II. Pcan. — jiti. Aponévrose

— ABr. Arlcre brachiale.— VUr. Voiiit brachinli'. — M. Nerf médian. — C: Ncrl' cubital.

A ppréciaUon. — [La ligalurc de l'artère humérale commence à offrir; quelques dangers. Roux l'a pratiquée dix fois pour des ancvrysnio iraumaliques, une fois pour un anévrysnic spontané, une autre fois pour» une tumeur fongueuse de l'avant-bras. De ces 12 opérés, la liga-

LUIATURE Dli L'AHTÈHE HUMÉIULIi.

u'eiilraiiia de suites lâcheuses que sur un seul qui succomba à rysipèle elii une héinorrhagie. Les ligaluros pour anévrysmes

iiso-veincux ont été moins favorables; de sept opérations pratisur 6 malades, une a été suivie d'hémorrhagies secondaires,

ode gangrène dnmembre. Porta, réunissant pêle-mêle68 liga- ;s de riiumérale, a compté 10 cas -de mort, environ 1 sur 7. i me paraît exagéré, et très-probablement plusieurs de ces •ts doivent être rapportées bien plutôt à la lésion primitive qu'à ligature même, car Gunther en réunissant 81 observations lenliques n'a compté que sept cas de mort. Ces 81 observas comprennent 37 cas de ligature au pli du coude, et t\U à larlie aïoyeniie ou supérieure du bras, 50 fois l'opération fut .iquée pour des anévrysmes dus à des saignées malheureuses, lien que celle opération soit, en général, facile, Oesterlen, mucker et Fleury ne purent trouver l'arlère, Roux, Cullerier, nerand et Hinler])erger, de Linz (1779), lièrent le nerf médian, uytren et Blandin rencontrèrent et lièrent une artère bumérale ble.

n peut être amené à pratiquer la ligature de l'huméralc pour anévrysmes sacciformes, diffus, artérioso-veineux rni, pour des es de celte artère ; 2° pour des plaies ou des anévrysmes des res de l'avant-bras. Stevens en a fait la ligature dans un cas où avait été déchirée dans une luxation compliquée du coude, ans les cas de plaies de la partie moyenne du bras, ou lorsque )mpression n'a pas guéri un anévrysme artériel de ce vaisseau, jaluie à la partie moyenne du bras peut être indiquée; uKiis apidité avec laquelle le sang revient par le bout inférieur doit iger à recourir pour les anévrysmes artériels à la mêle ancienne plutôt qu'à la ligature à distance; et, lorsqu'il s'agit )laies ou d' anévrysmes diffus, à la ligature des deux bouts de •ère apr.'s avoir ouvert la tumeur. Le plus souvent la ligature éfaite pour guérir des anévrysmes arlérioso-veineux ; or, la mé e d'Anel ne donne ici que des résultats déplorables, et il faut, me je l'ai dit plus haut (page 2Z|3), à propos de celte variété évrysmes, après avoir essayé la compression indirecte sur l'aret directe sur l'anévrysme, ou la compression sur la veine auous du sac, lier l'arlère successivement au-dessus el au-dessous 'anévrysme, ainsi que l'a fait Malgaigne, ou recourir comme 'ton à la méthode ancienne.

uant à la ligature pour plaies et anévrysmes siégeant à l'avant- , je ne puis que renvoyer à ce que j'ai dit à propos de la bgade l'artère cubitale (page 270). ]

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. h'^ cdit.

Ol'ÉFUTlONS GÉNÉRALES.

Nous comprenons sous ce nom la portion du tronc arlà étendue de la clavicule au niveau du bord inférieur du grand \ loral. Sa direction est représentée par une ligne parlant du poini

Fjg. 154.

nÛGlON DE I. AlSSliLLi;.

1. Grand fiectorni soulevé pui' iiiio diigne. — 2. Polit pceli-irnl. — 3. linunl ilgrand rond. — 4. Biceps. — 5. Triceps. — l5. Apcinévrnse brnnliiiile.

([. Axiliaire. — 0. Muscle coruco-brudiinl. — c. Nerf niiisculo-ciiliiné. — il. Mcil e. Brachial cutané interne. — f. C\il)it'il. — </. Vi-ii e nNillnirc. — /. Artères et scapulaires inférioures. — A-. Artère nxill.iire ù sn terininnison on Ininiéralo.

réunion du tiers externe avec les deux tiers internes do la clavi pour aboutir à la face interne du bras. Dans l'aissello, lorsijii

5 est écarlé du tronc, elle est placée sur le trajet d'une ligne iranl le tiers antérieur des deux tiers postérieurs du creux faire.

inomalics: — L'axillaire est quelquefois double, mais cette duan'a lieu que très-rarement à sa partie supérieure ; quand elle lontre à la partie inférieure, l'une des branches est ordinairement adiale née prématurément. Dubrueil, Lautli, ont vu l'interosse naître de l'axillaire. Quelquefois elle fournit certaines brans, qui normalement viennent de la sous-clavière comme les n'calos iransverses et profondes. Du reste, les anomalies portent [uemment sur l'origine des brandies collatérales, rarement sur isposition et les rapports du tronc même de l'axillaire. )n lie l'axillaire dans l'aisselle même, bien au-dessous de la ricule ou dans l'interstice- du deltoïde et du grand pectoral.

