I.onfç 9ii[)inat(!iir. — RIi. Rndial externe

V\-j;. 148. — 1. Ligature do la radiale. — ■ Pcaii. — np. A])finévrnse. — l'c.Veiiie ei^plialiqne. — )î!i.'.Nerl'uni5cnli)-cutani'. — Vf. Veines radiales. — sp. Loniç siipiiiatenr. — jip. Rond pronatenr

2. Ligature de la eubitale. — p. Pe»n. — ap. Aponévrose. — /s. Fléchisseur su blime. — ne. Nert cubital. — uc. Veine cubitale. — Ae. Artère cubitale. — yic. Muselo c'.diital antérieur.

La seconde incision divisoTaponévrose ol met à nu le long supiileur.

-^'^ OPÉIUTIONS GÉNÉRALES.

Arrivé là, le chirurgien relève avec le doigt ou la sonde cann.. lo bord .nierne du muscle ; il a alors sous le! yeux la lame Z' qui conslilue la partie postérieure de sa gaîne. Ouol,,uefois c. lame est si mince que l'artère apparaît au travers^; d'autres foi SI besoin de la diviser. Si alors l'artère ne se trouve pas au niv, du bord mternedulong supinateur, ou à quelques millimètres „ en dehors il faut relever en dehors le muscle, jusqu'à ce que I aperçoive le nerf radial, cordon blanchâtre qui ne manque am et qui constitue le dernier point de ralliement. Explorez le li' cellulaire à partir de ce nerf jusque vers la ligne médiane' v. trouverez sûrement l'artère, ou vous serez en mesure d-affirn qu elle est déplacée par une anomalie.

Si l'on voulait lier la radiale près de son origine, on emploier le même procède que pour l'artère humérale au pli du coude.

Appréciation. - [La ligature dans la tabatière analomi.,!.,. , une opération d'amphithéâtre. Elle serait insuffisante pour arrèl des heinorrhagies de la paume delà main. Chenervier, de Be'=anço 1 a pratiquée, môme après avoir fait la ligature de la cubitale • l'h morrhagie reparut presque aussitôt. Quant à la ligature de radiale à l'avant-bras, j'en parlerai plus loin, en même temps de celle de la cubitale, toutes deux se prêtant aux mêmes consid rations lliérapcutiques.]

ÎI. — Lij^iiture de l'nvtérc cubitale

Anatomie. — Le trajet de l'artère cubitale est figuré supérie rement par une ligne qui, du milieu du pli du bras, irait tomber s le bord interne du cubitus, à l'union du tiers supérieur avec le lie moyen; et pour le reste de son étendue, par une ligne tirée de tubérosité interne de l'humérus au côté externe de'l'os pisiform En haut, elle est recouverte par le groupe des muscles qui s'att chent à l'épitrochlée et qui la croisent obliquement ainsi que nerf médian. A la partie moyenne de l'avant-bras elle s'en déga vers le bord interne du muscle fléchisseur superficiel, se place dedans du tendon du cubital antérieur et gagne la paume de main où elle forme l'arcade palmaire superlicielle en passant so le ligament annulaire du carpe (fig. i/!i7-Ui9).

Anomalies. — Mayer, lluras, Dyan, Munro, Tiedemann, ont la cubitale naître de l'axillaire. Cette anomalie est beaucoup pl rare que pour la radiale, mais alors mt^me qu'elle haït de riiuin

.aie an niveau dn pli du coude, la cubitale est quelquefois sous- ...nnéo à l'avant-bras. Munz a rencontre une cubitale double , Duieil a vu cette artère se terminant à la partie supérieure de Imant-bras, suppléée dans tout le reste delà région et a la ma.n 'l pu- r interosseuse antérieure.

T La cubitale peut être liée en divers points.

10 lu niveau da carpe. - L'artère est placée en avant du carpe en dehors du pisiforme, en arrière du palmaire cutané. Landi de rolotne. a proposé de la lier à ce niveau en «^^^ 1%^" ^ ■ radial d . pisiforme une incision légèrement courbe dont la con- , cavité serait dirigée vers le bord cubital de la main. L artère serait facilement trouvée en divisant le coussinet adipeux de 1 eminence hypolbénar,. C'est une pure opération d' amphithéâtre.

