RÉSECTION DU MAXILLAIRE LNFÉRIEUR

[Dans sa quatrième opération, J. F. Heyfelder a fait une incision médiane fendant par le milieu le nez et la lèvre supérieure; sur la partie supi rieurede cette incision, il en fit une autre transversale allant de l'angle interne de l'œil gauche à celui de l'œil droit.

Cette double résection a été faite par Dieffenbach, Maisonneuve (2 cas), Jûngken, Langenbeck, Esmarch, J. F. Heyfelder [U cas). Le premier opéré de Maisonneuve, le quatrième opéré d'Heyfelder, sont seuls morts de l'opération. Celui de Dieffenbach mourut d'apoplexie, trois autres par récidive du cancer après six, quinze et vingt-trois mois. Les cinq autres opérés paraissent avoir guéri.]

VL — Résection de l'os maxillaire inférieur.

Dupuytren le premier a pratiqué la résection du corps de cet os en 1812; puis on >a enlevé la moitié de la portion horizontale ; puis on a emporté la portion horizontale tout entière, en ne laissant de l'os que la partie supérieure de ses deux branches ; puis on a désarticulé Tune de ses branches, et enfin on a séparé Fos de ses deux articulations à la fois. Mais ceci se rattache aux résections articulaires, et il ne sera question ici que des trois premières sortes de résections.

1° Résection du corps de Vos; procédé de Bupuytren. — Le malade assis comme pour la résection de l'os maxillaire supérieur, le chirurgien commence par diviser de haut en bas, sur la ligne mé- <3iane, toute l'épaisseur de la lèvre inférieure jusqu'à la base de la ■mâchoire ; puis, après s'être assuré avec Findicateur gauche de la saillie de l'os hyoïde, il prolonge jusque-là son incision, qui ne doit plus diviser que la peau et le tissu cellulaire. De là résultent deux lambeaux que Fon dissèque de chaque côté jusqu'aux limites du mal, en rasant l'os pour éviter les artères labiales. Ces lambeaux sont renversés en dehors et confiés à des aides ; on incise le périoste sur l'os, dans les points où la scie doit porter; et, après avoir bien reconnu les limites de la résection, on arrache de chaque côté la dent correspondante pour faciliter l'action de la scie. A ce moment, Fopérateur armé d'une scie à main très-fine, ou d'une scie en crête de coq, passe derrière le sujet : dans celte position, la section de Fos est plus facile, tandis que, si Fon demeure en avant, l'extrémité de la scie entre dans la bouche et heurte contre la voûte palatine, ce qui double la difficulté de Fopération. On garantit d'ailleurs le nez et la lèvre supérieure avec une lame de plomb, une

Iil6 OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

feuille de carton ou une compresse épaisse. La portion d'os malade! étant sciée, le chirurg en se reporte en avant, la saisit de la main; gauche, plonge un bistouri droit de bas en haut derrière l'os, et incise les chairs qui s'y rattachent en rasant l'os de gauche à droite; tandis qu'un aide écarte la langue, soit avec une spatule, soit avec le pavillon d'une sonde cannelée. L^opération est faite ; on lie les vaisseaux ; on rapproche les os et les lambeaux de peau, qu'on réunit par suture, en laissant toutefois à l'angle inférieur un espace suffisant pour y placer une petite mèche de charpie, et favoriser au besoin l'écoulement de la suppuration.

Quand l'étendue de la résection osseuse oblige à retrancher une partie de la peau, on circonscrit le lambeau à enlever entre deux incisions qui figurent un V, de manière à rapprocher toujours les bords sur la ligne médiane.

Si l'incision longitudinale ne suffisait pas, à raison de l'étendue du mal^ on la ferait cruciale, en longeant la base de l'os maxillaire.

Les artères sous-mentales, labiales, linguales, donnent en général peu de sang ; on applique dessus les doigts d'un aide, ou on les lie à mesure qu'on les coupe.