» Bans l'aisselle. L'artère a à peu près les mômes rapports ■ l'artère hnmérale qui lui fait suite ; elle est située au côté in- 16 du coraco-bracliial, sous la peau et l'aponévrose, et dans la îclion d'une ligne longitudinale qui séparerait le tiers antérieur le tiers moyen de l'aisselle. Au côté interne du muscle est le f médian, en arrière et en dedans duquel se trouve l'artère; s en dedans, le nerf cutané interne, trop petit pour être coniu avec le médian, et, plus en arrière enfin, les nerfs cubital et ial. La veine devenue unique en celte région est en arrière de tère, mais plus superficielle et recouverte seulement de l'aponése.

malade étant couché sur le dos, le bras fortement relevé, nt tout on cherche à reconnaître la saillie du bord interne du aco-bracliial, le long duquel on pratique une incision de 5 à enlimètres. Si l'embonpoint masque le muscle, on fait l'incision Dn la ligne indiquée, ou encore, selon le conseil de Manec, à ou 18 millimètres du bord antérieur de l'aisselle. Cette preire incision doit mettre à nu l'aponévrose dans toute son éteni; après quoi il est plus facile de reconnaître les battements l'artère sur le vivant, et sur le cadavre môme, la saillie du bord erne du coraco-brachial.

L'aponévrose doit être alors incisée de manière à mettre à nu bord musculaire, qui constitue le premier ]ioiiit de ralliement. On ensuite à la recherche du nerf médian, et l'on divise la gaîne du iscle de façon à l'avoir en vue : deuxième point de ralliement. Lu irtanl ce nerf en dehors et en avant, on Irouvo au-dessous de lui

OPÉRATIONS GÉNÉHALKS,

l'artère, sous laquelle on passe )a sonde ranncloe d'arrière en av pour éviter de blesser la veine.

Lisfranc, après l'incision de la peau, divisait l'aponévrose d,; , nière à tomber d'abord sur la veine qu'il faisait refouki-cn arri,

FiG. !l55.-

Lir.ATUHE DE LAXILLAlnE DANS LAISSELLE,

<.!. Ppau. — II. Aponévrose. — c. Nerf méJian. — il. Veine nxillaire. — r. ïim cnlané iiiteriio. — f. rmino des vaisseaux axillaires. — G. AvU've nxillaii'C.

puis sur les nerfs, qu'il reconnaissait l'un après l'autre; et il éclait le médian et le cutané interne pour arriver sur le vaisseM J'ai vu souvent ce procédé réussir sur le cadavre, mais je l'ai i souvent aussi manquer; alors, selon le précepte de Lisfranc 1 môme, on est oblige de revenir au coraco-hracbial. Mieux vaud mon avis le prendre de prime abord et à dessein pour guide, (\ plus lard par nécessité.

1° Au-dessous de la clavicule. — L'aiiùre se irouve ici placée I^s lîn espace triangulaire, limité en haut par la clavicule, en bas dehors par le peliL pectoral, on bas et en dedans par la por- 1 stornale du grand pectoral.

FiG. 156.

AiniiBE AXILLAIllE SOUS LA CLAVICULE.

Artère nxillairc. — B. Veine axillaire, — C. Veine eépholiqiie. — D. Plexus brachial. — e. Veine jugulaire externe. — a. Artère scapnlaire supérieure. — 1. Clavimle. — 2. Grand pectoral. — 3. Trapèze. — i. Sterno-mastoidien. - 5. Scalène anérieur. — G. Deltoïde. — 7. l'élit pectoral.

Le malade couché sur le dos, l'épaule un peu élevée, le coude ïèrement écarté du tronc, afin de tendre la peau et d'agir sur un lint plus élevé de l'arlére, on pratique à 12 ou 15 millimètres au- :ssous de la clavicule, et parallèlement à cet os, une incision qui irrête en dedans à 3 centimètres environ du sternum, et en de- )rs à l'union du grand pectoral avec le deltoïde. Après la peau, i incise^ couche par couche, le peaucier et le grand pectoral ; puis

282 OPÉRATIONS GÉNÉRALES

la porlion postérieure do la gaînc de ce muscle, qui prend qm qnclois l'aspccl d'une aponévrose, et se dédouble pour envelZ le petit pectoral. Alors on rapproche le hi-as du tronc, et nuiui le bistouri, avec le bout de la sonde on écarte le tissu ceilulai lâche qui recouvre les vaisseaux; on porte le doigt recourbé crochet derrière le bord supérieur du petit pectoral pourlerefoi* en bas et en dehors, et l'on découvre ainsi successivement : lo . dedans, la veine axillairc gonflée par le sang à chaque expiratiow recouvrant en partie l'artère; 2" m dehors et un peu en arm l'artère elle-même; V i)lus en dehors et en arriére encore, les no du plexus brachial. Jl importe surtout ici de ménager la veinefaut donc la faire porter en dedans par un aide armé d'un croc^ mousse, et glisser la sonde cannelée entre elle et l'artère, de dans en dehors.

J'ai^ vu^ plus d'une fois, sur le cadavre, prendre l'un des no pour l'artère ; je ne saurais donc trop insister sur le précepte si vaut. Après la division de l'aponévrose profonde du grand pecton cherchez à la partie interne de la plaie; le premier organe qui i rencontre est la veine, point de ralliement infaillible. En la porH en dedans, on trouve l'artère en dehors et un peu en arrière; ill impossible de la confondre avec les nerfs, que l'on n'a nul Les.; d'examiner.

Sur le vivant, l'opération offre d'autres difficultés. J'ai vu Dl puytren obligé de lier douze ou treize petites artères avant d'arri'i au vaisseau principal; l'opération dura près de quarante minute Mais c'était là sans doute un cas exceptionnel; j'ai pratiqué u fois cette ligature sans difficulté réelle, et n'ai eu à lier que lu arlérioles.

