LIGATURE DE LA TIBIALK POSTÉRIEURE

FiG. 177.

FiG. 178.

LIGATURE DE LA TIBtALE POSTÉRIEURE.

Fig. 177. — ATP. Art. tib. post'. — NTP Fin- a^q A /"i -,

Nerf tib. post. - VSI. Veiae sapliène ^' ^/^^^p

interne. JI. Jumeau interne. — S. Soléaire, — aq. Aponévrose. — F/C.

Fléchiss. comm. des orteils. — jp* •lambier postérieur.

-; - --. . J. Jnm. in-

terne. — S. Soléaire. = 4/3 moyen.

— A. Art. — N. Nerf. — F. Flécli.

— S. Soléaire. = 1/3 I.^-F^ — A. \vt

— N. Nerf.

MALGAIGNE. — MÉD, OPÉR., 8° édît.

326 OPÉRATIONS GÉNÉUALtS.

connaît et l'on écarte en dehors le bord interne des muscles jumeaux; le soléaire ainsi mis à nu, on divise ses attaches au tibia, en rasant la face postérieure de l'os; un aide, armé d'un crochet mousse, relire ce muscle en dehors et en arrière ; on tombe sur l'aponévrcse profonde, que Ton coupe sur la sonde cannelée; après quoi l'on va à la recherche du vaisseau.

Ce procédé, fort difficile sur le cadavre, l'est plus encore sur le vivant. Bouchet (de Lyon) fut obhgé, pour arriver au vaisseau, de couper en travers une partie du muscle soléaire.

Procédé de Manec. — Manec pense qu'en général on ne doit tenter la ligature qu'au-dessous du quart supérieur de la jombe.

L'incision extérieure faite comme il a été dit, et le muscle soléaire mis à découvert, on divise directement ce muscle dans toute son épaisseur, à 22 millimètres, au plus, de distance du bord interne du tibia. On procède avec lenteur, écartant 5 mesure les bords de la division pour reconnaître l'aponévrose antérieure du muscle, lame fibreuse, épaisse, nacrée, sur laquelle s'insèrent les fibres charnues; on glisse la sonde cannelée par-dessous, et on l'incise aussi largement que la peau. Alors paraît à nu le feuillet aponévrotique profond qui recouvre les vaisseaux; on le divise aussi sur la sonde cannelée, et l'«n isole l'artère à l'ordinaire ou avec l'aiguille de Deschamps.

Appréciation . - — [La ligature de la tibiale postérieure a rarement été pratiquée. Sauf le cas que j'ai déjà cité et dans lequel Poland, pour un anévrysme cirsoïdc du pied, lia cette artère derrière la malléole et dans lequel aussi il dut ensuite lier la pédieuse et la tibiale antérieure, toutes les autres opérations que j'ai pu réunir, et qui sont au nombre de seize, ont été pratiquées pour des plaies ou des ruptures de cette artère ou de ses branches. Ces cas sont ceux de Bérard, Arnott, Chreslien, Weber (d'Arneburg), Gunther, Schmidt, Berger, Wavers (2 cas), Harrison (3 cas), Ouvrard, Burr, Buchanam et Fleming. Dans plusieurs de ces cas l'opération a consisté à lier dans la plaie les deux bouts de l'artère blessée.]

Trop profondément placée en haut de la jambe, et trop peu importante en bas, on ne peut guère songer à la lier qu'à l'endroit où le soléaire s'isole des jumeaux, un peu au-dessous du milieu de la jambe. Là, elle longe la face postérieure du péroné, tantôt entre

LIGATURE DE I/AHTERE PÉRONIÈKE.

les libres du muscle fléchisseur du gros orteil, ou entre lui et le jambier postérieur. Voici le procédé qui m'a paru le plus sûr.

FiG. 179.

face postérieure de la jambe droite (couche superficielle).

. Muscle vaste externe. — A. Biceps.

— C. Deini-meniloran. — D. Denii-teudinenx. — e. Droit interne. — F. Couturier. — G. Jumeaux. — H. Long péronier lat. — K. Long fléeh. des orteils. — 4. Artère popl. — 2. Veine popl. — 3. Xei'f sciât, popl. int. — 4. Veine sapli. externe. — 5. Voiue sapii. interne.

FiG. 180.

face postérieure de la ja.mue droite (couche profonde).

(comme fiu'. 179'. — i. Plant, grêle.

