VI.- — Ligature de l'arlère fémorale

L'artère fémorale s'étend depuis l'arcade crurale jusqu'à l'extrémité du canal du troisième adducteur, occupant ainsi un peu plus des deux tiers de la longueur du fémur. Chez un adulte, cet os ayant de li2 à Zi3 centimètres, la limite inférieure de l'artère est à 13 ou iU centimètres du bord inférieur du condyle interne. Elle suit la direction d'une ligne qui, du milieu de l'arcade, descendrait au milieu de l'espace poplité en contournant obliquement la cuisse en dedans.

Dans toute son étendue, l'artère est contenue dans une gaine aponévrolique très-forte, qui, à la partie supérieure, s'élargit pour former le canal crural, et à sa partie inférieure, se confond avec le canal fibreux formé par le dédoublement de l'aponévrose d'insertion du grand adducteur. Elle est partout accolée à sa V(nne satellite, située plus en dedans et un peu en arrière, et quelquefois, près de sa terminaison, à une seconde veine située en avant et en dehors; dans son tiers supérieur, elle est croisée dans une petite étendue par un mince filet nerveux qui ne fait guère que traverser la gaîne ; plus bas, elle e. 4 rejointe par le nerf saphêne interne, qui' pénètre dans la gaîne un peu au-dessous du triangle inguinal, et s'applique surle côté antérieur et externe du vaisseau. Quant aux couches qu'il faut diviser pour l'atteindre, depuis son origine jusqu'au bas du triangle inguinal, elle n'est recouverte que par l'aponévrose fémorale^ formant la paroi antérieure de la gaîne; à partir de là.

LIGATURE DE L'ARTÈRE FÉMORALE. 3:r}

dans iine élendue à peu près égale, le couturier vient passer par dessus, en la recouvrant d'abord par son bord interne; enfin dans son tiers inférieur, le couturier Fayant croisé obliquement en bas et en dedans, la recouvre surtout par son bord externe.

Reste <n signaler les branches qu'elle fournit. Dans son tiers supérieur, elle donne successivement : 1° presque immédiatement audessous de l'arcade, la tégumenteuse abdominale; 2° un peu plus bas, les deux honteuses externes; 3° plusieurs arlérioles sans nom ou compiises parmis les artères musculaires ; 4° souvent les deux circonflexes ; 5" enfin l'artère fémorale profonde. Le tiers moyen de l'artère ne fournit que des artérioles, dites artères musculaires ; le tiers inférieur donne la grande anasfomotique, qui naît tantôt immédiatement avant le passage de l'artère dans le canal du grand adiJucteur, tantôt, et presque aussi souvent, au-dessous de ce canal, c'est-à-dire non plus de la fémorale, mais de la poplitée; on la décrit alors sous !e nom d'articulaire supérieure interne.

On peut lier l'artère fémorale dans tous les points de son trajet. Mais les procédés ne varient guère que pour le tiers inférieur, le tiers moyen et le tiers supérieur.

1° Ligature au tiers inférieur, — Nous avons vu que l'artère est ici recouverte principalement par le bord externe du couturier. En conséquence, la cuisse étant légèrement fléchie sur le bassin et la jambe sur la cuisse, tout le membre reposant sur sa face externe, on cherche à reconnaître à l'œil ou avec les doigts le bord externe du muscle, et l'on fait le long de ce bord, à quelques millimètres en dedans, une incision qui commence un peu au-dessous de la partie moyenne de la cuisse, se prolonge en bas dans une étendue de 7 à 8 centimètres, sans descendre jamais au delà de quatre travers de doigt environ des condyles du fémur. Si Tembonpoint masquait absolument le couturier, l'incision suivrait la ligne de direction de l'artère, sauf, après avoir mis à nu l'aponévrose, à procéder à la recherche du muscle, (^elui-ci bien reconnu, ou divise l'aponévrose à quelques millimètres en dedans de son bord ( xlerne, et on le fait attirer en dedans à l'aide d'un crochet mousse. Alors, sur le \ivant, on sent les battements de l'artère, sinon, on reconnaît sa gaine aponévrotique, d'abord parce qu elle forme le fond d'un sillon qui sépare le muscle vaste interne des adducteurs ; en second lieu, parce qu'elle tranche par sa couleur nette sur les aponévroses voisines ; troisièmement enfin, parce qu elle laisse souvent entrevoir par transparence la couleur bleue de la veine crurale. On ouvre celte gaîne avec précaution, et l'on tombe sur Fartèi'e, ayant la veine en dedans, le nerf saphène en avant et en dehors,

OPÉRATIOINS GÉNÉRALES.

AE.r-

Ljt^i'

FiG. 18'i.

AUTKRF. CKUr. M.K.