Un accident beaucoup plus grave est la rétraction de la langue en arrière, après la division de ses attaches à l'os maxillaire ; elle se renverse alors dans le pharynx, abaisse l'épiglotte sur le larynx ; de là une suffocation imminente, et, au dire de Bégin, Lallemand fut même obligé, pour sauver un de ses opérés, de pratiquer la laryngotomie. Certes on ne comprendrait plus aujourd'hui qu'un chirurgien s'avisât d'une pareille ressource ; et il suffit de ramener la langue en avant avec une érigne. Toutefois, pour prévenir cet accident, Delpech a eu recours au procédé suivant.

Procédé de Delpech. — Avant de scier l'os, on plonge un bistouri en arrière, et l'on fait passer par cette incision un gorgeret de bois qui garantit les chairs; un autre gorgeret protège la langue et la lèvre supérieure. La section de l'os pratiquée, on saisit la langue à sa pointe avec une érigne double confiée à un aide ; alors seulement on divise ses attaches. Puis, en pratiquant la suture, on a soin de faire passer une anse de fil à travers le frein de la langue, ou même à travers les muscles sus-hyo'diens ; cette anse de fil embrasse également les lambeaux cutanés, si l'on fail la suture entrecoupée, ou elle s'attache à l'une des épingles, si l'on préfère l'entortillée. Dans un cas, Delpech traversa la pointe de la langue avec un fil d'or qu'il fixa aux dents voisines ; . peu à peu le fil coupa la portion du tissu lingual embrassée, mais l'adhésion était déjà suffisante.

RÉFECTION DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR. àil

On a cherché aussi à accomphr la résection avec moins de dommao-e pour les parties molles.

Ain^i les procédés ordinaires laissent une cicatrice sur la ligne movenne; et Gensoul avait remarqué que cette ligne de tissu inodulaire, étendue de la lèvre à l'os hyoïde, et qm tend a se rétracter toujours, finit par attirer la lèvre en bas, et aplatir le menton de formation nouvelle. En conséquence, il pratiquait 1 incision sur Tun des côtés du menton, pour mettre celui ci à Tabri de la rétraction consécutive. Mais cette incision laisse encore une cicatrice assez désagréabh^ à la figure ; j'ai évité tous ces inconvénients par le procédé suivant.

Frocédé de l'auteur. - Il consiste à détacher la lèvre inférieure de haut en bas, en incisant au fond de la gouttière qui la sépare des ffencives, et rasant l'os jusqu'au menton et à quelques millimètres au-dessous, dans une étendue égale à la longueur de la lèvre elle-même «lette dissection faite, on rabat le lambeau par-dessous le menton, où il esi retenu par la saillie de l'os même ; on a celui-ci sous les yeux, et l'on peut procéder à sa section, soit avec la scie ordinaire, ou, ce qui est plus facile, avec la scie à chaîne passée en arrière de l'os ; quelques-uns même se sont servis de fortes cisailles. Rn ramenant alors le lambeau à sa place, on n a besoin d'appareil d'aucun.ï espèce et la difformité est mieux masquée que par aucun des procédés connus.

On peut a^'w de même dans le cas où l'on ne voudrait réséquer que la face antérieure ou le bord inférieur de l'os. Quelquefois il se produit un petit abcès au-dessous du lambeau ; il suffit de lui donner i-sue par une petite incision faite au-dessous du menton.

J'ajouterai enlin que, pour les cas où la scie devrait agir plus en dehors que ne le permettrait ce procédé, on le modifierait utilement de la manière suivante : en pratiquant sous la base de la mâchoire une petite incision de chaque côté pour lais^er passer librement ou la scie ou les cisailles, après avoir décollé à l'ordmaire les parties molles de la face antérieure de l'os.

Lorsque la résection porte sur une certaine étendue du corps de l'os maxillaire, le rapprochement des deux portions latérales a quelquefois pour effet de rétrécir excessivement le plancher buccal, et de refouler la langue en arrière ; cause imminente d'asphyxie, a laquelle les opérateurs n'ont échappé qu'en fixant la langue aux parties molles extérieures par un point de suture spécial. Mon excellent ami Rigal (de Gaillac), à qui je communiquais mon procédé, émit l'idée de tenir écartées les deux portions ae l os par un corps étranger intermédiaire, comme une plaque ou un coin de

plomb ou d'ivoire, afin de conserver à la bouche son ampleur primitive, d'abord pour le moins dans les premiers jours qui suivront l'opération ; et plus tard peut-être d'une façon définitive, en i^ermettant à un tissu fibreux de formation nouvelle de combler le vide produit par la résection. Cette idée est assurément fort ingénieuse, et vaut la peine d'être mise à exécution.

