IV. — AnéTrysmes cîrsoïclcs

Le nom à'anévrysme cirsoïde, donné par Breschet à une malacb des artères caractérisée par l'allongement et la dilatation de ck vaisseaux, est assez impropre, car la lésion vasculaire, très-diffi rente de celle de l'anévrysme, se rapproche beaucoup des altéra lions que présentent les veines variqueuses. Le nom de varié artérielles exprime mieux l'état vrai des choses, et si je place i l'anévrysme cirsoïde, c'est à titre de maladie des artères et ni» d'anévrysme.

L'altération ne se borne pas à un seul rameau artériel, elle s'é"tend à plusieurs rameaux voisins, elle affecte les rainuscules et mêiù les capillaires artériels, lesquels en se dilatant, en s'allongeanl, &i se repliant sur eux-mêmes, viennent constituer des tumeurs au»; quelles Ch. Robin a donné le nom de tumeurs cirsoides.

La maladie se compose presque toujours de deux éléments t 1° la tumeur formée par la réunion de ramuscules artériels plus ok moins développés, contournés sur eux-mêmes et comme imbriqués' tumeur animée de battements isochrones à. ceux des artères. 2° T nombre variable de rameaux artériels plus ou moins dilatés arriva^

ANÉVRYSMES CIRSOIDES.

.. lumeur et lui apportant le sang qu'elle renferme. Cette dispo- )n est importante au point de vue thérapeutique, puisqu'on a ^'ché à guérir les tumeurs cirsoïdes tantôt en s' adressant à la leur elle-même, tantôt aux vaisseaux artériels variqueux qui mentent; ou à la fois et simultanément à ces deux éléments qui Btituent fréquemment la maladie : la varice anévrysmale des les artères et la tumeur pulsalile formée par le développement, un point limité, des ramuscules et des capillaires artériels. Le prer élément ou la première forme de l'affection se rencontre sursur les membres; la seconde, presque toujours alors unie à la îiière, sur le crâne et les parties voisines, 'il existe entre les tumeurs érectiles veineuses et surtout entre nœvi materni et les tumeurs cirsoïdes une différence assez ade, Vangioma venosum racemoswm et Vangioma arteriale raceum se rapprochent quelquefois assez les uns des autres pour le passage de l'un à l'autre soit possible et pour que les cas rmédiaires ne soient pas très-rares. La clinique aura souvent à ibiner les moyens i\m s'appliquent à l'une et à l'autre maladie ; ois donc renvoyer à ce que j'ai dit plus haut des opérations icables aux tumeurs érectiles, en ne traitant ici que de lathéralique applicable aux véritables tumeurs cirsoïdes. «a guérison spontanée ne saurait être espérée malgré les deux . peu détaillés appartenant à Krakowilzer et à Gibson. On ne "ait donc conseiller l'expectation, toutes les fois qu'une intervenest possible, d'autant plus que l'anévrysme cirsoïde véritable 'arrête guère dans sa marche, comme cela arrive fréquemment r les tumeurs érectiles veineuses. 11 faut donc recourir à un traitent actif, et l'on peut, comme pour les tumeurs érectiles, raler les procédés à trois méthodes générales ayant pour objet : 'empêcher le sang d'ariiver à la tumeur; 2" de modifier la icture de la tumeur en oblitérant les vaisseaux qui la constituent ; e détruire ou d'enlever la tumeur. A ces trois méthodes on rrait en ajouter une quatrième, laquelle, par l'usage simultané |)lusieurs moyens, constituerait une méthode mixte.

