ARTÈRE AXILLAIUE SOUS LA CLAVICULE

A. Artère axillaire. — B. Veine axillaire. — C. Veine céplialiqne. — D. Plexns brachial. ■ — e. Veine jugulaire externe. — a. Artère scapiilaire supérieure. — 1. Clavicule. — 2. Grand pectoral. — 3. Trapèze. — 4. Sterno-mastoïdien. — 5. Scalène antérieur. — G. Deltoïde. — 7. Petit pectoral.

Le malade couché sur le dos, l'épaule un peu élevée, le coude légèrement écarté du tronc, afin de tendre la peau et d'agir sur un point plus élevé de l'artère, on pratique à 12 ou 15 millimètres audessous de la clavicule, et parallèlement à cet os, une incision qui s'arrête en dedans à 3 centimètres environ du sternum, et en dehors à l'union du grand pectoral avec le deltoïde. Après la peau, on incise, couche par couche, le peaucier et le grand pectoral; puis

la portion postérieure de la gaine de ce muscle, qui prend quelquefois l'aspect d'une aponévrose, et se dédouble pour envelopper le petit pectoral. Alors on rapproche le bras du tronc, et, quittant le bistouri, avec le bout de la sonde on écarte le tissu cellulaire lâche qui recouvre les vaisseaux; on porte le doigt recourbé en crochet derrière le bord supérieur du petit pectoral pour le refouler en bas et en dehors, et l'on découvre ainsi successivement : 1'^ en dedans, la veine axillairc gonflée par le sang à chaque expiration et recouvrant en partie l'artère; 2° en dehors et un peu en arrière.,; l'artère elle-même; 3° plus en dehors et en arrière encore, les nerfs du plexus brachial. 11 importe surtout ici de ménager la veine ; il faut donc la faire porter en dedans par un aide armé d'un crochet mousse, et glisser la sonde cannelée entre elle et l'artère, de dedans en dehors.

J'ai vu plus d'une fois, sur le cadavre, prendre l'un des nerfs pour l'artère ; je ne saurais donc trop insister sur le précepte suivant. Après la division de l'aponévrose profonde du grand pectoral, cherchez à la partie interne de la plaie ; le premier organe qui s'y rencontre est la veine, point de ralliement infaillible. En la portant en dedans, on trouve l'artère en dehors et un peu en arrière; il est impossible de la confondre avec les nerfs^ que l'on n'a nul besoin d'examiner.

Sur le vivant, l'opération offre d'autres difficultés. J'ai vu Dupuytren obligé de lier douze ou treize petites artères avant d'arriver au vaisseau principal; l'opération dura près de quarante minutes. Mais c'était là sans doute un cas exceptionnel; j'ai pratiqué une fois cette ligature sans difficulté réelle, et n'ai eu à ber que trois artérioles.

On recommande de placer la ligature au-dessus de l'origine des artères acromiale et thoracique, dont le voisinage nuirait à la formation du caillot. Ces deux artères naissent généralement au niveau du bord supérieur du petit pectoral, ou fort peu au-dessus ; en sorte qu'en liant l'artère près du muscle sous-clavier, on est à peu près sûr de les laisser au-dessous. 11 faut aussi s'attacher à ménager la veine céphalique, soit dans l'incision du muscle pectoral dont elle longe le bord externe, soit en glissant la sonde cannelée sous l'artère qu'elle croise pour se jeter dans la veine axillaire. Dupuytren n'a pu l'éviter; et moi-même j'ai été obligé de la couper entre deux ligatures.

Chamberlaine fit une incision horizontale de trois pouces, le long du bord inférieur de la clavicule ; l'incision commençait à trois travers de doigt de l'extrémité sternale de cet os et se terminait à peu près à un pouce de l'acromion. Sur le milieu de cette incision,

il en fit tomber une seconde perlant sur le deltoïde et le grand pectoral. Après avoir détaché le grand pectoral de ses attaches claviculaires, il mit l'axillaire à découvert.

MGATUaH DE L AXILLAIRE ET DE LA SOUS-CLAVIERE,

Axillairc. — A. Artère axillaire. — a. Peau. — b. Aponévrose. — c. Muscle grand

pectoral incisé. — cl. Veine axillaire. — e. Nerfs. Srms-cl((vicre. — A. Artère sons-clavière. — a. l'eau. — h, c. Ajjonévrose et peaiicier,

— d. Plexus bracliial. — e. Scalèoe antérieur. — f. Veine.

Hodgson conseille un incision à convexité inférieure partant du bord sternal de la clavicule pour s'arrêter au niveau de l'interstice du deltoïde et du pectoral. On obtient ainsi un lambeau musculaire qui adhère à la clavicule et que l'on relève pour saisir l'artère entre le petit pectoral et la clavicule.