On recommande de placer la ligature au-dessus de l'origine c artères acromiale et thoracique, dont le voisinage nuirait h la fd rnation du caillot. Ces deux artères naissent généralement au i veau du bord supérieur du petit pectoral, ou fort peu au-dessus; sorte qu'en liant l'artère près du muscle sous-clavier, on est à p près sûr de les laisser au-dessous. 11 faut aussi s'attacher à niénag la veine céphalique, soit dans l'incision du muscle pectoral dont e longe le bord externe, soit en glissant la sonde cannelée sous l'a tère qu^elIc croise pour se jeter dans la veine axillaire. Dupuyln n'a pu l'éviter; et moi-môme j'ai été. obligé de la couper "enh deux ligatures.

Chambcrluine fit une incision horizontale de trois pouces, . long du bord inférieur de la clavicule ; l'incision commençail à Irff travers do doigt de l'extrémité sicrnale de cet os et se terminait peu près à un pouce do l'acromion. Sur le milieu de cellQ incisioi

Il lii tomber une seconde porlaiU sur le deltoïde et le grand pecal. Aprt's avoir délaché le grand pectoral de ses attaches clavicu-

res, il mit raxillaire à découvert.

FiG. 157.

LIGATU:\l; DE l'*XILL.\II1E et de la SflUF-CI.AVlÈllE.

Uaiir. — A. Artère axillaire. — «. Peau. — /). Aponévrose. — c. Muscle grand ectorol ineifé. — d. Veine axillniro. — c. Nerfs.

f-claviève. — A. Artère soiis-elavière. — a. t'etiii. — li, c. Apoiicvrnse et peaiieier. - rf. l'iuxiis bracliial. — e. Sealéiio antérieur. — /. Veine.

Eodfjson conseille un incision à convexité inférieure parlant du rd sternal de la clavicule pour s'arrêter au niveau de l'interstice deltoïde et du pectoral. On obtient ainsi un lambeau musculaire i adhère à la clavicule et que l'on relève pour saisir l'artère entre petit pectoral et la clavicidc.

Pancoast sectionne oblirjuement les parties molles depuis l'extrélé interne de la clavicule jusqu'au bord antérieur de l'aisselle, et milieu de cette incision il en fait partir une seconde qui va tomr sur la partie moyenne de la clavioide.

OPÉRATIONS GÉNÉIULES.

o" Dans l'interstice du deltoïde et du grand pectoral .-— Ce i, cédé, auquel se rattache le nom de Delpech, se pratique de la i, nière suivante : le bras légèrement écarté du corps, on fait, dedans du trajet de la veine céplialique, une incision obliqi laquelle commençant vers l'union du tiers externe avec le ii moyen de la clavicule, descend vers la commissure antérieur, l'aisselle. Après avoir incisé la peau et repoussé en dehors veine céphalique, on incise avec ménagement le tissu celluLi qui réunit le bord externe du grand pectoral au bord antérieui' deltoïde et l'aponévrose profonde au-dessous de laquelle se trouv les vaisseaux ; on trouve alors en dedans la veine axillaire et, y en dehors, l'artère placée entre les deux branches d'origine du n médian.

Marjolin avait conseillé de séparer les deux faisceaux du mu^^ pectoral sans en couper les fibres, procédé adopté par Lisfrai Mais ce procédé n'a, comme le précédent, aucun avanlage réel offre plusieurs inconvénients; il ne découvre pas l'artère dans point assez élevé ; la contraction des deux faisceaux, à la façon d'i boutonnière, pourrait beaucoup entraver la recherche et l'isolen du vaisseau, et plus tard aussi fermer le passage au pus, et oli sionner des fusées dans l'aisselle.

Résultats et Appréciation. — Depuis Velpeau, tous les aulc qui ont parlé de cette ligature répètent, en la copiant a quelques variantes, la même erreur, à savoir que Morel, 1681, pour un anévrysme, et Hall en 1750, pour une pl de celte artère, auraient lié l'axillaire. Si l'on a recours texte même de Zodiaeus et à la lettre de Ro^er chirurgien prince de Condé, on voit que Morel a proposé mais n'a | pratiqué la ligature de ce vaisseau. Quant à Hall, voyant l'a^ laire ouverte au fond d'une plaie, il la saisit avec les doigts el lia surplace, rien de plus. Kn 1786, Pelletan, pour lier l'axilla dans lui cas d'anévrysme de l'aisselle, enfonça au hasard u aiguille sous le grand pectoral non divisé. Le malade étant ni vingt jours après, on vit que le fil n'avait pas été jusqu'à TarlH En 1795, Desault lia l'axillaire pour un anévrysme diffus, le Ih se gangrena. En 1806, Waunoir la lia dans l'aisselle pour u hémorrhagie^ el Dupuylren, en 1807, fit cette ligature sous la i vicule pour arrêter deshémorrhagics consécutives à une ampulali du bras pratiquée pour un cas d'anévrysme de l'humérale; le ii lade mourut un quart d'heure après. Chamberlaine, de lungslo^ (Jamaïque), est celui qui, en 1815, fil le premier pour un ni vrysme la ligature de l'axillaire ; son malade guérit.

LIGATURE DE L'AKTÈRE AXILLAIRE.

l a ligaUii-c de l'axillaire a été pratiquée pour des plaies de celte ! ,., de l'artère humérale et môme pour des hémorrhagies siéil l'avanl-bras et à la main; pour des anévrysmes diffus conà la blessure ou à la rupture de l'axillaire, pour des anésiiies circonscrits de celte artère ou de l'humérale ou même par ihodc de Brasdor pour des anévrysmes del'innominée ou de la . o-clavière.