'HEMiÈRE MÉTHODR. — Elle Comprend trois procédés principaux :

° La compremo7i. — Elle n'est bonne que pour arrêter moitanément des hémorrhagies, ou pour venir en aide à d'autres 'ens; comme procédé curalif elle est détestable, inefficace et l-être même dangereuse. Bonnet et Clemot l'ont employée sans in succès. .le n'ai pas été plus heureux dans un cas où le malade efusait à toute opération. C'était un forgeron de quarante ans

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

environ, ayant au sommet de la tête une tumeur cirsoïde alimei par les artères frontales, temporales et occipitales dilatées. A déi d'autre moyen, je lui conseillai de comprimer la tumeur au n)o>^ d'une calotte de toile aux bords de laquelle était atlaclié un ceiel de fer. Trois ans après le hasard me ramena dans le pays où v'vM le malade. Il s'était fait un cercle de fer pesant 3 kilogramiJ et malgré cette forte compression, non-seulement la tumeur n'a^ pas diminué, mais l'état variqueux s'étendait aux artères de la fa Lorsqu'il mourut deux ans plus tard, la boîte crânienne avait résorbée au niveau de la tumeur, le cou, le tronc, les meml: présentaient des varices artérielles énormes. Jusqu'à présent ne cite aucun fait où la compression ait été réellement utile.

2° La ligature des troncs artériels. — On a lié, dans le but d'f" pêcher l'arrivée du sang dans la tumeur, tantôt l'artère princip de la région comme la carotide, la fémorale et l'humérale, taa les grosses branches artérielles arrivant à la tumeur. Il nous \ donc établir ici plusieurs divisions.

A. Ligature de la carotide primitive. — J'ai déjà dit à prdi des tumeurs érectiles que la ligature de la carotide primitive au souvent été pratiquée. J'ai pu rassembler 101 observations del|l lure de ce vaisseau pratiquées pour obtenir la guérison de turaei» 76 fois il s'agissait de tumeurs vasculaires doHt 5 '2 siégeaient i face ou au crâne et 2U dans l'orbite. Or, en séparant des autres-^ tumeurs cirsoïdes, autant qu'il est possible de le faire parla lect des observations, on voit que les résultats sont bien plus défa ,, rables encore que ne les donne Terrier dans son excellent tram' sur ce sujet, car on ne trouve que deux cas de guérison : celuilL Bernard de Vidauban, pour un anévrysme cirsoïde de l'auriculaiBli et celui de Déguise pour un anévrysme de la temporale. La guériJIi regardée parfois comme définitive n'a été le plus souvent querli' mentanée ; c'est ce qui est arrivé à Chelius et à Pinel-Granchar "T Chelius fil la ligature pour une varice anévrysmale traumaliquc la région temporale; la tumeur, d'abord disparue, reparut ensi et fut enlevée cinq ans après par Stromeyer. Pinel-Granchai après avoir lié successivement les deux faciales, la sous-orbilairt la temporale droites sans pouvoir guérir une varice artérielle cuir chevelu, chez une femme de cinquante ans, lia la carotide [ mitive ; la tumeur s'affaissa, mais un an après elle s'était partiel ment reproduite.

B. Ligature des deux carotides. — La gravité qu'atTectenl i

ANÊVHYSMES CIRS0IDE5.

jjciil les auévrysmes cirsoïdes a conduit à lier môme les deux lides. Quinze fois cette double ligature a été pratiquée pour des îurs vasculaires. Dans un cas la seconde ligature, faite par Robert 857, eut lieu quarante ans après la première, pratiquée par lytren en 1818. L'amélioration n'avait été que passagère, la nde ligature amena la mort. Les autres cas sont ceux de Buen- !de Marbourg (1819-'18-2;i) ; Carnochan, de New-York (1858- «); Kuhl, de Leipzig (1836); iMoeller, de Copenhague (1831- 2) ; Macgill, de Marvland fl823); Wussey, de Hanovre-Amérique !7); Mussey, de Cincinnati (1852); Robert (1866-1867); Rodet Van Curon, de New-York (1866-1850); un chirurgien de icfortetUlmann, de Marbourg (1823-1826) ; Warren, de Boston i5); et nous devons ajouter deux cas de V. Mott réduits à une pie mention.

uels furent les résultats de ces doubles ligatures? Fort peu saisants; car il n'y eut aucun succès complet et avéré, mais de ibreux insuccès, et deux cas de mort. Warren et Mussey procéînt plus tard à l'extirpation de la tumeur; la gi'avité des liémor- [ies, le nombre des vaisseaux qu'il fallut lier, prouvent le peu (et qu'avait eu la ligature des deux carotides.

