LIGATURE DE L'ILIAQUE PRIMITIVE

cation de l'aorle répond assez bien à l'ombilic, à un niveau généralement supérieur à celui de la crêle iliaque, bien qu'elle puisse descendre au-dessous. L'iliaque droite passe au-devant de la veine cave inférieure avant de rejoindre sa veine satellite ; toutes deux ont leur veine en dedans et en arrière. Elles sont croisées en avant à angle aigu par l'uretère, rapport fort important; enfin elles sont appliquées en dehors contre le muscle psoas, et recouvertes par le péritoine.

On peut aller à la recherche de l'artère par trois voies différentes : ou bien, inciser directement sur son trajet en traversant le péritoine ; c'est le procédé de Garviso, et quoi qu'il ait réussi une fois, je ne conseillerais à personne de l'imiter; ou bien pratiquer l'incision vers le flanc, et décoller le péritoine de dehors en dedans, procédés de Crampton et de Salomon ; ou enfin adopter l'incision extérieure déjà indiquée pour l'iliaque externe et l'iliaque interne, et décoller le péritoine de baS*en haut.

Procédé de Crampton. — L'incision, commencée au niveau de l'extrémité antérieure de la dernière fausse côte, fut menée en bas et en avant jusqu'à Tépine iliaque antéro -supérieure, dans une direction curviligne à concavité antérieure. Les muscles furent ensuite séparés avec le bistouri de leurs attaches à la crête iliaque, jusqu'à ce que la main tout entière pût pénétrer par l'incision, et, en décollant le péritoine, aller chercher l'artère ihaque primitive. On parvint à l'amener sous les yeux et à la séparer de la veine et de l'uretère, qui, semblable à un cordon blanc, croisait la direction du vaisseau. L'opération ne dura en tout que vingt-deux minutes ; à peine y avait-il eu quelques gouttes de sang versé.

Salomon reproche à ce procédé de décoller le péritoine dans une trop grande étendue, et de rendre la recherche de l'artère trop difficile. Il l'a donc modifié ainsi qu'il suit.

Procédé de Salomon. — 11 fit une incision de 10 à 12 centimètres, commença à 2 centimètres et demi en dedans de l'épine iliaque, et remontant parallèlement à Fartère épigastrique, jusqu'à un travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Les muscles divisés à leur tour, il décolla le péritoine avec le doigt; mais la profondeur de la plaie ne permit pas de voir l'artère, qn'il fallut isoler à l'aide du toucher seulement.

il est trop évident qu'en rapprochant son incision de l'ombilic, Salomon, contre son désir, devait décoller bien plus largement le

péritoine, et s'éloigner ainsi de Tarière. Pour procéder de ce côté, l'incision de Crainpton mériterait donc la préférence.

Mais je confesse que, si l'état des parties laissait le choix libre,

ARTÈRES II.TAQVliS ET EÉMOUALE.

P.. Péritoine. — A. Aorte. — VCI. Veine cave infér. — VIP. N'eine ilia(jne primit. — Ail'. Art. iliaq. prim. — MI. Muscle iliaque. — PS. Psoas. — FG. Nerf fém. génital. — AIE. Art. iliaq. ext. — AU. Art. iliaq. int. — FG. Nerf fém. jrénital. — "r. rertum. — U. Utérus. — Vessie. — Ligatuuh de l'iliaque externe. — I. Incision l'e Malgaigne. — II. Incision de .'\. Cooper. — III. Incision de Bogros.

je n'hésiterais pas à adopter l'incision parallèle au vaisseau, avec refoulement de bas en haut du péritoine. 11 ne faut pas en elTet se préoccuper de la hauteur de l'artère à son origine; on ne peut la lier avec quelque sécurité que prés de sa bifurcation, et la même

LICATUHE DE L'ARTÈRK FESSIÈRE. 345

incision qui permet de saisir et de lier l'iliaque interne, arrivera sans peine à la fin de l'iliaque primitive. Un autre motif 1res- sérieux, t/est que plus d'une fois déjà on a lié l'iliaque primiiive alors qu'on aurait pu se borner à l'iliaque externe, et le procédé qui les met à nu l'une après Fautre laisse jusqu'au bout la liberté de sa décision au chiruîgien.

[Stoplien Smith a réuni et étudié 32 cas de ligature de l'iliaque primitive. L'opération a été faite onze fois pour ar)êter des hémorrhagifs. Il y eut dix morts et une seule guérison. La mort fut amenée quatre fois par des liémorrhagies secondaires, cinq fois par épuisement | eu après l'opération, une fois par péritonite.

La ligature fut pratiquée quinze fois pour anéviysmes. 11 y eut cinq guérisons : une définitive (iMotl), deux temporaires (Peac), Salomon); dans lés deux autres cas on ne sait rien au delà de la guérison de l'opération elle-même. Les dix autres opérés moururent.

Dans quatre cas, ki ligature fut faite pour obtenir la guérison de tumeurs cancéreuses simu'ant des anévrysmes. Seul le malade de Guthrie guérit de l'opération.

Bushe fit l'opération pour un anévrysme par anastomose, l'opéré mourut d'érysipèle le trente- septième jour.

Chassaignac lia lartère avant d'enlever une tumeur de la partie supérieure de la cuisse. Le malade mourut quatre heures après l'opération.

En résumé, sur 32 ligatures, il y eut 6 guérisons et 26 morts.

En 1862, Syme dans un cas d'anévrysme ihaque ouvrit le sac, lia l'iliaque primitive et les iliaques interne et externe. Le malade guérit.]