Pancoast sectionne obliquement les parties molles depuis l'extrémité interne de la clavicule jusqu'au bord antérieur de l'aisselle, et du milieu de cette incision il en fait partir une seconde qui va tomber sur la partie moyenne de la clavicule.

?ï° Bans V interstice du deltoïde et du grand pectoral . — Ce procédé, auquel se rattache le nom de Delpech, se pratique de la manière suivante : le bras légèrement écarté du corps, on fait, en dedans du trajet de la veine céphalique, une incision oblique, laquelle commençant vers Tunion du tiers externe avec le tiers moyen de la clavicule, descend vers la commissure antérieure de l'aisselle. Après avoir incisé la peau et repoussé en dehors la veine céphalique, on incise avec ménagement le tissu cellulaire qui réunit le bord externe du grand pectoral au bord antérieur du deltoïde et l'aponévrose profonde au-dessous de laquelle se trouvent les vaisseaux; on trouve alors en dedans la veine axillaire et, plus en dehors, l'artère placée entre les deux branches d'origine du nerf médian.

Marjolin avait conseillé de séparer les deux faisceaux du muscle pectoral sans en couper les fibres, procédé adopté par Lisfranc. Mais ce procédé n'a, comme le précédent, aucun avantage réel, et offre plusieurs inconvénients ; il ne découvre pas l'artère dans un point assez élevé ; la contraction des deux faisceaux, à la façon d'une boutonnière, pourrait beaucoup entraver la recherche et l'isolement du vaisseau, et plus tard aussi fermer le passage au pus, et occasionner des fusées dans l'aisselle.

Résultats et Appréciation. — Depuis Velpeau, tous les auteurs qui ont parlé de cette ligature répètent, en la copiant avec quelques variantes, la même erreur, à savoir que More! , en 1681, pour UQ anévrysme, et Hall en 1750, pour une plaie de cette artère, auraient lié l'axillaire. Si l'on a recours au texte même de Zodiacus et à la lettre de Roger chirurgien du prince de Condé, on voit que Morel a proposé mais n'a pas pratiqué la ligature de ce vaisseau. Quant à Hall, voyant l'axillaire ouverte au fond d'une plaie, il la saisit avec les doigts et la lia surplace, rien de plus. Kn 1786, Pelletan, pour lier l'axillaire dans un cas d'anévrysme de l'aissel'e, enfonça au hasard une aiguille sous le grand pectoral non divisé. Le malade étant mort vingt jours après, on vil qne le fil n'avait pas été jusqu'à l'artère. En 1795, Desault lia l'axillaire pour un anévrysme diffus, le bras se gangrena. En 1806, Maunoir la lia dans l'aisselle pour une hémorrhagie, et Dupuytren, en 1807, fit cette ligature sous la clavicule pour arrêter deshémorrhagies consécutives à une amputation du bras pratiquée pour un cas d'anévrysme de l'humérale; le malade mourut un quart d'heure après. Chamberlaine, de Kingstown (Jamaïque), est celui qui, en 1815, fit le premier pour un anévrysme la ligature de l'axillaire; son malade guérit.

La ligaUire de l'axillaire a été pratiquée pour des plaies de cette artère, de l'artère hiimérale et môme pour des hémorrhagies siégeant a lavant-bras et à la main; pour des anévrysmes diffus consécutifs a la blessure ou à la rupture de l'axillaire, pour des anévrysmes circonscrits de cette artère ou de l'humérale ou même par la méthode de Brasdor pour des anévrysmes del'innominée ou de la sous-claviere.

i'' Ligature pour plaies du bras ou de V avant- bras.— Bnnion de Philadelphie), Coole, Dupuytren, Roux, Souchotte, Kœni^sfeld (de Duren), lièrent l'axillaire pour des hémorrhagies consécutives à une amputation du bras on de l'épaule ; l'observation se tait sur le sort du malade de Souchotte, celui de Kœnigsfeld guérit, lesqualre autres moururent. Delpech, Monteath, firent la ligature pour des plaies d armes à feu du bras suivies d'hémorrhagies, seul l'opéré de Delpech mourut. Key et Carpenter lièrent avec succès l'axillaire après avoir hé mutilement pour des plaies de la main, la cubitale la radiale et l'humérale; Robert, après avoir lié l'humérale. Roux' après avoir lié l'axillaire, puis la sous-clavière, fit la désarticulation de I épaule; son malade mourut. L'opéré de Maunder succomba deux heures après la ligature faite pour des hémorrhae-ies provenant d une tumeur cancéreuse du bras. Quatre guérisons,^sept morts, tel est le bilan de la ligature pour plaies et hémorrhagies du membre supérieur.

