aucun accident, < vingt-deux jours après la guérison était complète. Voici comment décrit son opération :

Le malade couché et préalablement éthérisé, le bras étendu su le lit, je fis, immédiatement au-dessous de la tumeur, el sur 1 Irajet de l'artère, une incision verticale d'environ 2 centimètres t' demi. Je divisai la peau d'abord, puis le tissu cellulaire, écartant avt' soin la veine médiane basilique, qu'un aide attira on dedans avec m

ANÊVRYSMES ARTÈRIOSO-VKINEUX. 2Ub

.Aiet mousse ; je divisai l'aponévrose sur la sonde cannelée dans

luème étendue que la peau; puis, guidé par les ballements de Aie, je la mis à nu et la liai assez profondément dans la plaie lûcédai alors à une seconde incision au-dessus de la tumeur;

,'ière fut mise à nu et liée avec les mêmes précautions, et j'ob-

- iiinsi une guérison radicale, ii ris de Philadelphie, paraît avoir pratiqué la même opération ^/i2,' mais l'existence d'une collatérale entre les deux ligatures

,iU amené une récidive le neuvième jour, Norris, deux jours

.'■s, ouvrit le sac. Le malade guérit.

Il est important de commencer par lier le bout inférieur, afin n e toujours dirigé, dans la seconde ligature, par les battements l artère. L'opération est bien un peu délicate, mais elle est sûre, r est à peine s'il y a quelques gouttes de sang répandu. Iiiipuytren avait proposé de lier l'artère et la veine ; procédé non n e appliqué, et qui laisse craindre la phébite.

Troisième méthode. Compression sur latumeur. — La compresiii n'a pas plus d'inconvénients ici que dans les anévrysmes arté- U. En général, elle a d'abord pour effet de fermer l'ouverture la veine, ce qui suffit pour la guérison de l'anévrysme variqueux proment dit; sinon, la tumeur est du moins réduite à la condi- .11 de l'anévrysme purement artériel, et se guérit de la même i iiiière que celui-ci.

liuattani, en 1771 , avait guéri son malade dont l'anévrysme va- |iieux s'était transformé en varice anévrysmale par l'oblitération j; la tumeur.

: Nélaton obtint par la compression quatre guérisons. Deux maides furent guéris par la compression directe; chez le troisième on léril l'anévrysme devenu seulement artériel, par la ligature de mmérale; chez le quatrième, la guérison fut complétée par la )nipression digitale de l'humérale.

, Brown (de Dublin), en 1836, avait également guéri parla comcession directe un anévrysme du pli du coude, datant de six )urs.

i Richel fut moins heureux en 1869. bien qu'il eût joint à la comression directe la compression à distance. La tumeur s'accrut, ichet eut recours à l'ouverture par la méthode ancienne ; le maide mourut d'infection purulente.

W Compression directe sur la tumeur et indirecte sur l'artère. — anzetU eut l'idée heureuse d'appliquer simultanément la comression digitale indirecte sur V artère et la compression directe sur

2^6 OPÉRATIONS GÉNÉRALÊS.

ranévrysme; il a dû à cette méthode de remarquables succès «l commumqua à la Société de chirurgie.

i^uATRiÈME ukimBE. Formation directe de caillots. — Il est ti évident que l'acupuncture, la malaxation, n'offriraient aucune char: de succès. VoiUemier a essayé une fois le galvanisme; les caill. formes n'ont pas tardé à se dissoudre. Jobert a mieux rf us^^i av rmjection de perchlorure de fer, mais Léger et Chabrier ont ame i, la morlification de la main et d'une partie de l'avanl-bras. |

A mon avis, la cure des anévrysmes artérioso-veinoux ne peutêl ^ tentée que par deux moyens : la compression sur la tumeur aid . parla compression de l'artère, et si cela ne suffit pas, la doul ligature pratiquée par le procédé de Malgaigne,

Mais il ne faut pas oublier que les anévrysmes artérioso-veine*™ se distinguent des anévrysmes artériels par leur bénignité relativj Sur huit exemples connus de communication traumatique enlre^ carotide et la jugulaire interne, six fois il n en est résulté pour 1 malades qu'un peu de gêne. 11 ne faut donc intervenir par une opi ration que dans les cas où la maladie, continuant ses progrès en péril la vie du malade, ou, comme pour l'humérale au pli coude, les fonctions du membre.