ARTERE FEMORALE AU PLI DE L AI.NE

AF. Ai-lère fémorale. — VF. Veine fém. — XC. Xerf crural. — CB. CirciinÛexe externe. — XC. Nerf fémoro-cutané. — VSI. Veine saphène interne.' — AT. Art. téi^mn. abdominale. — 0. Aponév. formant la paroi antérieure de l'entonnoir fémorali-rasculaire. — AHE. Art. hont. externe. — VUE. Yeine liont. externe.

Ainsi, sur 5 anévrysmes vaiiqueux, ^i sujets ont succombé, soit à la gangrène, soit à Thémorrhagie, soit à ces deux accidents réunis ; tandis que 6 ligatures pratiquées pour plaies récentes ou anévrysmes traumatiques de l'artère crurale ont complètement réussi. J'ai déjà dit (p. 23'i) que la ligature au tiers supérieur, pour les anévrysmes

poplités, expose spécialement à la gangrène ; au tiers inférieur, les liémorrhagies sont plus communes.

A tout prendre, la ligature au tiers inférieur est incontestablement préférable dans les cas d'anévrysmes poplités; mais une question assez importante est de savoir s'il vaut mieux lier l'artère avant son passage dans le canal du grand adducteur, ou dans ce canal même. Dans ce canal, on risque de laisser au-dessus de la ligature la grande anastomotique, qui nuira à la formation du caillot supérieur; au-dessus du canal, on sacrifia cette importante collatérale,' et l'on accroît ainsi les chances de la gangrène, qui s'est montrée aussi quelquefois après le procédé de J. Hunter. Enfin, même à celte hauteur, le voisinage du grand anastomotique au-dessous de la ligature peut nuire à la formation du caillot inférieur, et quelques chirurgiens préfèrent attaquer l'artère dans sa partie moyenne. Il y a péril de tous côtés ; toutefois, l'existence de la grande anastomotique n'étant rien moins que constante, je suis beaucoup plus frappé du danger de la gangrène, et le lieu d'élection me paraît être dans le canal du troisième adducteur.

La ligature au tiers moyen s'opère loin de toute grande collatérale, conséquemment à l'abri d'une des plus redoutables causes d'hémorrhagies. Mais il en est tout aulrement au tiers supérieur. Là, d'abord, une ligature placée immédiatement au-dessous de l'arcade aura au-dessus d'elles les origines des artères épigastrique et circonflexe iliaque, branches de l'iliaque externe, qui nuiront à la formation du caillot supérieur. En descesdant quelque peu, on laissera au-dessus les origines de la tégumcnteuse abdominale et des honteuses externes, tandis qu'au-dessous on se rapprochera de la fémorale profonde, obstacle redoutable à la formation du caillot inférieur. J'ai dit que Scarpa portait de préférence la ligature au bas du triangle ; Hodgson dit de 10 à 13 centimètres au-dessous de l'arcade. Or, là même encore, les anomalies de la fémorale profonde ne laissent pas une entière sécurité.

Cette artère naît généralement de 2 à 5 centimètres au-dessous de l'arcade, mais elle naît aussi quelquefois sous l'arcade môme; chez un sujet auquel Bégin avait lié la crurale immédiatement audessous de l'arcade, la fémorale profonde se trouvait juste au-dessus de la ligature, et il y eut unehémorrhagie moi'telle. Quain l'a vue naître 15 fois sous cette arcade, ou dans un espace de 13 millimètres au-dessous; Ch. Vigucrie 28 fois dans un espace de 2 cenlimètres. U'autres fois, elle descend beaucoup plus bas ; Ch. Yiguerie l'a rencontrée 10 fois enirc G et 8 centimètres; Ouain l'a vue une fois à tO ccniimètres Ainsi, avec la ligature au bas du triangle inguinal, la fémorale profonde, naissant immédialcmcnt au-dessus,

LIGATUPit: DE L'ILIAQUE EXTERNE. 339

empêcherait le caillot supérieur; bien plus, Mortier et Dubreuil, en plaçant la ligature au point indiqué, ont perdu chacun un opéré par hémorrhagie du bout inférieur, la fémorale profonde s'ouvrant à 5 ou 6 millimètres au-dessous de la ligature.

Sans doute de telles anomalies peuvent se rencontrer partout, et ce ne serait pas une raison suffisante pour condamner la ligature au sommet du triangle, en cas d'indication formelle. Mais plus près de l'arcade crurale, aux anomalies s'ajoutent les dispositions régulières et le péril devient imminent; M. Yiguerie a même proposé assez clairement de donner la préférence à la ligature do l'iliaque externe, et celte idée me paraît digne d'une très-sérieuse attention.