1» Ligature poio- plaies du bras on de V avant-bras. —Brinlon ! Philadelphie), Coole, Dupuytren, Roux, Souchotte, Kœnigsfeld ! Duren), lièrent l'axillaire pour des hémorrhagies consécutives à e amputation du bras ou de l'épaule ; l'observation se tait sur le ■tdu malade de Souchotle, celui de Kœnigsfeld guérit, les quatre res moururent. Delpech, Montealh, firent la ligature pour des les d'armes à feu du bras suivies d'hémorrhagies, seul l'opéré de Ipech mourut. Key et Carpenter lièrent avec succès l'axillaire •ès avoir lié inutilement pour des plaies de la main, la cubitale, radiale et l'humérale ; Robert, après avoir lié l'humérale. Roux, rès avoir lié l'axillaire, puis la sous-clavière, fit ladésarticulation de jaule ; son malade mourut. L'opéré de Maunder succomba deux iras après la ligature faite pour des hémorrhagies provenant inctum.eur cancéreuse du bras. Quatre guérisons, sept morts, tel le bilan de la ligature pour plaies et hémorrhagies du membre )érieur.

2" Ligature pour plaies de Vaxillaire. — L'artère blessée peut e.liée dans la plaie ou à distance; on va voir pourquoi je me )is obligé de parler exceptionnellement ici de la ligature dans la lie des deux bouts de l'artère blessée.

A. Ligature dans la plaie. — Cette méthode est à priori celle qui mble devoir donner et qui donne partout ailleurs les meilleurs iultats. Pour l'axillaire, nous verrons qu'il n'en est plus de môme nous demandons aux faits et aux observations le véritable enseiement clinique. Les plaies de l'axillaire dans l'aisselle sont rares ; ligature des deux bouts de l'artère dans le creux de l'aisselle est JS rare encore, puisque sur les 161 observations que j'ai pu ssembler en compulsant les recueils et les ouvrages français et rangers je n'ai trouvé d'aulre cas que celui de Hall (de Cheshire) rs 17.")(). FiU effet, c'est le plus souvent par la face antérieure de issclle et par le creux sous-claviculaire que pénètrent les corps Inéranls et, dans ce cas, on ne peut presque jamais arriver sur irtère sans pratiquer dos débridemenis plus ou moins larges. Or,

28G OPÉRATIONS (JÉNÉUALES.

la disposition anatomique de la région est telle qu'on coupe alorv, rameaux artériels, peu importants au point de vue de l'hémon lia mais irrs importants sous le rapport du rélablissemenl do lu ci,, lalion. Aussi que voyons-nous en étudiant les faits? Sur si\ o!i. vations dans lesquelles la ligature a été faite dans la plai, ,„ après débridement, nous avons un cas de mort après trenl. heures (Roux); trois cas d'amputation nécessitée par la gangi, du membre (Adams, Bœckel, Larrey), un cas de guéi-ison mais a gangrène de trois doigts (Maunoir), et un seul cas de guérison accidents (Aronssohn).

^ Il résulte des faits que si la ligature des bouts d,? l'axillaire M sée est, comme toujours, le meilleur mode de traitement < ,.|„ dant lorsqu'il faudrait, pour arriver jusqu'à l'arlère, pratiquer , dcbridements un peu étendus, il vaudrait mieux s'abstenir et re(. rir, comme je le montrerai plus tard, à la ligature de la soi clavière.

B. Ligature de Vaxillaire entre la blessure et le cœur. — On possède huit observations. Langenbeck, à Gœltingon, vit leshém rhagies continuer et dut lier la sous-clavière ; l'opéré de Cégin atteint de gangrène de tout le membre ; ceux de Elasius,\al mand, Laugior, Scratchley, While, moururent, se!</ l'opéré de (m noso (de Messine) guérit, et encore avait-il été atteint d'héiin rhagie, au dix-huitième jour. Au contraire, dans les dix-sepi i où l'on lit, pour la môme cause, la ligature de la sous-clavièrej y eut quatre cas de mort, un cas où l'on crut devoir faire une no velle ligature et douze guérisons.

'à° Ligature de l'axillaire jmir anévrysmes diffus de l'axillaire. Ces anévrysmes peuvent être déterminés par des blessures, la rr ture d'anévrysmes circonscrits préexistants et surtout la décliiru^ de l'artère pendant des tentatives de réduction de luxation l'épaule; nous en avons rencontré treize exemples. Deux fois ligature de l'axillaire fut faite pour des anévrysmes diffus (Desaui Calender), deux fois les malades succombèrent en présentant ui gangrène du bras. Bickerstetli etSkey eurent recours cà laméiho» ancienne. Le premier opéré paraît avoir guéri, mais avec une g.r grène de l'avant-bras ; le second mourut.

h° Ligature de l'axillaire pour anévrysmes circonscrits do l'axai laire. — Elle n'a été faite que trois fois, si nous comptons IVi surde tentative de Pelictan qui enfonça au hasard une aigu ' chargée d'un til au travers du grand pectoral non incisé. Son

LIGATURE DE L'AUTÈUE AXlLLAUiE. 287

e niouriU. Chamberliiinc guoril son malade en liant l'arlère is la clavicule ; Roux en la liant dans l'interstice du grand pecloet du deltoïde, Syme a eu recours avec sflccès à la métliodc îienne. 71 fois on lia la sous-clavière en dehors des scalènes; • eut i\5 guérisons, 'lU morts ; 2 fois le résultat est inconnu.