. Ligature de la carotide externe. — Elle fut pratiquée par the de Chatam pour arrêter une hémorrhagie pendant qu'il exlit une tumeur cirsoïde de la temporale. Sédillot lia en môme js la carotide externe et la thyroïdienne pour une tumeur varittso de la tête et de la face ; mais il ne donne pas le résultat de &ralion. Wallace (de Dublin), obtint la diminution, mais^ non la Hrilion de la tumeur. Berlherand, après avoir lié le matin la tlide externe, croit devoir le soir même lier la carotide primitive; >onncuve, Heine, durent faire la même ligature par suite d'hé- Irhagies secondaires. L'opéré do Maisonneuve succomba. Les lllats de la ligature de la carotide externe sont, comme on le , fort peu encourageants.

. La ligature de l'artère principale du membre ne fut guère ie de meilleurs résultats. La fémorale fut liée par Fergusson, eut une gangrène du membre ; ce même accident avait été îrvé sur un malade dont Broschet rapporte l'histoire. L'huméfut liée par Laurie, pour des dilatations variqueuses de la main e i'avanl-bras; puis deux jours après on lia la cubitale, deux ts et le pouce se gangrenèrent,

" Ligature des rameaux qui alimentent la tumeur. — Terrier a

250 OPÉRATIONS GÉKÉBALES.

rassemblé 21 faits dans lesquels on fit, soit la ligature, soil }'a' pressure d'une ou plusieurs artères afférentes à la tumeur ; om— compte que trois guérisons et dans deux de ces cas on fit la liga)i sur des épingles comme on le pratique pour les varices. L'ina;« se comprend d'autant plus facilement qu'il est à peu près impossili comme le fait justement observer Gosselin, de ne pas laisser échap quelque branche importante.

Deuxième méthode. — Elle consiste à amener des modificati) dans la structure de la tumeur en agissant directement sur e Cette méthode comprend de nombreux procédés.

l"» Incision. — Employée avec succès quand il s'agit de tuma érectiles, elle ne saurait être mise en usage pour de véritables J meurs cirsoïdes, car même dans le cas d'Arlung, rapporté par ,dillot, bien qn'il ne s'agit que d'une très-petite tumeur, l'héE rhagie ne put être arrêtée qu'à grand' peine.

2° Séton. — Le séton peut, par l'inflammation qu'il provoq amener la coagulation du sang dans la tumeur, mais il expose hémorrhagies. Southam n'y a eu recours qu'après qu'il eût faiij ligature de la carotide et que la tumeur eût cessé de battre; Goli qu'après avoir cerné la tumeur par dix-huit aiguilles. Le séton { r^ljt à guérir des varices artérielles de l'index et du pouce c( une malade de Southam. De Morgan obtint une guérison par 'I sétons imbibées de perchlorure de fer.

3° Électro-puncture. — Employée sans succès par Cheliu Denonvillers , elle a réussi à Nélaton et à Duncan. Nélaton emplJ pendant dix minutes trente couples de Bunsen. L'électro-punclrJ devait agir dans ce cas autant comme caustique que commei c»{ gulant.

W Perchlorure de fer à Vextérimr. — Très-utile dans le tij tement des nœvi, ce moyen serait peu efficace contre des tumi cirsoïdes. Cependant Bi'oca lui a dû un très-beau succès; il enlevé l'épiderme par un vésicatoire avant d'appliquer le pj chlorure, qui agit comme caustique superficiel, mais qui vraisfi blablement amena la coagulation du sang, plutôt par l'inflammail éliminatrice de l'eschare que par ses propriétés hémostatiques.