2' Au tiers mfèriem de Vavmit-hras. - Elle est couchée sur le fléchisseur profond, recouverte par l'aponévrose profonde fort mmce, nuis par le bord externe du tendon du cubital antérieur, et enfm par l'aponévrose d'enveloppe et par la peau, .rai montre qu en renversant la main en arrière, on soulève la couche profonde des muscles au point qu'on peut voir, chez beaucoup de si^ets l artère cubitale battre fi fleur de peau, et que rien ne serait plus facile que de passer au-dessous une épingle. Cette position fourmt donc une ressource utile pour faciliter la recherche de l'artère lorsqu on veut la lier; du reste, on a dans le tendon du cubital un point de raUicment essentiel (fig. U5-1^9). ^

On commence à 2 ou 3 centimètres au-dessus du pli cutané du poic^net une incision de 3 à i centimètres, dans la direction de l'artère, le long du bord radial du tendon du cubital antérieur. La première incision doit mettre à nu l'aponévrose superficielle ; la seconde divise cette aponévrose et met à nu le bord externe du cubital qu'il faut souvent repousser un peu en dedans. Au côte externe de ce tendon se voit l'artère avec ses veines, encore recouvertes par la seconde aponévrose; le nerf cubital est en dedans et un peu en arrière. On divise l'aponévrose, et, l'artère isolée, on passe la sonde par dessous, de dedans en dehors.

3" A lu partie moyenne de l'avant-bras. — Jusqu'à l'union du quart supérieur du cubitus avec les trois quarts inférieurs, on trouve l'artère couchée sur le fléchisseur profond, mais recouverte par le cubital antérieur et le fléchisseur superficiel réunis t^fig. 1A9).

On pratique en ce point, suivant la ligne indiquée, une incision de (i il 7 centimètres qui, dans Ions les cas, ne doit pas remonter

OI'fiMATIONS CtNKitALES.

Fm. 149. - AhTiÏHBs cuniTAT.i: r.r tiAhiALi: ai: Poir.M.T i;t ■.ans ia -aume n>! ,a na,v I. Ar.,To r«.linln. 3. Artère ra.Iin.p„l„,„uv. -3. Ar.èr. o„l.i,„lo.- |. Arvade p.ImBÎre siipf..liri..|l,.. - 5. Ilrnnche!. digilnio!.. - (]. C..|lnl.-.rnl..s j-nlmniro, .le, .loijrt..

lias haut qu'à trois travers de doigt au-dessous de la lubérosilc umérale La première incision doit moKrc à nu l'aponévrose d eneloppc ; la seconde, tomber sur la ligue aponévrolique qui reuml t cubital anlôricur et le fléchisseur superficiel, reconnaissable plus kcilemcnl, il est vrai, sur le cadavre que sur le vivant a sa ouleur blanc jaunâtre. L'incision, bien faite dans la direction inliquée, conduit toujours sur cette ligne. Si d'ailleurs on craignait Je se méprendre, on aurait la ressource indiquée par Lisfranc, de îorter en dedans la lèvre interne de la plaie, jusqu'à ce que le doigt ,ente le bord interne du cubitus ; le premier interstice musculaire uel'on rencontre en dehors de cet os est celui-là même qu'il fallait rouver.

On détruit cet interstice avec le doigt ou la sonde cannelée, ou -uême avec le bistouri quand les muscles sont unis par une aponévrose commune, en commençant toujours par la partie inférieure, 1)11 ils sont moins adhérents ; pais on relève en dehors le fléchisseur ;ublime ; alors on aperçoit l'aponévrose profonde, sous laquelle l'arère se découvre avec ses deux veines, et son nerf qui s'en éloigne supérieurement. Si l'artère échappait aux regards, on relèverait en ledans le cubital anlérieur, pour mettre à découvert le nerf cubital ; :e dernier point de ralliement atteint, on trouverait l'artère sur le même plan, à quelques millimètres en dehors, ou bien il y aurait momalie. On la soulève de dedans en dehors, soit avec une sonde lannelée recourbée, soit avec une aiguille mousse montée sur un .nanche. Pour l'isoler plus facilement, il faut fléchir légèrement 'avant bras et fortement la main, au rebours du précepte donné pour le tiers inférieur.