^ ^'^ Ligature pour plaies de l' axill aire. — Uâvlère hlesséeximt être hee dans la plaie ou à distance; on va voir pourquoi je me crois obligé de parler exceptionnellement ici de la ligature dans la plaie des deux bouts de l'artère blessée.

A Ligature dans la plaie. — Cette méthode est à priori celle qui semble devoir donner et qui donne partout ailleurs les meilleurs résultats. Pour l'axillaire, nous verrons qu'il n'en est plus de même si nous demandons aux faits et aux observations le véritable enseignementclmique. Les plaies de l'axillaire dans l'aisselle sont rares • la ligature des deux bouts de l'artère dans le creux de l'aisselle est plus rare encore, puisque sur les 161 observations que i'ai pu rassembler en compulsant les recueils et les ouvrages français et étrangers je n ai trouvé d'autre cas que celui de Hall (de Cheshire) vers 1 7dO. En effet, c'est le plus souvent par la face antérieure de 1 aisselle et par le creux sous-claviculaire que pénètrent les corps vulnerants et, dans ce cas, on ne peut presque jamais arriver sur I artère sans pratiquer des débridements plus ou moins larges Or

la disposition anatomique de la région est telle qu'on coupe alors des rameaux artériels, peu importants au point de vue de l'hémorrhagie, mais très importants sous le rapport du rétablissement de la circulation, i\.ussi que voyons-nous en étudiant les faits? Sur six observations dans lesquelles la ligature a été faite dans la plaie, mais après débridement, nous avons un cas de mort après trente-six heures (Roux); trois cas d'ampulatjon nécessitée par la gangrène du membre (Adams, Bœckel, Larrey), un cas de guérison mais avec gangrène de trois doigts (Maunoir), et un seul cas de guérison sans accidents (Aronssohn).

Il résulte des faits que si la ligature des bouts di: l'axillaire blessée est, comme toujours, le meilleur mode de traitement, cependant lorsqu'il faudrait, pour arriver jusqu'à l'artère, pratiquer des débridements un peu étendus, il vaudrait mieux s'abstenir et recourir, comme je le montrerai plus tard, à la ligature de la sousclavière.

B. Ligature de l'axillaire entre la blessure et le cœur. — On en possède huit observations. Langenbeck, à Gœttingen, vitleshémorrhagies continuer et dut lier la sous-clavière ; l'opéré de Bégin fut atteint de gangrène de tout le membre; ceux de Eltisius, Lallemand, Laugier, Scratchley,^Yhite, moururent, sew/ l'opéré de Catanoso (de Messine) guérit, et encore avait-il été atteint d'hémorrhagie, au dix-huitième jour. Au contraire, dans les dix-sept cas où Ton fit, pour la même cause, la ligatuye de la sous-clavière, il y eut quatre cas de mort, un cas où l'on crut devoir faire une nouvelle ligature et douze guérisons.

3° Ligature de l' axillaire pour anévrysmes diffus de l'axillaire. — Ces anévrysmes peuvent être déterminés par des blessures, la rupture d'anévrysmes circonscrits préexistants et surtout la déchirure de l'artère pendant des tentatives de réduction de luxation de l'épaule; nous en avons rencontré treize exemples. Deux fois la ligature de l'axillaire fut faite pour des anévrysmes diffus (Desault, Calender), deux fois les malades succombèrent en présentant une gangrène du bras. Bickersteth etSkey eurent recours à la méthode ancienne. Le premier opéré paraît avoir guéri, mais avec une gangrène de l'avant-bras ; le second mourut. *

h° Ligature de l' axillaire pour anévrysmes circo7iscrits de l'axillaire. — Elle n'a été faite que trois fois, si nous comptons l'absurde tentative de Pelletan qui enfonça au hasard une aiguille chargée d'un fil au travers du grand pectoral non incisé. Son ma-

LIGATIJKE DE L'ARTÈUE AXILLAIKE. 287

lade mouml. Chamberlaine guérit son malade en liant l'artère sous la clavicule ; Roux en la liant dans l'interstice du grand pecto^ rai et du deltoïde, Syme a eu recours avec succès à la méthode ancienne. 71 fois on lia la sous-clavière en dehors desscalènes; il y eut /|5 guérisons, 'i/j morts ; 2 fois le résultat est inconnu.

5° Ligature deVaxillairepour anévrysmes de l' humerai e. — Je n'en connais que deux cas : l'un de Callisen (d'Altona) qui avait un mois avant lié Thumérale, l'autre de Taylor de Hong-Kong pour un anévrysme consécutif à une plaie par armes à feu; les deux malades guérirent.