5° Injections coagulantes ou caustiquei> . — Wilmot employa» succès les injections de nitrate d'argent; Brainard, de Chicago, i

ANÉVRYSMES CIRSOIDES.

,)ns de lactatc de fer, mais il avait auparavant pratiqué sans il la ligature de la carotide. Velpeau, Broca, Richet, Middel-j , Scluili, Gosselin, Cocteau, Demarquay, Pitha, Wagner, Broca, is, Labbé, employèrent le perchlorure de fer. La guérison fut m'piète dans le cas de Wagner, car on dut interrompre le trai- 3nt. Le malade de Cocteau dut être amputé, la malade de Labbé rut d'infection purulente. Les autres opérés guérirent, est indispensable d'arrêter la circulation dans la tumeur pen- , qu'on fait rinjeclion; Gosselin veut avec raison que la comsion soit continuée au moins pendant dix minutes. Le perchloidoit être à 15 ou 20 degrés de concentration et la quantité ctée à chaque fois ne doit pas dépasser dix gouttes. 11 faut, ^t de procéder à l'injection, s'assurer, comme le recommande ;a, que la canule est dans un des vaisseaux et non dans le tissu daire, car, au lieu d'amener la coagulation du sang, on provo- •ait la formation d'une eschare et probablement au moment de hute l'apparition d'hémorrhagies.

ROisiÈME MÉTHODE. DestmcHon de la tumeur. — i° Cautérim. Elle n'est applicable que pour des tumeurs circonscrites et i petit volume. Bonnet guérit ainsi un petit anévrysme cirsoïde ;uir chevelu. Joly échoua pour une tumeur du coude, et bien eût lié d'avance deux des principaux troncs artériels, il eut hémorrliagies et guérit son malade par la ligature en masse de imeur. Gosselin et W^ilmot employèrent le cautère actuel, mais ement pour arrêter des hémorrhagies.

« Galvano-caustique. — Prescolt-Hewelt employa sans succès 56 galvanique ; il est probable que le couteau galvano- caustique opêcherait pas les hémorrhagies, lorsque la section porterait sur [ros vaisseaux.

" La ligature en masse ou 'par parties ne saurait avoir la même té que pour les tumeurs érectiles, par suite des larges dimens des tumeurs cirsoïdes, puisqu'il faudrait atteindre les vaisseaux rents. Terrier n'a pu réimir que neuf faits sur lesquels cinq fois uérison se trouve mentionnée. Le procédé de ligature fut àjieu i toujours analogue à celui de Rigal de Gaillac (page 26);

" VextirinUion n'est guère plus applicable et par la mônie fai- , Quand les petites dimensions de la tumeilr la rendent possible, est évidemment la méthode la plus sûre, et sur quinze opéras on compte Irtjizc guérisons. 11 est vrai que, dans cinq de ces

cas on avail fait une opération préalable ; 2 Ibis la ligature des ( i carotides; 1 fois celle de la carotide externe ; 1 lois celle de l'a i culaire; 1 fois la galvano-punclure. Môme pour de petites tume i l'hémorrhagie peut être excessive, ainsi que je l'ai ohservé en ai. i mon collègue Gueniot dans l'extirpation d'un petit anévrysme i soïde du front. C'est donc un moyen qu'il ne faut employer qu'; | beaucoup de circonspection.

5<» V amputation a quelquefois été nécessitée par les hémor » gies ou par la gangrène consécutive à d'autres opérations. Duj I tren, Fergusson, Letenneur, Russel, Michon, Poland, Stromev^ U. Trélat, dans le cas de Cocteau, durent pratiquer l'amputalioi membre, du poignet ou des doigts.