A sa partie fuipérieure. — Pratiquée une fois par Marjolin, en divisant les muscles qui la recouvrent, et depuis rejetée à cause de ses difficultés. J'ai fait voir cependant qu'au besoin rien ne serait plus facile que de l'aller saisir à son origine, avant qu'elle s'enfonce (isous les muscles, en prolongeant un peu en bas l'incision qui sert à découvrir l'artère humérale au pli du coude. 11 suflil donc de renvoyer à cette ligature.

Appréciation. — Les considérations thérapeutiques auxquelles se prête la ligature de la radiale sont à peu près les mômes que celles qui concernent la cubitale, aussi m'a-t-il paru préférable de réunir leur histoire. La ligature de ces vaisseaux peut être faite pour (les hémorrhagies primitives, secondaires, et pour des anévrysmes résultant de leur blessure ; pour des hémorrhagies ou des anévrysmes de la paume d(î la main -, pour guérir des tumeurs cirsoïdes. Ces

asscx

OPÉUATIONS GÉNÉIULKS.

accidenis sont assez fréquents ; la ligature des vaisseaux e.i a< souvent pratiquée et c'est sans doute à la fréquence même d'unopération usuelle, facile et peu grave, qu'il faut attribuer la rar^ extrême des cas publiés. Nous trouvons consignés dans la staîSu ÎsI'VTT^ Paris dix-huit faits pour les seules annél 1»02, 1 863 et cependant je n'ai pu réunirdans les recueils scien

T " f°'^-'!°- lorsque j'ai voulu étudier ce su e e, prenant pour base l'expérience des faits. Il est môme résulté pou moi de celte étude, que si nous mettons à part les hémorrha-ies ori mitives dues a des plaies récentes et quelques anévrysme "circon scuts tres-rares, les hemorri.agies secondaires et les anévrvsrae dillus, de beaucoup plus fréquents que les autres, se prêtent auifl

memesconsiderations thérapeutiques ; de plus, que les indications d.

a ligature sont les mômes, qu'il s'agisse de la radiale ou de lacubiT taie, que ces vaisseaux soient blessés à l'avant-bras ou dans ]■ paume de la main. Cela se comprend dii reste lorsqu'on réfléchi, que c est 1 inosculation de ces deux artères dans les deux arcades palmaires, et la facilité du retour du sang dans le bout inférieu c e 1 artère blessée qui donnent à la blessure et à la ligature de ce deux vaisseaux un caractère tout spécial, et créent au chirurgiei des dilficultes quelquefois assez grandes.

S'abstenir quand l'iiémorrliagie a été ou s'est arrêtée est icm comme partout la régie générale à observer; mais lorsqu'on a afJ laire a une hémorrhagie primitive, il faut lier dans la plaie, qu'on' agrandit au besoin, les deux bouts de l'artère divisée. La li-ature de 1 artère à dislance et au-dessus de la plaie ne doit pas êtr'e pratiquee; car elle ne met pas à l'abri d'une hémorrhagie ultérieurepar le bout inférieur. Quant à la compression , c'est un moyeni infidèle sur lequel il ne faut pas insister, pour peu qu'il ne réussisse pas tout d'abord.

^ Les diflicultés deviennent bien autrement sérieuses lorsqu'il s'agit; d'hémorrhagies secondaires ou d'anévrysmes traumatiques diffusi menaçant de s'ouvrir au niveau de la plaie ; la ligature des deux bouts: de l'artère est ici, comme toujours, le meilleur remède; et Verneuil n'a pas hésité, pour lier la radiale, à diviser dans toute sa liau-i leur le premier espace intermétacarpien, elNélalon eut recours à la double ligature comme aune des plus puissantes ressources, dans uni cas où il avait essayé inutilement et successivement la compression r de la radiale, la cautérisation, la compression de l'humorale et les injections de pcrcliloruro de fer. Mallieureusenienl, les altérations ■ dans la couleur, le volume, les rapports, la consistance dcs parlies, rendent souvent à peu près impraticable là recherche d un vaisseau : • dont le calibre est peu considérable. On est donc assez naturelle-

