LIGATURE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

au-dessous do la bifurcalion du vai;-seau. Là d'ailleurs l'artère, dégagée des muscles trachéaux, se trouve exactement au côté interne du muscle sterno-mastoïdien, point essentiel de ralliement; au }3esoin, on en trouverait un second dans le larynx, placé au côté interne du vaisseau.

Le malade étant couché sur le dos, la poitrine an peu élevée, la tête inclinée à la fois du côté sain et en arrière, le chirurs^ien fait une incision de 5 à 6 centimètres le long du bord interne du sternomastoïdien, et plutôt à quelques millimètres en dehors, de peur de manquer le muscle. S'il ne fait pas une saiUie bien apparente, on suivra la direction d'une ligne étendue de l'extrémité interne de la clavicule à l'apophyse mastoïde.

La première incision devra diviser la peau et le peaucier, de façon à mettre à nu la gaine du muscle; la seconde mettra le muscle à découvert près de son bord interne. Au-dessous de ce bord interne est le feuillet postérieur de la gaine musculaire, concourant en même temps à former la gaine aponévrotique des vaisseaux; on la divise avec précaution, et l'on met ainsi à nu les deux vaisseaux, mais surtout la veine jugulaire interne gonflée de sang, particulièrement pendant l'expiration. On la repousse en dehors avec prudence; si elle cache totalement Tarière, on la fait comprimer par le doigt d'un aide à l'angle supérieur de la plaie ; puis, avec la sonde cannelée, on écarte, on déchire le tissu cellulaire interposé entre les vaisseaux; on reprend au besoin le bistouri pour ouvrir la gaine propre de l'artère, et l'on glisse la sonde par-dessous^ de dehors en dedans, évitant d'embrasser avec l'instrument le nerf pneumogastrique, qu'il faut laisser en dehors avec la veine.

On évite d'ailleurs à peu près s Virement l'anse du nerf hypoglosse, qui passe sur la carotide à 3 centimètres environ au-dessous de sa bifurcation.

2° A la partie inférieure, lieu de nécessité. — ïl n'y a rien de fixe sur l'endroit précis de la ligature, si ce n'est qu'elle doit s'écarter au moins à 2 centimètres de l'origine de l'artère. A droite, cette extrême hmite se trouve à 2 centimètres au-dessus du bord supérieur du sternum ; à gauche, elle peut descendre jusqu'au sternum même. Mais on devra toujours reculer la ligature aussi haut que le siège de la lésion le permettra.

Dans toute sa partie inférieure, l'artère est croisée dans son trajet par le faisceau interne du sterno-mastoïdien, qui cesse dès lors d'être son muscle sateUite. Au-dessous du sterno-mastoïdien, on rencontre les sterno-hyoïdien et thyroïdien, qui s'élargissent en dehors jusqu'à recouvrir aussi l'artère. En les refoulant en dedans.

ou en divisant leurs fibres externes, on met à nu le feuillet le plus profond de l'aponévrose, dédoublé pour envelopper le muscle omoliyoïdien, qui croise obliquement les vaisseaux de dehors en dedans et de bas en haut; enfin sous ce muscle se trouvent les vaisseaux, croisés encore par l'anse nerveuse de l'hypoglosse, ainsi qu'il a été dit.

Quelques chirurgiens pratiquent l'incision extérieure le long du bord interne du sterno-mastoïdien, qu'ils sont obligés de rejeter en dehors ; après quoi, ils rejettent aussi en dedans les sterno-hyoïdien et thyroïdien, pour arriver à placer la ligature au fond d'une plaie sinueuse, dont le pus aura peine à s'échapper. L'opération est trop grave en elle-même pour la compliquer ainsi à plaisir; c'est pourquoi j'ai adopté le procédé suivant.

Procédé de V auteur. — Le malade couché sur le dos, la tête renversée en arrière, mais sans aucune rotation à droite ou à gauche, je fais une incision de 5 à 6 centimètres, commençant selon le besoin, soit au niveau, soit au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, et dans la direction d'une ligne qui, de cette articulation, monterait à la symphyse du menton. Le premier coup de bistouri doit mettre à nu l'aponévrose cervica'e ; le second, diviser celte aponévrose et mettre à nu les fibres du faisceau sternal du sternomastoïdien. Le troisième temps consiste à diviser ce faisceau dans ■la direction de l'incision cutanée : alors apparaissent les deux muscles trachéaux, enveloppés dans une gaine fibro-celiuleuse commune, et séparés seulement par un tissu lamelleux sans consistance. On divise le feuillet antérieur de cette gaîne, ce qui met à nu le sterno-hyoïdien. S'il s'étend beaucoup en dehors, on divise en travers sa portion externe, sinon on le relève en dedans avec le sternothyroïdien ; si l'omo-hyoï Hen fait obstacle, on le relève ou on le divise pareillement, et l'on arrive ainsi à la gaîae aponévrotique des vaisseaux; on l'ouvre près de la trachée, au côté externe de laquelle on trouve l'artère, que Lon isole ainsi qu'il a été dit.

Si, sur le vivant, l'engorgement des parties, l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire, ou toute autre cause laissait quelque doute sur la situation de l'artère, on aurait un dernier point de ralliement dans le tubercule carotidien signalé par Chassaignac. Ce tubercule est formé par la saillie de la branche antérieure de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, beaucoup plus distincte que toutes les autres, et qui se trouve à 6 centimètres au-dessus de la clavicule, sous le bord interne du sterno-mastoïdien. On le sent aisément après l'incision des premières couches ; il répond en avant et un peu en dedans à la carotide; seulement, pour s'en aider, il

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est essentiel de tenir le cou dans une rectitude absolue, la moindre rotation suffisant pour modifier ces rapports.