Appréciation. — La compression, la ligature de l'artère pr i pale ou des branches qui alimentent la tumeur, sont dangereuse | inefficaces; la cautérisation, le séton, l'électro-puncture, ne peu . laisser espérer le succès. La ligature en masse est le plus son impossible, et l'on peut en dire autant de l'extirpation. L'inc . doit être absolument rejetée. 11 ne reste donc qu'un moyen a| | cable surtout aux tumeurs volumineuses ou étendues sur de la ' surfaces : c'est l'injection de perchlorure de fer ; mais ce a\^ sera d'autant plus efficace et d'autant moins dangereux que la ci t lation dans la tumeur sera moins active. On sera donc amené à tiquer des opérations préalables, telles que la ligature de l'ai ' principale ou celle des principaux rameaux afférents, et c'est a que 1 injection aura modifié profondément la tumeur qu'on po^él employer des procédés plus radicaux, comme la galvano-causli(f| les ligatures partielles portant sur toute la tumeur, l'extirpai 'I C'est donc à une méthode mixte qu'il faut recourir. Ainsi, les tumeurs cirsoïdes du crâne qui sont les plus fréquente.^ pourra, comme l'a fait Droca, recourir tout d'abord à l'acupres des artères dilatées qui arrivent à la tumeur; puis pousser um jection de perchlorure dans un des départements de la tuni répéter ultérieurement l'injection sur d'auti'es points, et lorsq se sera mis ainsi à l'abri des hémorrhagies, on pourra par sétons provoquer la suppuration de la masse morbide, pour tenu par -sa destruction au moyen des ligatures multiples, de la pnh caustique ou de l'extirpation par l'instrument tranchant.]

LIGATURE DKS ARTÈUES.

ARTICLE m.

DES LIGATUniiS d'AUTÉRES.

Ms exposerons d'abord les règles générales de ces ligatures; qroi nous décrirons les procédés propres à la ligature de

11:0 artère, d'abord dans le système aorlique supérieur, puis le système aorlique inf 'rieur.

§ I. — TÈGLES GÉNÉRALES.

;s règles générales qui président à l'application des ligatures de deux ordres : les unes relatives à la sécurité de l'opération, utres au manuel opératoire.

Dur la sécurité de l'opération, il faut : 1° que rien ne s'oppose formation du caillot, soit dans le bout supérieur, soit dans le inférieur ; 2" que le caillot contracte des adhérences suffisantes ; ue la ligature ne tombe pas trop tôt, avant que les adliérences itbien solides; ni trop tard, de maiiièi'C â empêcher la cicatria définitive de l'artère d'abord, et ensuite de la plaie exté- ■e ; U" enfin que l'on s'oppose à la rétraction et aux tiraillements sirlèrc jusqu'à sa complète cicatrisation.

Le caillot se forme d'autant mieux dans une artère étreinte i ligature, que celle-ci est placée plus loin des collatérales ; les drcs collatérales suffisent pour entretenir le cours du sang, et 1er l'accroissement du caillot. Soit sur les animaux, soit sur hme, la hauteur du caillot est toujours subordonnée à la pré- 3 d'une collatérale ; et si cette collatérale a un très-gros volume, lillot n'arrive pas même à son niveau. Notla, examinant sur me une artère fémorale liée neuf heures avant la mort, a le caillot s'élevant jusqu'au niveau de l'origine de la fémoprofonJe ; tandis que dans une artère iliaque primitive, liée uit heures avant la mort, le caillot n'avait pas plus de 2 millies de hauteur, et était tronqué horizontalement à son sommet, que l'aorte en fût encore distante de 6 centimètres. faut donc que la ligature soit toujours cloiynée des collatérales nem',;s, et d'autant plus que ces collatérales ont plus de volume. est là peut-être la règle la plus importante, et par malheur qui a été le plus souvent violée.

MALGAIGNF, — MKD. OPÉU. 6dit. I. — 15

OPÉRATIONS GÉNIÎRALES.