6° Ligature de, raxillaire^ méthode de Brasdor. — Elle a été quatre fois mise en pratique ; deux fois pour des anévrysmes de la sous-clavière. Dupuytren lia l'axillaire sous la clavicule, le malade eut une hémorrhagie et mourut le septième jour, Canton la lia dans l'aisselle; le résultat n'est pas spécifié dans l'observation. Laugier et Malgaigne firent la ligature sous la clavicule pour des anévrysmes de l'innominée ; les deux malades moururent; Malgaigne avait sept mois auparavant lié la carotide.

En résumé, ce que j'ai dit à propos de la ligature de l'axillaire dans la plaie montre le danger de la ligature de cette artère en ouvrant la paroi antérieure de l'aisselle par les procédés de Delpech, Lisfranc et Marjolin. Pour des raisons analogues, que confirme l'étude des faits, la ligature de la sous-clavière est bien moins dangereuse, plus efficace et plus facile que celle de l'axillaire sous la clavicule; et, comme les indications de lier cette artère par et dans le creux de l'aisselle se rencontrent rarement on peut dire que la ligature de l'axillaire sera dans la pratique tout à fait exceptionnelle.]

L'artère sous-clavière diffère d'origine à droite et à gauche. La droite naît du tronc brachio-céphalique, au niveau de l'articulation sterno-claviculaire, et de là monte obliquement en dehors jusqu'aux muscles scalènes, entre lesquels elle s'engage après un trajet de 20 à 25 miUimètres. La gauche, née de la crosse aortique, monte presque directement jusqu'au niveau des scalènes, et offre dans cette portion une longueur de 5 à 6 centimètres. Toutes deux, suivant alors un trajet semblable, s'engagent entre les scalènes, en décri*

vant une courbe à concavité inférieure, et redescendent ensuite obliquement en dehors jusqu'au bord inférieur de la première côte. A.vant de pénétrer entre les scalènes, elle fournit généralement sept branches assez considérables, notamment la vertébrale ; au delà elle n'en donne aucune, si ce n'est en certains cas la cervicale transverse, qui prend alors son origine entre les scalènes, et quelquefois même en dehors.

Anomalies. — On peut avec Bourgery résumer ainsi les anomalies de la sous-clavière : 1° Existence isolée de la sous-clavière droite, par suite d'ectopie du tronc innominé transporté à gauche; 2*^ Présence de deux artères brachio-céphaliques ; y Sous-clavière droite émergeant de l'aorte ; h^ Uenconire de quatre troncs artériels isolés, chaque sous-clavière venant d'un côté du tronc médian commun des carotides ; 5" Sous-clavières naissant isolément à gauche des carotides ; 6° Origine des sous-clavières aux deux extrémités de l'arc aortique. L'artère sous-clavière peut se placer audevant du scalène antérieur; il est moins rare de trouver la veine placée entre les scalènes, mais en avant de l'artère.

On a lié la sous-clavière en trois points différents : 1" en dehors des scalènes ou sur la première côte; 2° entre les scalènes; 3° en dedans de ces muscles.

1° Sur la première côte. — I.'artère se trouve placée ici dans le triangle omo-claviculaire, limité en haut et en dehors par l'omoplathyoïdien, en dedans par le scalène antérieur, en bas par la clavicule. En sortant des scalènes, elle descend sur la première côte, qui lui offre une gouttière en dehors de l'attache du muscle scalène antérieur; en dehors et un peu en haut, elle est en rapport avec le plexus brachial; en bas et en dedans avec la veine, dont la sépare le scalène antérieur. Elle répond donc antérieurement au creux sus-claviculaire. Pour la découvrir, il faut diviser : 1° la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; 2° le fascia superficialis et le peaucier, tapissé aussi en arrière par la lame profonde du fascia superficialis; 3° l'aponévrose cervicale superficielle ; 4" un tissu cellulaire dense, mêlé de tissu adipeux, parsemé de rameaux veineux et de ganglions lymphatiques, et dans lequel rampent deux artères importantes à connaître: la cervicale transverse placée à quelques millimètres audessus de la sous-clavière, et la scapulaire supérieure qui côtoie le bord postérieur de la clavicule ; 5'^ enfin un feuillet aponévrotique profond, descendant du muscle omo-hyoïdien. Quelquefois le muscle sterno-mastoïdien, s'insérant très-largement sur la clavicule, a besoin d'être en partie divisé; quelquefois aussi la veine jugulaire

externe, jetée plus en dehors que de coutume, demande à être ménagée.

FiG. 158.