LIGATURE HE L'AlVrÈl'.E CUBITALE. 271

nt nmcnèh pratiquer à dislance la ligature de l'artère au-dessus „ la plaie, Pellieux, Chassaignac, Nélaton, Serre, Gelez (dans deux •is ont réussi; mais Chassaignac (dans un autre cas), Periat Malaisie Roux (deux cas), Guérineau, Wernher, Carpenter, Garny, hener'vier etc., ont échoué et ont dû recourir à d'autres moyens. Ne pouvant lier l'artère dans la plaie, Jobert, J. Roux, fu-ent a islance et isolément la ligature du vaisseau au-dessus et auessous; mais pour qu'on puisse espérer réussu' ainsi il ne tant •as qu'on laisse à la circulation collatérale le temps de se deveopper, et Teriat, Maisonneuve, Rellingall, ont échoué pour avoir aissé passer trop de temps entre les deux ligatures.

Le danoer de Ihémorrhagie et l'insuccès de la ligature isolée l'une des^deux artères de Vavant-bras étant dus au rétabhssement trop facile de la circulation, on devait être amené à comprimer 1 un des vaisseaux après avoir lié l'autre.

..C'est ce qu'ont fait Norris, Bérard, Haspel; mais cette compression, difficile du reste à maintenir efficace, a été souvent insuliisanle. Roux vit son opéré succomber au retour de l'hemorrhagie ; Garny et Wernher durent lier l'humérale.

La ligature simultanée de la cubitale et de la radiale, plus efficace que la compression de l'un des vaisseaux et la ligature de 1 artère, a réussi à Gelez, Bouchncourt, Follin, Jobert et, dans deux cas, a Velpeau; mais Demarquay dut, pour de nouvelles hémorrhagies, revenir à la ligature des deux bouts dans la plaie, Sédillot à celle d'une collatérale du nerf cubilal ; Grillo, Roux, Dubrueil, Chenervier; à celle de l'humérale; Robert et Carpenter durent même lier l'axillaire après avoir lié l'humérale.

Cette insuffisance de la ligature de la radiale et delà cubitale, insuffisance connue depuis longtemps, le désir de ne faire qu'une seule opération au lieu de deux, ont engagé beaucoup de chirurgiens à recourir tout d'abord à la ligature de l'humérale; Rellingall, Dubreuil, Liston, Critchett, Burgrave, Chassaignac, Jarjavay, Caradec, Rurford Norman, Rouyer, Fleury, Robert et moi-même ont réussi parce moyen; mais cette ligature faite par Rlandin fut suivie de la gangrène du membre, et Soulé, voyant reparaître l'hémorrhagie au niveau de la plaie et de la ligature de l'humérale, pratiqua l'amputation. Si celte ligature est faite tardivement ou si^ la circulation collatérale est trop facile, l'hémorrhagie peut reparaître malgré la ligature de l'humérale. Malgaigne, après avoir lié la cubitale, puis, un mois après, l'humérale, dut, pour de nouvelles liémorrhagies, lier la cubitale. Chassaignac dut lier les deux bouts (le la cubitale divisée. Je vis de même, dans un cas, reparaître les liémorrhagies que j'arrêtai par la cautérisation au fer rouge de

'OPÉnAïlONS CliNÉRALES

.«ut ■I-anévrjsmes saccVc-Ls, cal 0^:11"^ t: "Tr'^'oZ Dupuy et un chii uigicn de Sainl-Ceorm-s hninir 7 „ , '• ■ compression digitale. IVIIelan/Le.r„éfronrii' I """Vf^

Ch.^i s h' !^f'' ^T^'^'^'y^ ^iè''^''^ "•■1 radiale el la cubiiale o tli. us la radiale seulement pour des tumeurs cirsoïdos I . amel.orauon mais non guérison, sauf dans le cas e Det.raul m' I on employa en même temps le perchlorure de fer ""'"''''^"''^ J^ous pouvons tirer de l'étude des faits les conclusions suivnnie, • La hgature de la radiale et de la cubitale au niverdu car«e Ai une opération d'amphithéâtre. P''

La ligature simple isolée et à dislance du bout supérieur de l'unP des artères pour plaies et hémorrhogies est une mé I ode héraor u t.que très-infidèle qu'on doit éviter d'employer ^

dessus eft^i?''"'' ''f ^ ^ J<^« «•■tèi-os au-

el I t hi 1 l'-P'^'' "'^^'T P^^^ de sécurité si.