On doit l'appliquer aussi pour les collatérales situées au-du de la ligature; mais avec moins de rigueur, attendu qu'on n'a craindre que la circulation de retour, à

2° Les premières adhérences du caillot se font à la surfai section des tuniques artérielles. Ceci légitime déjà la préféii donnée aux ligatures fines (voy. plus haut, p. 75) et faitunel chirurgiens de les serrer assez pour rompre complètement 1. niques internes de l'artère. Chez l'homme, à ces premières * rences s'en joignent promptement d'autres qui unissent le eai la surface interne du vaisseau. Le voisinage d'une grosse ce raie empêche encore le caillot, même bien développé, d'adhn l'artère dans une certaine étendue ; nouvel argument à l'app la première règle.

3" Nous ne connaissons pas toutes les conditions qui font ta prématurément les ligatures; cependant les ligatures larges; cet égard bien plus périlleuses que les ligatures fines. De li 1821, époque où les ligatures larges étaient généralement rées, sur 59 ligatures appliquées à l'artère fémorale, 21, pb tiers, étaient tombées du cinquième au quinzième jour. De H 1848, époque favorable aux fils plus fins, sur 90 ligatuu même genre, 18 seulement tombèrent du neuvième au quini jour. Dans la première période, la proportion des hémorrhagj de 1 sur 6 ; dans la seconde 1 sur 12.

Le retard dans la chute des ligatures vient généralement* que l'on a compris d'autres parties molles avec l'artère; c'esl! qu'on a vu des ligatures demeurer en place vingt, trente, t qîi'à soixante jours. Il faut donc isoler l'artère autant que po et éviter même de comprendre la gaîne celluleuse dans la ligj D'après mon expérience, une ligature bien faite sur des an telles que la fémorale, l'iliaque externe, la carotide, tombei lièrement vers le seizième jour.

Li" La rétraction des artères liées dans leur continuité pet' placée parmi les causes actives des hémorrhagies. Norris, suj ligatures de la fémorale, a compté 2L[ hémorrhagies, 1 sur{ Evidemment cet accident est beaucoup plus rare après Id putations. La rétraction peut être purement physiologique! à l'élasticité naturelle de l'artère, ou pathologique, accrue si! par l'inflammation. Pour annuler autant que possible les effets! première, il faudra mettre l'artère dans le rclAchement i ' position demi-fléchie, et veiller surtout à ce que, par des m ments intempestifs, le malade ne la distende pas outre m pour moi, je n'hésite pas à appliquer un appareil d'immobilis Contre la seconde, outre la position et l'immobilité , il fan

LIGATURK DES AUTfcHES.

\ s procédés qui dévaslenl le moins les parties intéressées, l onl au pus une plus libre issue, qui laissent le moins de

L irangers dans la plaie, et ceci est encore un des avantages gatures Unes; après quoi, la dernière indication est d'arrêter de justes limites l'inflammation inévitable, ssons maintenant aux règles générales du manuel opératoire: bonvicnt de rappeler avant tout que les artères, composées de tuniques, et se mouvant dans une gaîne celluleuse qui leur l'opre, sont en outre pour la plupart logées dans une gaîne [ivrotique spéciale, et côtoyées par des veines et des nerfs.

manuel Qpératoire a pour objet: 1° de mettre l'artère à nu ;

l'isoler; 3° d'appliquer la ligature.

Pour découvrir l'artère. — La première chose à faire est de irer de sa position. On y parvient par la connaissance de ses irts analomiques, en figurant les lignes qui retracent sa direcet surtout en reconnaissant les muscles satellites, ce qui it en déprimant, avec le bout des quatre doigts réunis, la et le tissu cellulaire, le long du bord du muscle qui côtoie re. Sur le vivant, à ces premiers moyens on peut fréquemment outer un autre, qui consiste à reconnaître les pulsations du iau : c'est le seul moyen de découvrir une artère déviée de silion normale.