2° Mésection de la moitié de la portion horizontale. — On a tracé de diverses manières les incisions extérieures. J. Cloqueî a pratiqué un lambeau à base inférieure, moyennant une incision horizontale partant de la commissure labiale, et deux verticales, l'une descendant du bord libre de la lèvre jusqu'à la base de l'os, l'autre longeant en arrière la branche de l'os jusqu'un peu audessous de son angle. Mieux vaudrait assurément, ainsi qu'a fait Cusack, tailler le lambeau en sens inverse, en faisant l'incision horizontale sous la base de la mâchoire. On n'aurait pas de cicatrice transversale de la joue, et le lambeau s'appliquerait sur la plaie par son propre poids.

Mais il resterait encore une cicatrice verticale ; je me suis attaché à l'éviter par le procédé suivant, auquel s'est rallié Velpeau.

Procédé de l'auteur. -—■ Je pratique une incision semi-lunaire, longeant la branche de l'os en arrière depuis l'oreille jusqu'à l'angle de la mâchoire^ et de là se recourbant sous sa base qu'elle suit jusque vers le menton. Le lambeau disséqué et relevé en haut' et en dedans, on scie le corps de l'os selon les procédés décrits ; et en l'écartant en dehors, on a toute facilité pour scier ensuite sa branche.

On divise nécessairement en avant l'artère maxillaire externe, facile du reste à saisir et à lier. En arrière, il faut se souvenir que la carolide externe longe quelquefois la branche de la mâchoire; c'est pourquoi il est utile d'écarter celle-ci en dehors pour la détacher des parties molles en rasant le plus près possible sa face interne.

Quelques-uns ont conseillé de ne comprendre dans le lambeau que la peau et les muscles cutanés, et d'enlever le masséter à la même hauteur que l'os. Cela n'a pas de raison d'être ; il faut laisser à ce côté de la face toute l'épaisseur possible, et conséquemment conserver le plus qu'on pourra du masséter.

?j^ Piésection de toute la portion horizontale. — Le meilleur procédé pour les incisions extérieures serait assurément celui qui

KÉSECTIOiNS ARTICULAIRES. dli>

étendrait à l'autre côté de la mâchoire rincision senii-lanaire que je viens de décrire pour un seul côté. Alors même le lambeau unique, pouvant être relevé directement en haut, laisserait une bien plus grande facilité pour scier le corps de l'os ; section que je regarde comme très-importante, pour permettre d'écarter en dehors chacune des deux branches et de les isoler avec sécurité.

A en croire quelques chirurgiens, la résection de la mâchoire inférieure serait moins grave encore que celle de la supérieure. Ainsi, Dupuytren, sur 18 ou 20 cas, ne comptait qu'un mort par le fait de l'opération ; Lisfranc affirme n'avoir perdu que 6 opérés sur 60, assertion dont le premier tort est de ne pas porter sur des observations exactement comptées. Velpeau dit au contraire qu'il a eu quatre morts sur sept, ce qui témoigne d'une série désastreuse ; et au total, sur environ cent soixante faits recueillis de toutes parts; Velpeau estime la mortalité à près de quarante. Avant tout, il faudrait établir des séries de faits comparables ; car une p&tite résection du corps de l'os offre beaucoup moins de danger que la résection de toute sa portion horizontale.

La gravité de l'opération varie surtout avec la maladie qui a nécessité la résection. Les opérations pour cancer sont le plus souvent suivies de récidives rapides, celles pour carie, nécrose, donnent, au contraire, des succès fréquents. Heyfelder compte 66 succès sur 12 insuccès parmi les cas réunis par lui. Quant aux résections pour nécrose phosphorée, elles ne sont le plus souvent et surtout elles ne devraient être que des extirpations de séquestre^ et, par conséquent, leur gravité est beaucoup moindre.

ARTICLE III

DES RÉSECTIONS ARTICULAIRES.

Nous les étudierons successivement au tronc, aux membres supérieurs et aux membres inférieurs.