5° Ligature de l'axillaire pour anévrysmes de riinmérale. — Je m connais que deux cas : l'un de Callisen (d'Altona) qui avait un lis avant lié l'humérale, l'autre de Taylor de Hong-Kong pour un 3vrysme consécutif aune plaie par armes à feu; les deux malades érirent.

|6° Ligature de l'axillaire, méthode de Brasdor. — Elle a été latre fois mise en pratique ; deux fois pour des anévrysmes de la Lis-clavière. Dupuytren lia l'axillaire sous la clavicule, le malade ilunehémorrhagie et mourut le septième jour. Canton la lia dans isselle; le résultat n'est pas" spécifié dans l'observation. Laugier Malgaigne firent la ligature sous la clavicule pour des anévrys- 3S de l'innominée •,les deux malades moururent; Malgaigne avait pt mois auparavant lié la carotide.

En résumé, ce que j'ai dit à propos de la ligature de l'axillaire ras la plaie montre le danger de la ligature de cette artère en vrant la paroi antérieure de l'aisselle par les procédés de Delch, Lisfranc et Marjolin. Pour des raisons analogues, que conme l'élude des faits, la ligature delà sous-clavière est bien moins ngereusc, plus efficace et plus facile que celle de l'axillaire sous clavicule; et, comme les indications de lier cette artère par et ns le creux de l'aisselle se rencontrent rarement on peut dire le la ligature de l'axillaire sera dans la pratique tout à fait exccpmnelle.]

I V. — ÎLîgalure de l'artère sous-clavîèrc.

L'artère sous-clavière diffère d'origine à droite et à gauche., La ■oilc naît du tronc brachio-céphalique, au niveau de l'articulation erno-claviculaire, et de là monte obliquement en dehors jusqu'aux luscles scalènes, entre lesquels elle s'engage après un trajet de 20 à ) millimètres. La gauche, née de la crosse aorlique, monte preste directement jusqu'au niveau des scalènes, et offre dans celte ivtion une longueur de 5 à 6 centimètres. Toutes deux, suivant ors un trajet semblable, ti'engagent entre les scalènes, en décri*

OPÉRATIONS (;ÉNÉHALES.

vant une cou.'bc à concavilé inférieure, cl redescendent ensu^ obhquement en dehors jusqu'au bord inférieur de la premiè.-e cô Avant de pénétrer entre les scalènes, elle fournil généi.de^a ^ept branches assez considérables, notamment la vertébrale delà elle n en donne aucune, si ce n'est en certains cas la cerviV iransverse qui prend alors son origine entre les scalènes et a,, quefois même en dehors. ' ^

Anomalies. - On peut avec Bourgery résumer ainsi les a, mahes de la soi^s-clavière : 1» Existence isolée de la sous-clavn droite, par suite d ectopie d,. tronc innominé transporté à gaucli : 2 Présence de deux artères brachio-céphaliques ; ; » Sous-clavi,' droite émergeant de l'aorte; /r Hencomre de qi'ialre troncs 1, nels isoles chaque sous-clavière venant d'un côté du tronc méd, commun des carotides ; 5» Sous-clavières naissant isolémeni gauche des carotides ; 6« Origine des soas-clavières aux deux ex,, miles de 1 arc aortique. L'artère sous-clavière peut se placera devant du scalene antérieur; il est moins rare de trouver la vei placée entre les scalènes, mais en avant de l'artère.

On a hé la sous-clavière en trois points différents: 1" en delio c es scalènes ou sur la première côte; 2" entre les scalènes - 3» . dedans de ces muscles. '

1° Sur la premicrc côte. ~ L'artère se trouve placée ici dans ^ riangle omo-claviculaire, limité en haut et en dehors par l'oraoplai hyoïdien, en dedans par le scalène antérieur, en bas par la claw cule En sortant des scalènes, elle descend sur la première côt* qui lui offre une gouttière en dehors de l'attache du muscle scalèri antérieur; en dehors et un peu en haut, elle est en rapport avecr plexus brachial; en bas et en dedans avec la veine, dont la sépau le scalene antérieur. Elle répond donc anlérieùrement au crée sus-claviculaire. Pour la découvrir, il faut diviser : 1° |a peau etl tissu cellulaire sous-cutané; 2Me fascia supeificialis et le peauciei. tapisse aussi en arrière par la lame profonde du fascia superficialià à 1 aponévrose cervicale superficielle ; U" un tissu cellulaire densfe meJe de tissu adipeux, parsemé de rameaux veineux et de çanc-liom lymphatiques, cl dans lequel rampent deux artères imposantes ^ connaître: la cervicale transverse placée k quelques millimètres au. dessus de la sous-clavière, et la scapulaire supérieure qui côloiel bord poslcrieur de la clavicule; 5'^ enfin un feuillet aponévrotiquf profond, descendant du muscle omo-hyoïdicn. Quelquefois le muscl* sterno-mastoïdien, s'insérant très-largement sur la clavicule a hj " som d'être en partie divisé; quelquefois aussi la veine jugulaq

■me. jetée plus en dehors que de coutume, demande à être méée.

FiG. 158.

sous-CLAVii;nE en disiious des scalènes.