aut avoir soin, pour faire celte exploration, de placer le mcmilans la position qu'on lui donnera pendant l'opération, les irts, les saillies musculaires, variant avec l'allilude du membre. Ère reconnue, il est prudent de marquer sur la peau avec un de teinture d'iode la ligne que devra suivre le bistouri. On ïde ensuite à l'incision de la peau. Lisfranc voulait que la fût tendue avec les quatre doigts de la main gauche placés :ndiculairement sur le trajet de l'artère ; mais outre que la est ainsi fort mal tendue, ce procédé expose à la déplacer et ;arler du siège réel de l'artère, en sorte que le chirurgien ne [lus où diriger sûrement son bistouri. Mieux vaut donc tendre ûu entre le pouce et l'index de la main gauche, placés des I côtés du point où doit se faire l'incision et qu'on écarte en |int soin (pjc la pression soit égale, afin de ne pas déplacer la et modifier ses rapports avec l'artère.

' longueur de l'incision doit être proportionnée à l'épaisseur larties qu'il faut traverser pour arriver jusqu'au vaisseau. En ■al on a de la tendance à les faire trop courtes. Un peu plus !au incisée n'ajoute rien à la gravité de la ligature ; les opéis ne doivent pas être rendues à dessein difficiles pour faire

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

brillci' l'adresse du chirurgien el une incision trop courte e.\ a des lâlonnements et même à des erreurs.

S'il n'existe pas sous la peau de veines importantes comme a heu au pli du coude, à l'avant-bras, au bras, à la jambe, cuisse on incise d'un seul coup la peau dans toute son épais's smoii, on procède avec lenteur et précaution. Lorsqu'on estai sur l'aponévrose, il faut la mettre nettement à nu dans toute \\ due de l'incision.

La section de l'aponévrose est un point important. Sur le cad on peut y reconnaître souvent les interstices musculaires ; si vivant cela est beaucoup plus difficile, et quelquefois imposs.- Si l'artère est profondément située, on ouvre l'aponévrose dehors en dedans; si l'artère est superficielle, ou s'il y a des pa à ménager, on introduit la sonde cannelée et c'est sur elle que incise l'aponévrose.

Lorsque l'artère est profonde, l'anatomie offre des points de licment au bistouri pour tous les temps de la dissection. Mais | on user sagement, il ne faut pas du premier coup prétendre an sur l'artère; on n'y arrive ainsi que par hasard, et le chirurgie doit jamais s'en remettre au hasard. Aller par étapes, c'est le sûr moyen de ne pas se tromper de route. Je veux donc que ( que incision, et pour ainsi dire chaque coup de bistouri ait son spécial, qu'à quelque temps de l'opération que ce soit, le chi gien sache toujours où il en est, quel chemin il a fait, quel chc il lui reste à faire; c'est la voie la plus courte à prendre. De 1 principe suivant, qui constitue ce que j'appelle la doctrine points de ralliement :

Le chirurgien ne doit pas dès l'abord se préoccuper de la rec che de l'artère, mais bien de la recherche du premier point de ra ment; puis du second, puis du troisième, s'il y a lieu; et ains suite jusqu'au vaisseau.

2° Pour isoler l'artère. — Lorsqu'on a l'artère sous les yeu' importe de l'isoler car elle est toujours plus ou moins accolée veines satellites et dans quelques régions à un ou plusieurs mi Pour les petites artères telles que celles de l'avant-bras, beauc d'opérateurs essayent de passer la ligature au-dessous d'elles a', d'avoir ouvert la petite gauic aponévrolique, qui les loge; e éprouvent ainsi une difficulté dont ils ne se rendent pas compli' faut ouvrir les gaines aponévrotiques, pour séparer sûrcmen ( l'artère les veines satellites ; pour les artères du bras el di cuisse, c'est déjà un précepte de nécessité ; pour toutes les arti un peu volumineuses, il est de règle d'ouvrir la gaîne cellule | elle-même.