eilt^est laite loin de la pla.e ou assez longtemps après la blés-

La ligature simultanée de la cubitale et de la radiale nrcfénble. a la ligature de l'une des artères et à la compression 'de 'a, vcussi d'autant moins qu'on s'écarte davantage du sié^e de h l ie ou e 1 „,stant de la blessure, en raison des anLomoseïavec A - osseuse et du développement de la circulation collatérale

de raS brn^'' i"''' '''r^^''^'-' ^ de^ix artères -

at 1 a\ant-bras; mais ,1 est utile, quelle que soit la ligature nra-

ou de avan(-bras. Je puis donc ajouter comme conclusion résumée: .1 faut lier les deux bouts de la radiale ou de la cubitale blessée 01., SI on ne le peut, lier l'humérale ; par conséquent, la lit ur d .

laiement indiquée en clinique.] ^

ur eri

LIGATUKK DE L'AllTÈRE HUMÉllALl':

[H. — liîgntui-c de l'artère liiiniéi-ale.

il/arlèrc humérale, continuation de Taxillaire, s'étend du bord tirérieui- de l'aisselle au pli du coude où elle se divise en deux branllies : la radiale et la cubitale. Le nerf médian qui, au haut du r.is, est placé au dehors de l'artère, se place plus bas au devant 'elle pour lui devenir interne à sa partie inférieure. L'humérale ist partout sensible au toucher, et suit à peu près le boi'd •ine du coraco-brachial et du biceps : ce dernier muscle la reivre même un peu infcrieurement quand l'avant-bras est en pro- [I ilion ; de là le précepte de le mettre en supination pour la découvrir.

I Anomalies. --La plus fréquente et la plus importante anomalie le rhumérale est sa division précoce en deux branches ; dans la majorité de ces cas de dualité, la seconde branche est la radiale née '. des hauteurs variables. Si cette branche anormale est assez soui ent sous- cutanée, il ne faudrait pas, comme on l'a fait, représenler cette disposition comme la règle, car sur 23 cas de division wrécoce, Blandin n'a pas rencontré une seule fois cette position ^-ous-cutanée de l'artère. Toutefois, au pli du bras, la brachiale surnuméraire devient presque toujours sous-jacente à la veine méliane céphalique et pourrait être blessée pendant la saignée. Bintot t Velpeau ont vu une brachiale double dont les deux branches l'anastomosaient en huit de chiffre. Quand l'artère, quoique double, ;ooserve ses rapports avec les muscles, le nerf médian s'interpose iouvent entre les deux branches . Lorsque la ligature de l'huméalc ne suffit pas à arrêter le cours du sang à l'avant-bras et à la nain, il faut avoir présent à l'esprit la possibilité d'une anomalie it explorer avec soin toute la région, car l'artère surnuméraire raduira sa présence par ses battements.

On lie l'humérale au pli du bras ou à sa partie moyenne et supé- 'ieure.

1° Au pli du bras. — Son trajet est dessiné par une ligne qui, llu milieu du pli du bras, remonterait obliquement en dedans vers ia bord interne du biceps ; il serait encore assez bien indiqué par la wcine médiane basilique, qui rampe sous la peau presque parallèlement à l'artère; mais il vaut mieux dans tous les cas faire con- <tracter le biceps pour faire saillir son tendon ; ce tendon est le point

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

essentiel do ralliement, puisqu'à son côté interne on est .sûr trouver l aïaère.

vjur.

lô''- Fio. 151.

LlUATl'lU; IlE l.'AUTiini; IIU.MÉIIALI; AU l'LI DU CUDDK.

Fi-. 151. — AH. Artéfe Imiiu-ialB. - NM. Nerf médian. — VMC. Veine ini' diane céplialique. — VMB. Veine mi diane basiiitine.

l'ii;. lôO. — Ali. Arlère liuuiérale. — VII. Veines liuniéi'ales. — NM. Nerf médian. — NC. Nerf cubital. — AR.

Arlère radiale. — B. Biceps. — BUA.

Braeliial antérieur. — NMC. Nerf museulo-eutané. — LS. Long snpinateur.

— RP. Rond prunatenr.