Veiiic soii.--claviùi'e. — .TE. .liigiilairi; externe. — .ScS. .Senpiilairc supérieure. — Cervic.ilc trnni-vcr.«e. — O. l'otite artère du senléiic (Bériiud), — StM. Storno- ■tnidien. — v.lil. Cléido-maf toïdieii. — SeA. Sculène autérieur. — OH. Omoidien. — S;). Splénius, — An. Angulaire. — Tr. Trapèze. — PC. Plexus cervieal . l'B. Plexus hrachial.

lez les sujets qui ont le cou court, la première côte se trouvant ;e plus bas par rapport à la clavicule, l'artère est très-enfoncée ifficile à découvrir; le contraire a lieu chez les sujets au cou igé.

ais le point anatomique le plus essentiel à connaître, c'est la ence d'un tubercule plus ou moins saillant sur la première côte,

MAl.GAir.NE. — MÉD. Ol'KR. 8'= édit. I. — 17

290 Ol'KHATIONS GÉNÉHALLS.

lequel donne alluclie uu scalène antérieur; Tarière est à peu i invariablement au côté externe de ce tubercule.

Pour la mettre à nu, Ramsden s'était contenté d'une incision rallèle à la clavicule, étendue du sterno-mastoïdicn au tr Marjolin la transformait en ^ l'enversé par une incision ve Roux voulait une simple incision verticale; Physick une i en y, etc. Lisfranc a adopté, en l'allongeant, l'incision de Rainst, mais surtout il a le premier signalé comme point de rallienien' tubercule de la première côte.

FiG. 159.

i.iGATuiu; ni; i.\ soL's-rt,.\vii;nn ih-hou? scalèm;^.

ASSc. Art. siis-scapiiliiire. — VSSc. Veine sous-senpnliiii-c. — ASC/. Ai flavière. — PIÎ. Plexus liracliinl. — SA. SiNiK'ne nntiTii'iii-. — (>H. Oiiin !,

ProcécU de Lisfranc. — Le malade assis ou couché, la lèteajettie, l'épaule attirée en bas et un peu en avant, on pratique mcdiatement au-dessus de la clavicule et parallèlement à son I postérieur, une incision qui, commençant à 3 centimètres en dd de l'extrémité sternale de cet os, s'étend jusqu'à l'insertion d-i

LIGATURE DE L'AllTÈUE SOUS-CLAVlElUi.

. On divise ainsi la peau avec précaution; si la veine jugulaire ■ésente, on la saisil avec un crochet mousse, et on la fait retirer idans par un aide ; après quoi on coupe en travers le peaucicr ses deux lames celluleuses, et enlin l'aponévrose cervicale, |ue confondue avec la lame profonde du peaucicr Alors, on cle bistouri. On déchire le tissu cellulaire avec l'ongle ou avec ode la sonde cannelée, et l'on porte l'indicateur dans l'angle in- ;de la plaie, pour reconnaître le tubercule de la première côte, oint obtenu, il est facile de trouver l'artère à son côté externe; le demeure appliqué contre le tubercule et sert de guide, soit sonde cannelée recourbée, soit à l'aiguille de Deschamps. On ge l'instrument sous l'artère avec précaution, par son côté in- ; ; pour le faire sortir en dehors, on soutient l'artère avec le ; qui l'empêche de fuir, en se plaçant entre elle et le premier eau du plexus brachial. Cette manœuvre est rendue plus facile lisant abaisser l'épaule correspondante, et tourner la tête du de de l'autre côté.

: procédé est généralement adopté; cependant j'y ajouterai lues remarques. En étendant son incision en dedans jusqu'à itimètres de l'articulation sterno- claviculaire, Lisfranc tomljait sut sur la partie externe du sterno-mastoïdien, et il recommanen pareil cas, de diviser ce muscle dans toute l'étendue de l'ina extérieure. Il est utile, en effet, d'avoir une large incision •ne chez un sujet gras ou musculeux, pour agir librement à la mdeur où se trouve l'artère; mais chez un sujet maigre, on rait d'autant mieux s'arrêter, comme faisait Ramsden, au bord 'ne du sterno-mastoïdien, que le scalène antérieur, qui s'avance

le moins autant en dehors, n'a pas besoin d'être divisé Unie, l'artère se trouvant à son côté externe, réquemment les élèves, peu accoutumés à celte opération, uvent quelque difficulté ;i trouver le tubercule costal çn suivant ication de Lisfranc. Lorsqu'on ne le rencontre pas de prime d, j'ai conseillé de porter le doigt à l'angle externe de la plaie 16 sur la première côte, et de la longer de dehors en dedans l'a la rencontre du tubercule. Sur quelques sujets il est peu (ué; on peut s'aider alors de la saillie du bord externe du scaantéricur, qui va s'y insérer. Du reste, comme il est essentiel,

une opération semblable, de connaître au moins approximali- ;nl la position de l'artère, je dirai ce que j'ai trouvé à cet égard, un sujet adulte et bien constitué, la clavicule ayant 16 centies de longueur, l'artère à son passage sur la première côte

à 6 centimètres de l'articulation sterno-claviculaire, à 7 milli-

Ul>ÉRAiIO!SS GÉiSKUALEh.

mènes environ plus en dehors que le tiers interne de la cla\i Chez quelques sujets, la côte est tellement recouverte par 1; vicule, et l'artère tellement enfoncée, qu'il est excessivement ( cile de l'isoler et de la lier. On a alors une ressource dans le pro( suivant, dont la première idée est due à Dupuytren,

2" Entre les scalênes. — L'opération conunencée comme dai procédé décrit ci-dessus, on cherche le tubercule costal an s'insère le scalène antérieur, ou le bord externe de ce musch même; et il ne faut pas hésiter à diviser, si cela est nécessain faisceau externe du slerno-mastoïdien. Le scalène mis suffisanji ù nu, Dupuytren le coupait complètement, près de son insert avec un bistouri boulonné. Par le lait seul de celte section, le mi se relire en haut; on aperçoit l'artère affectant une direction ohl en haut et en dehors, ce qui, à part ses battements, la distingua nerfs du plexus brachial dont la direction est oblique en sens . traire. On passe la sonde sous l'artère, de dehors en dedans.