AC. Artère crurale. — VC. Veine crurale." — NC. Nerf mirai. — VSI. Veine snpJièn inteine. — AFP. Art. féiii. profonde. — MC. Muscle couturier rejeté en dehors par des érignes. — NSIN. Nerf saplièiic intr rue. — AST. .\ccc=)5. «apli. inf. — û Anneau du troisième adilnctcur.

LIGATUnE DK L'AIMÈRE FÉMORALE.

FiG. 185.

UGATCRK DKS ARTÈIIEJ IL.AQCE. PUIHITIVE, I.XTERXE ET EXTERNE ET BE L'AnTÈRE CRURALE.

ZliP'^aiT^ p. p,,„,. , Aponévrose. - B. Muscles de Fabdomea seciliaq,ie"primhiv;''c "*i i'ep""^^é eii haut. - D. Muscle psoas iliaque, -i. Art 3. Ar' iliaa 1 in'f '' l^T^elle oa a passé un lil. 2. Ait. iliaque externe. -

///t,^;e ;;^;T l°'n;a~^'- \--,/''7---. 5.Nérffém. génital.'

C. Mu«cle r>;r,n= iii' ~ ' ^^^'^^cles petit oLlicpie et transversal relevés. —

iliague externe «nnl'^"''' ~ Aponévrose du srand oblique sectionnée.- 1. Arf.

3. IZ ^Z^"''n "•^^-?"i'l« do DesehaiBps. - 2. Art. circonf. il.aque.

''téro /■e'H or^/p 21 T -^ ^'""^ ^'^^'1'"^ externe. — 5. Veine circonf. iliaque.

Gl' Gan- vmÏÏ' ?e^mm,Ze rf. Sear^^a. - P. Peau. - FL. Fascia lata. -

A^Tfnmor Jl?J^ ~ ^- ^'^^- '^^^^^^ - 2. Veine crurale. - 3. Nerf crural.

i: Arr;;Sé '"Tr- - ^- '^««"- - ^^- Fasdalata. -A. Muscle couturier.

2. Veine fén.. s! N^ÏVa^]; ^^t k" ~ ■'" ''""'' ^"^""'"" " ^' '''^- f'^"' "

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et quelquefois une seconde veine entre l'artère et le nerf. Il ne reste plus qu'à ouvrir la gaine celluleuse propre de l'artère, et à glisser la sonde par-dessous, le dedans en dehors^ afin de mieux ménager la veine.

Quand on veut passer la sonde cannelée sans avoir divisé la gaîne celluleuse, celle-ci offre parfois une résistance très-forte, qui avertit l'opérateur de l'oubli qu'il vient de commettre.

Avec la même. incision un peu prolongée par en bas, au-dessous du couturier on tomberait sur le canal fibreux du grand adducteur -/ et en divisant près de l'os l'attache aponévrotique de ce muscle, on aurait pareillement l'artère et la veine à découvert.

2° Ligature au tiers moyen. — Même procédé, si ce n'est que l'incision doit se faire sur le couturier le long de son bord interne, et que le muscle mis à nu doit être rejeté en dehors. Seulement, l'incision de la peau et des couches sous-cutanées doit être poursuivie avec lenteur et précaution, de -peur de léser la veine saphène.

Vers l'union du tiers moyen avec le tiers iuférieur, le couturier étant à cheval sur l'artère, on pourrait faire l'incision près de son bord externe ou de son bord interne indifféremment. Au cas où ce muscle opposerait trop d'obstacle, Desault a même conseillé de le couper en travers.

3° Ligature au tiers supérieur ou dans le triangle inguinal. — Il faut se rappeler que ce triangle a sa base à l'arcade crurcile, et sou sommet formé à 10 centimètres plus bas, par la rencontre du couturier et du premier adducteur. L'artère, <3ans toute cette étendue, n'est recouverte que par l'aponévrose ; aussi sur le vivant peut-on la suivre à ses battements. Si cette ressource manquait, on aurait la direction de l'artère en tirant une ligne du milieu de l'arcade au sommet du triangle ; pour être exact, le centre de l'artère est à 0 ou 8 millimètres plus en dedans que le milieu de l'arcade.

On fait donc dans cette direction une incision de 6 à 8 centimètres, en prenant garde d'incliner trop en dedans, de peur de rencontrer la veine saphène. L'aponévrose mise à nu, on l'ouvre, et l'on tombe sur les vaisseaux avec les rapports indiqués.

Appréciation. — La ligature de la fémorale est une opération grave; Norris en a rassemblé 20/4 observations qui ont donné 58 morts Outre les dangers communs à toutes les opérations sanglantes, elle en a qui lui sont propres : la gangrène du membre et l'hémorrha^ie; Norris acompte 31 cas de gangrène dont 23 suivis