— l. Soléairc. — m. Long fléch. du gros orteil. — n. Court péronier lat.

— 4. Nerf tib. post. — 5. Art. tib.

— post. — 6. Art. péron. — 7. ^eincs tib. post. — 8. Art. plantaire int.

Procédé de l'auteur. — On cherche d'abord le bord externe du péroné, point essentiel de raUiement, et, à 3 ou Z|. millimètres en

\'irrière, on fait parallèlement à l'os une incision de 7 à 8 cenliènitrcs. Sur la plupart ries sujets, après l'incision de la peau et de l'a-

l-ic. 181.

Fie 182.

LIjATLRG DIÎS AUTiaiES 1-liuo.MÈKE ET ÏIUIALE ANTÉRIEL RE.

l'ig. 181.— A. Art. liliiiile unU'Tieurc — BB'. Veines tili. unt. — A'. Art. péronière. — a. Ait. pcdieuse. — C, Nerf lih. ant. — 1. Jamb. aut. — 2. Péion. latér. — 3. Ex;ciiscnr coium. Ae^ orteils. — 4. Extciis. prop. du gros ort. — 5. Ext.comni. écarté par une érigne.

— G, Lou!;- llécli. propre détaché du péroné. — 7. Soléaire.

Fig. 185. — a. Peau. — h: Aponév. = 1/3 suri'. c. Ext. comui. — d. Jauib. aiit. — A. Art. tib. aQt. = 1/3 uvFr

— Id. — (/. Ext. prop. = Péuomère.

— C. Pérou, latér. — d. Soléaire et long flécli. propre.

ponévrose, le bord de l'os e?t facile à reconnaître à l'œil et au doigt ; chez d'autres, il est caché par le bord externe du muscle soléaire ; dans tous les cas, il faut décoller légèrement ce muscle, et le repousser en dedans aveé le doigt; alors seulement on aperçoit nettement le bord de l'os, (jui va servir de point de départ. En dehors, il est longé par le long péronicr latéral; en dedans et en arrière, par le fléchisseur propre du gros orteil, qui s'insère à la face postérieure de l'os. Au lieu de rejeler ce muscle en dehors, comme dans le procédé de Lis'^ranc, on le décolle de ses attaches au péroné pour le rejeter en dedans, et l'on trouve l'artère à son côté interne.

11 faut toutefois être bien averti que ce muscle présente h sa face antérieure ou profonde une aponévrose assez forte, qu'il faut diviser pour arriver au vaisseau ; j'ai vu des opérateurs fort embarrassés parce qu'ils s'étaient bornés à diviser les fibres charnues et qu'ils cherchaient Tartère sur celte aponévrose, tandis qu'elle est immédiatement au-dessous.

Du reste, je ne connais qu'un seul exemple de ligature de cette artère sur le vivant. Gulhrie fut obligé de la pratiquer pour des bémorrhagies secondaires, chez un soldat frappé d'une balle à-Waterloo : après une incision longitudinale de près de 18 centimètres, il lui fallut en faire une autre en travers, rabattre les deux lambeaux ; encore, à travers le gonflement et l'engorgement des tissus, il eut tant de peine à découvrir l'artère, qu'il fut obligé de comprendre, en masse, dans une ligature passée à l'aide d'une aiguille, l'artère et une portion des chairs qui l'entouraient.

Etendue depuis l'anneau du troisième adducteur jusqu'au bord supérieur du soléaire, et occupant ainsi à peu près le quart inférieur de la cuisse et le cinquième supérieur de la jambe, elle traverse l'espace poplité, d'abord un peu obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, puis presque perpendiculairement sur la ligne médiane, un peu rapprochée cependant du côté interne. Supérieurement, elle a la veine et le nerf poplilés à son côté externe ; un peu plus bas, ils la croisent en passant sur sa face postérieure, en sorte que la veine est en dedans inférieurement. Terrier a montré à la société de chirurgie une anomalie du jumeau interne qui naissait par deux chefs, l'un du condyle du fémur, l'autre de la partie inférieure de la ligne âpre. L'artère poplitée passait entre le jumeau normal et le chef accessoire, de sorte que dans la ligature à la partie inférieure du losange poplité, on aurait trouvé succès-

sivement, de dehors en dedans, le nerf, puis la veine, enfin le chef accessoire du jumeau, qu'il eût fallu couper pour trouver l'artère.