Mais en coupant le muscle à la manière de Dupuytren, on ri de blesser le nerf diaphragmatiquc et l'artère mammaire iiid qui longent le bord interne de ce muscle, et même la veine ^ clavière qui recouvre en partie sa face antérieure. Il est donc es liel, pour ménager ces organes, de reporter la section un peu haut, et de diviser le muscle à petits coups, de dehors en ded afin de reconnaître à chaque coup les parties que le bistoui attaquer.

Outre ces premiers périls, il y en a un autre qui doit préocc le chirurgien. Plus la ligature se rapproche du bord interm scalènes, plus aussi elle se rapproche des sept collatérales, qui o seront un obstacle redoutable à la formation d'un caillot solide, ne doit-elle être admise que quand la ligature en dehors des sc;il est absolument impraticable, et il serait prudent alors sinon ii indispensable de lier la vertébrale el la thyroïdienne inféii à leur origine.

^ 3" En dedans des scalênes. — 11 faut établir ici une diiféi essentielle entre la sous-clavière droite et la gauche. La droite, son court trajet, donne naissance aux sept collatérales dont plu^ se rapprochent de l'origine même de l'artère; à peine donc o l-elle, et non encore toujours, une étendue libre de 10 à 16 liniètres pour y placer la ligature; et à celle dislance du tronci chio-céphalique, avec une collatérale telle que la carotide primil il n'est pas permis de compter sur la formation d'un caillot sol La sous-clavière gauche, beaucoup plus longue, n'expose pas

LIGATURE DK I/ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRK. 203

A ce (langer, bien ([uc la seule ligaliiro pralniuén jiisqu ici sur nme ail aussi entraîné la mort par hémorrliagie. Mais l'opération mires dangers. 11 faut iV abord diviser le faisceau interne du lo-mastoïdîen. soit par une incision verticale, comme je le dirai • la carotide, soit par une incision transversale au-dessus de la icule et du sternum, ou encore en les combinant ensenible. , la gaîne des vaisseaux ouverte, l'artère est masquée d'abord la veine jugulaire interne, un pou plus bas par la veine sous-

FiG. 160.

soc.s-i:i.AviÉnE e.n dedans des skalénes,

[. Slcrno-eli-iilo-mnstoidien. — S/T. Stei-iio-tliyroidii-n. — OU. Oinn-liyoulinn. — il. Steriio-liv iiilien. — i'.i. C.lnviciilo poiijh'o et nuisrlo sous-davifir. — IV. Ti'upèzH. I\. Scaliîne nnt. — Sri'. .Scalimo po.»t. — .TI. .rii!>;iilniro int. — XY. .Iu!Tiiliiire uxl.— •Iiiu'iilnirc lint. — \. Art. poiis-nlnviéi'o en (lelinrs des scnlènos. — 2. S.-cl. eu l'IaiH des senl. — 3. Cni'otide. — 4. Miiiiiiiiiiii'o inlenie. — 5. Haiii. siis-storiinl.— SiK-jcnpiilnire. 7. Vcrtidiralo. — 8. Scnpulairo postéiioiiru. — i). Pnciimni'ns- 'pie. — \0. Tliyroidieiino inférieure. — 11. Cervicale asncndanto.

ière, dans laquelle vient s'ouvrir le canal tlioracique, et enfin la voino cave supérieure constituée par la réunion de ces deux

OI'KP.ATIONS CftNEHAlliS.

veines; en dedans^ se IrouvenL le nerf pneumogaslrique el la • tide primilive; en delioi's, le long du scalène, le nerf diaphr;. lique et Tarière mammaire interne ; en dehors el en arrière, eli en rapport avec la plèvre el le poumon. On comprend donc qu pareille opération soit rejetée par lu plupart des chirurgiens.

Axtiwédation el résultats. — La gravité, comme les difficuli/ la ligature de la sous- clavière diffèrent tellement, suivant que tère est liée en dedans ou au dehors des scalènes, que je dois ^ rer complètement l'appréciation de ces ligatures.

FlG.

i.Ki.vri'iiu ni; la soi's-ci,.vvii;ui; u.s BiiUA.NS dus scALibiEs

ir-C.l. Arléi'o ÈOiis-olaviciro [son volmuo a été exns'éi'é pnr Ii! ilossinntoni';. — ScA. Sr nntérioiip. — OH. Omo-iiyuulion. — i'ïiv. Ploxns bracliin.. — NI'. Nerf iiliiviiiii Ml. Maiimiuii'o intenio. — C.T. Orvicnlo ti'nnsvoi'f e, rnii ilcs oroplipis ivl' > -ler'iio-niufloitlion inrifé, l'autre éenrio lu jngiiloiro iiitcriio.