Cette question du choix à faire entre les divers procédés de ligature de la fémorale ne se présente qu'autant qu'on est décidé à pratiquer celte opération; mais la ligature aces:é d'être le traitement principal des anévrysmes poplités et fémoraux. La compression indirecte mécanique et surtout digitale pour tous ces anévrysmes, la flexion de la jambe sur la cuisse pour Tanévrysme poplité, ont donné de trop nombreuses guérisons pour qu'on 'ne doive pas tout d'abord recourir à ces méthodes, et ce n'est qu'en cas d'insuccès qu'on se décide aujourd'hui à recourir à la ligature de la fémorale.

VIL —Ligature de l'artère iliaque externe.

Cette artère naît de l'iliaque primitive, à peu près au niveau de l'articulation sacro-iliaque, quelquefois plus haut, et jusqu'au niveau de la cinquième vertèbre lombaire. Elle descend obliquement en ligne droite jusqu'à l'éminence ilio-pectinée, à 6 ou 8 milhmèlres en dedans de la partie moyenne de l'arcade crurale, le long de la saillie formée par le psoas, ayant la veine iliaque à son côté interne et postérieur, un petit nerf entre eux ou même tout à fait sur l'artère, un autre petit nerf tout à fait en dehors. Un tissu cellulaire lâche entoure ces vaisseaux elles sépare du péritoine. Bogros a d'ailleurs partagé cette artère en deux portions, l'une supérieure, s'arretant à 12 ou 15 millimètres de l'arcade, recouverle par le péritoine, et ne fournissant aucune branche latérale, à part des ramuscules capillaires ; l'autre inférieure, sur laquelle le péritoine ne se prolonge point et qui fournit les artères épigastrique et circonflexe iliaque. Dans cette portion inférieure, l'artère peut donc être mise à nu sans décoller le péritoine ; plus haut, ce décollement est indispensable.

Dans tous les cas, il faut ouvrir la paroi abdominale antérieure

3/i0 OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

jusqu'au delà du fascia transversalis ; et c'est Là que se trouvent des organes important à ménager : d'abord le canal inguinal, contenant le cordon testiculaire chez l'homme, le ligament rond chez la femme, ce qui, naissant en dehors à peu près sur le trajet de l'artère, descend en dedans parallèlement à l'artère crurale ; puis l'artère épigastrique, qui longe le bord interne de l'anneau supérieur, et suit à peu près la même direction que l'artère iliaque même, marquée par le trajet d'une ligne oblique remontant du milieu de l' arcade cru-^ raie jusqu'à l'ombilic. La tégumenteuse abdominale, logée sous la peau, suit une direction analogue,

Toute incision qui remonterait, verticalement ou obliquement, au côté interne de l'artère iliaque, exposerait à blesser et ces artères et le cordon ; aussi est-ce en dehors que se sont principalement portés les opérateurs. Abernelhy avait d'abord divisé la paroi abdominale sur le trajet de l'artère ; puis la peur de blesser l'épigas- Irique l'engagea à incliner son incision par en haut du côté de l'épine iliaque, A. Cooper exagéra cette inclinaison, en commençant son incision un peu au dessus de l'anneau inguinal supérieur, et la conduisant en forme de croissant vers le bord du ligament de Poupart, pour remonter ensuite à li centimètres du bord interne de l'épine iliaque. Bogros a proposé tout simplement une incision parallèle à l'arcade crurale et immédiatement au de-sus, à égale distance de l'épine iliaque et de la symphyse pubienne; il ouvrait ainsi le canal inguinal dans toute son étendue, et dilatait l'anneau supérieur avec le doigt pour mettre à nu l'artère épigastrique, qui devait conduire à l'artère iliaque.

Je confesse d'abord que je ne comprends pas le motif de l'incision on croissant d'A. Cooper, qui s'éloigne à plaisir de l'artère, et laisse la ligature au fond d'une plaie oblique et profonde, comme pour mettre obstacle au libre écoulement du pus. Le second procédé d'Abernethy encourt en partie les mêmes reproohes ; celui de Bogros coupe nécessairement l'artère tégumenteuse, détruit le canal inguinal, et rend presque inévitable une hernie consécutive; enfin il ne permet guère de lier l'artère que dans sa portion inférieure. Le premier procédé d'Abernethy est de beaucoup préférable; seulement il fallait éviter l'artère épigastrique. Or cette artère, remontant en dedans de l'anneau inguinal supérieur, s'éloigne ainsi de ce côté de l'iliaque externe, et en incisant sur le trajet même de l'artère, on n'aurait déjà rien à risquer. Pour plus de précaulion, je reporte l'incision à queli|ues millimètres en dehors; et tel est le procédé que j'ai mis deux fois en usage avec le succès le plus complet.

Procède de Vauteur. — Je pratique une incision qui, commen-