Appréciation et résultats. — [La ligature de la carotide primitive a été pratiquée un grand nombre de fois, car j'ai pu en rassembler Zill observations; mais, pour apprécier la valeur de l'opération, il faut classer les différents cas suivant la cause pour laquelle la ligature a été faite.

1° Ligature pour anévfys7ne, méthode cVAnel. — Sur nos 71 observations, il faut en éliminer 18 dans lesquelles il y eut des erreurs de diagnostic, ou qui laissent subsister le doute sur le siège précis de l'anévrysme.. Il nous en reste donc 53.

A. Anévrysme de la carotide primitive. — Sur S/i cas^ il y eut 16 guérisons, 1 i^écidive et 17 morts, c'est-à-dire une mortalité de plus de 50 pour 100. Gomme cause de mort nous trouvons 7 fois des accidents cérébraux, une fois l'épuisement^ deux fois des accès de suffocation amenés par la pression de l'anévrysme sur la trachée; cinq fois des hémorrhagies par le sac enflammé, suppuré et rompu, et une fois au niveau de la ligature.

B. Anévrysmes de la carotide externe. — Nous comptons douze opérations. Les opérés de Barrier, Macaulay, Porter, Molina, Walter, South et Norris présentèrent des accidents cérébraux ; les deux derniers seuls succombèrent. L'opéré de Nicoli ayant eu une hémorrhagie le quatrième jour, le chirurgien ouvrit le sac. Son malade guérit.

G. Anévirysmes de la carotide interne. — La ligature de la carotide primitive a été faite six fois. 11 y eut 2 guérisons, 2 récidives et 2 morts.

2° Ligature pour anévrysme^ méthode de Brasdor. — Sur les 30 observations il faut éliminer l'une des observations de Wardrop, car la carotide qu''on crut avoir lié ne l'était pas, celles de Rigenetd'0'Shaugnesy, car il s'agissait d'une anévrysme de l'aorte.

La hgature a été pratiquée neuf fois pour anévrysmes carotidiens, il n'y eut que U morts. Trois fois seulement, il est vrai, la guérison fut complète (Bush, Golsoa, Wardrop) ; mais l'observation laisse espérer que deux autres malades (ceux de Wood et Pirogoff) ont guéri. Si l'on réfléchit que la ligature d'après la méthode de Brasdor, n'a été appliquée que dans les cas les plus graves :

ceux où ranévrysme siégeant à l'origine de l'artère ne permeltail guère la ligature par la méthode d'Anel, on verra qu'on est plus qu'autorisé à revenir aune opération qui ne mérite pas la condamnation qui pèse sur elle.

lia ligature pour anévrysmes de l'innominée a donné des résultats beaucoup plus défavorables ; sur 18 opérations, nous comptons 11 morts 5 l\ fois par accidents cérébraux, 3 fois par des hémorrhagies, k fois par un affaiblissement graduel ou par des accès de suffocation déterminés par l'accroissement de volume de l'ané- , vrysme. 17 insuccès, un succès douteux (Evans); tel est le bilan de la ligature ; mais si Ton songe que six fois le malade survécut, que plusieurs fois il y eut amélioration (Mott, Morisson, Fearn), que les autres moyens ont donné des résultats plus malheureux encore, on verra que dans des cas de nécessité on sera autorisé à recourir à la ligature de la carotide.

3° Ligature pour plaies et hèrnorrhagies. — - Ne pouvant entrer dans le détail des faits, et examiner- comme je l'ai fait dans un travail spécial l'influence de la ligature sur l'hémorrhagie suivant sa source, je me bornerai à dire que sur 116 opérations, 28 fois, c'est-à-dire dans un quart des cas, il y eut des hémorrhagies secondaires. Si j'ajoute que .23 fois il y eut des accidents cérébraux, que sur 116 opérations nous comptons 58 morts, nous serions autorisés à dire que, sauf les cas où la carotide interne est blessée, il faut lier la carotide externe et non la carotide primitive.

U" Ligature comme traitement de certaines tumeurs. — Les 101 observations peuvent se résumer ainsi: ligature pour tumeurs vasculaires, 76; pour tumeurs fongueuses, 23 ; pour tumeurs dont la nature n'est pas spécifiée, 2. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit déjà à propos des tumeurs cirsoïdes (page 2^8). 52 fois il s'aaissait de tumeurs vasculaires du crâne ou de la face, mais 38 observations seulement sont suffisamment détaillées. Il y oui 3 cas de guérison (Bernard, Rogers, Wardrop) et trois autres cas dans lesquels la guérison est mentionnée (Déguise), ou regardée comme probable (Jameson), ou obtenue par la ligature simultanée de la carotide externe (Bertherand) , 12 fois on n'obtint qu'une amélioration, et sur 16 cas mortels, 13 fois les accidents cérébraux furent la cause de la mort.

16 observations ont trait à des tumeurs de l'orbite, il y eut 10 guérisons, 3 améUorations, 1 insuccès et 2 morts.

Les 23 opérations pour tumeurs fongueuses ont donné 8 décès, 14 insuccès et une seule amélioration qui persista cinq ans.