1° Ligature en dedans des scalènes. — La ligature de la clavière, en dedans des scalènes, a été faite quatorze fois : dix isolément par Colles (1811) Hayden, Liston, iMott, O'Beilly, 1 tridge, Rodgers, Auvert (deux cas) el Parker; quatre fois sim némenl avec la ligature de la carotide par Cuvellier, Liston, Il et Hobart. Tous les opérés sont moris el chez tous ceux doni possède l'histoire, l'hémorrhagie, ainsi que je l'ai montré on IS après que j'eus fait à Milan l'aulopsie de l'opéré do Cnvoiller,

LlGATi r.E DE L'AUTÈRE SOUS-CLAVIÉRE.

I ar le bout périphérique de la sous-claviére. Il faudrait peutexcepter le malade de Ilobart chez lequel l'hémorrhagie semble l'c faite seulement par la carotide. Quatorze opérations, quatorze ts, cela seul suffit à faire rejeter cette ligature. Cependant, si 5 un cas de nécessité on croyait encore pouvoir y recourir, il rait lier en même temps la vertébrale. Cette précaution n'a pas •é l'opéré de Parker, mais Smilh, de Ne\v-\ork, a guéri ainsi, me nous le verrons, un malade sur lequel il avait lié le tronc ;liio-céphalique.

0 Ligature entre les scatènes. — Elle ne paraît pas avoir été ! avec préméditation, car c'est pendant l'opération que Duiren. Liston, Warren, BuUen, Aucbincloss, se décidèrent à ionner le scalène antérieur. Seul l'opéré d'Auchincloss suciba. Ce résultat, qui contraste avec ceux que nous venons de f, est assez remarquable; mais on comprendra cette différence ion réfléchit que la ligature a été placée en dehors de l'origine la thyroïdienne, de la mammaire, de la vertébrale, de l'interale supérieure, des artères enfin qui, dans les cas de ligature idedans des scalènes, permettent le retour facile du sang dans lout périphérique et empêchent dans celte partie de l'artère la forlion d'un caillot solide,

i" Lifiature en dehors des scaléncs. — D'après les recherches de Ih, qui a rassemblé 185 cas de ligature, la mortalité générale lit d'environ 56 pour 100. Suivant les causes pour lesquelles ération a été, faite , la mortalité serait : pour les anévrysmes de lûus-clavière, 70 pour 100 ; pour les anévrysmes axillaires, 3û; r hémorrhagies, UU pour 100. Ces résultats concordent avec X qui résultent de mes recherches personnelles qui, antérieures quelques années, portent sur un chiffre un peu moins élevé.

i. Liijature imir anévrysmes. — Bien que Koch ait établi à part nortcdité suivant que l'anévrysme siégeait sur l'axillaire ou sur ous-clavière , ses résultats ne doivent être acceptés qu'avec une nde réserve, car la plupart des observations laissent du doute int au siège précis de l'anévrysme, et cette confusion est encore ;menice par la fixation arbitraire et variable des limites des deux îres. J'ai rassemblé 71 observations de ligature de la sous-clare en dehors des scalènes, pratiquées pour des anévrysmes ciriscrits de l'axillaire sous la clavicule ; il y eut /i5 guérisons, morts; 2 fois le résultat est inconnu. 16 fois on mentionne flammation, la suppuration et la rupture du sac, [\ fois seule-

OPr;iUTfONS GIÎNfiRALES.

ment accompagnées d'hémorrhagie. Sur ces 16 cas, '6 seule, lurent mortels. '

L'hémorrhagie provenant de la section trop rapide de la claviere hee a été observée 12 fois; 7 fois cet iccident futsui^, mort. Une gangrené partielle, limitée à plusieurs doigts, .s'est ,„ tree plusieurs fois, un seul malade, celui de Brodie, paraît avoi, combe avec une gangri^ne complète du membre. La ligature faite neuffoispom-anévrysmes diffus, trois malades seulement', rirent cinq moururent, et le neuvième, celui de Syme, sulil désarticulation de l épaule.

B Ligatures pour plaies et lunmrrhacjies. — Elle a été pratit, t^. fois ; mais ici encore le doute subsiste souvent quantausiér'. a blessure. J ai pu réunir, avec les détails suffisants, 17 cas i ligature pour plaies de l'axillaire : 1 fois Ilutin crut devoir f; i ensuite la ligature de l'innominée, h fois le résultat fut mor i 1 J lois il y eut guerison,

La ligature de la sous-clavière est assez difficile pour qu'on i doive pas s étonner qu'il y ait eu souvent des erreurs ou des n ' leurs opératoires. Liston reconnut à temps qu'il liait un nerl lieu de 1 artère; Warrenlia un nerf avec l'artère et Dunuytren commit la même erreur, n'avait lié que la moitié du vaisseau travers duquel il avait passé son aiguille. Molt, au lieu de la s( claviere, la un faisceau du scalène antérieur ,• AVilbem (de Muni, et Liston la jugulaire; Bullen, Legros Clarck, Mott, des branclip^ la sous-claviére, au lieu de l'artère elle-même et Warren peu.) son opération perfora la plèvre. Ces quelques exemples qu, pourrais multiplier suffisent à montrer qu'il est indispcn^ablr procéder avec beaucoup de précaulions à la ligature de la m claviere.]

— liisaturc fie l'artère vertébrale.

[L'artère vertébrale naît de la sous-clavière avant le passage cette artère entre les scalènes, au même niveau que la tliyroïdicn Elle se porte verticalement en baut entre le scalène' antérieu' le long du cou et s'engage dans le trou dont est percée rapopli transverse de la sixième vertèbre cervicale pour monter cpm jusque dans l'intérieur du crâne. A ce niveau, la saillie du lui" cule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre fo nit un point de repère pendant l'opération. Cliassaignac, qui : premier signalé rimportance, dans laligalurede la carotide, de n

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