On fait donc, le long du bord interne du tendon du biceps, une incision de 5 à 6 centimètres, le long de la veine médiane basilique. Le premier coup de bistouri divise la peau avec prccaulion pour mettre à nu cette veine et l'écarter. Le second coupe l'aponévrose, renforcée par l'expansion tendineuse du biceps, et a pou but de découvrir le tendon même. Le tendon bien reconnu, oin cherche à son côté interne ; et l'on a sous les yeux l'artère, côloyé* à droite et à gauche par ses deux veines satellites, cl avoisinée eir dedans, à 6 ou 8 millimètres de distance, par le nerf médian. Oi

LIGATUKE DE L'AllTÈRE HUMÉlULIi.

iil llcchirun peu l'avant-bras pour faciliter l'isolement de l'artère, 1 l'on passe par dessous la sonde cannelée, de dedans en dehors.

Si l'on faisait l'incision un peu plus haut que le pli du bras, il mirait se rappeler que le nerf médian passe par-dessus l'artère, ') centimètres environ au-dessus de l'épitrochlée, de manière à i trouver supérieurement à son côté antérieur et externe. Alt contraire, en prolongeant l'incision un peu en bas, rien de .)Ilis facile que de suivre l'artère jusqu'à sa bifurcation, et de lier Drès de leur origine et la radiale et la cubitale,

2° A la partie moyenne et supérieure du brus. — Elle se trouve, !n haut, au côté interne du muscle coraco-brachial, et plus bas, lu côté interne du biceps, qui la recouvre même un peu chez les lujcts Irès-musculeux. Le nerf médian longe le côté externe anté- •ieur de l'artère. Quatre indications servent à tracer l'incision exté- •ieure : T en se dirigeant le long du bord interne du biceps, et )lus haut, du coraco brachial (llodgson) ; 2° en suivant une ligne lui, du milieu du creux de l'aisselle, se rendrait à la partie noyenne et un peu interne du pli du coude (Sabatier). Ceci n'est 3as assez cqrrect, et l'artère en haut se trouve à la réunion du iers antérieur avec le tiers moyen de l'aisselle ; 3" en plaçant sur Hé trajet du nerf médian les quatre derniers doigts de la main gauche, et incisant à son côté interne (Lisfranc) ; k" enfin en suivant la direction des battements de l'artère. Sur le vivant, la dernière indication est assurément la meilleure, i La peau doit donc être divisée le long du bord interne .du muscle, dans une étendue de 5 à 6 centimètres. Le premier coup de bistouri doit arriver sur l'aponévrose ; le second, découvrir les fibres charnues du bord interne du muscle coraco-brachial en haut, du biceps un peu plus bas ; c'est le premier point de rulliement. Sans déranger le muscle, le long de son bord interne on reconnaît avec le doigt la corde formée par le nerf médian; on divise la portion de la gaîne du muscle qui l'en sépare, et l'on met le nerf à nu. Pour éviter toute erreur, il est bonde se souvenir qu'il est le pre- :mier cordon blanchâtre et assez gros qu'on trouve en dedans du ;muscle : c'est le second point de ralliement. Eu effet, en l'écartant légèrement en dehors, on trouve sûrement l'artère au-dessous et en dedans de lui. EUe est côtoyée par ses deux veines satellites; de plus, en dedans par le nerf cutané interne, et à 10 ou 12 milliimètres plus en arrière par le nerf cubital. On divise la gaîne propre de l'artère, et l'on passe la sonde sous le vaisseau, de dehors en dedans.

Vers le tiers supérieur du bras oîi commence le bord interne du

^^•^ OPÉHATIONS GÉNÉUALKS.

coraco-bracliial il l'aut prendre garde de ne pas se laisser {(ui.l,

dehoi^'' ' Ju biceps, car on se porterait l.^p ,

Fie. 1Ô2,

Ailùre huuiéi'ole. — VU Vuiiie Lriicliiulu. — NM. Neri' médian. — NM(J.

Nerf imi."ciilo-ciitoné. — NC. Noif cubital. — D. Deltoïde. — GP. Grand peôtorol. — B. Biceps. — BA. Brncliial antérieur. — CB. Coraoo-bracliinl. — LS. Long siipinatenr. — HP. Bond prouatcnr.

Fie. 153.