IX. — Résection de l'articulation du coude

Cette articulation ne saurait être attaquée directement par sa face antérieure, où se trouvent, avec des muscles nombreux, les vaisseaux et les nerfs principaux du membre ; aussi est-ce en arrière que l'on a toujours cherché à la mettre à découvert. En arrière même tous les points ne sont pas également favorables. D'abord, au côté interne, se trouve le nerf cubital, logé dans une gouttière osseuse entre l'épitrochlée et l'olécrâne ; au centre , l'olécràne même, qui ne permet pas au couteau de pénétrer dans l'article^ à moins qu'on n'ait scié préalablement cette apophyse à sa base ; tandis qu'en dehors on rencontre pour ainsi dire à nu, sous la peau et l'aponévrose, l'articulation huméro-radiale, dans laquelle le couteau entre sans aucune difficulté. Ces données suffiront pour comprendre les principaux procédés.

Park avait proposé ou une incision longitudinale sur l'olécràne, suivie de la section de cette apophyse et de la désarticulation des os ; ou bien une incision cruciale, suivie de la section de l'humérus, sans s'occuper de la désarticulation. Moreau père, sur le vivant, a suivi le second procédé, en modifiant seulement les incisions extérieures.

Procédé de Moreaii. — Le sujet couché sur le ventre, de manière à présenter au chirurgien la partie postérieure et interne du coude, et le bras maintenu d'ailleurs en demi-flexion, on pratique au côté interne une incision longitudinale qui, commencée à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'épitrochlée, descend jusqu'au niveau de l'article. Une incision pareille est faite au côté externe ; après quoi on les réunit par une section transversale qui divise la peau et le triceps brachial immédiatement au-dessus de rolécràne. 11 en résulte un lambeau quadrilatère qu'on détache de bas en haut. Alors, avec la pointe du bistouri dirigée sur l'indicateur gauche, on détache les chairs de la partie antérieure de l'os, vis-à-vis le point où l'on veut porter la scie ; dès qu'il y a jour, on passe sous l'os le manche d'un scalpel, et l'on scie par-dessus. Le fragment réséqué est renversé en arrière, et détaché de l'articulation, qu'on peut attaquer ainsi d'avant en arrière ; puis on passe aux os de l'avantbras.

On prolonge l'incision latérale externe le long du radius, aussi loin qu'il est nécessaire ; on sépare la tête de cet os des parties voisines et du cubitus ; on passe une compresse par-dessous et on le

RÉSECTION DU COUDE

résèque, en tachant de conserver, autant que possible, tout ou partie de Tattache du muscle biceps ; puis on découvre le cubitus en prolongeant en bas l'incision interne, et renversant en bas le lambeau quadrilatère qui en résulte, on isole la portion à réséquer.

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Fia. 218. r

Procédé de Moreaii.

On l'écarté des chairs à l'aide d'une compresse ou d'une plaque protectrice, et on la scie en respectant, si l'on peut, l'attache du brachial antérieur.

Procédé de Bupuytren. — 11 faisait les incisions à la manière de Moreau ; après quoi, revenant à la première idée de Park, il sciait l'olécrâne et désarticulait les os avant de les réséquer. Mais il avait ajouté mie modification beaucoup plus importante, au sujet du nerf cubital dont Moreau jugeait la section inévitable ; aussitôt le premier lambeau disséqué, il ouvrait avec précaution le tissu fibreux qui recouvre ce nerf dans sa gouttière, le dégageait et le faisait retenir en dedans et en avant par un aide durant la section de l'humérus.

Je ne dis rien de quelques autres procédés sans portée, tous relatifs aux incisions extérieures. Cependant les trois incisions de Moreau laissent ballotter trop librement les bouts des os dans la plaie ; Roux a donc utilement supprimé l'une des deux incisions

àc8

OPÉRATIONS GÉNËRALES.

latérales ; il ne conservait que l'incision verticale en dehors, suf laquelle tombait l'ineision transversale, de manière à fournir deux lambeaux triangulaires. Sédillot dit aussi lui avoir vu pratiquer l'incision en T d'une autre manière, en plaçant l'incision verticale en dedans. Enfin, Nélaton a réduit encore l'incision extérieure ; mais surtout il a profilé des données anatomiques pour procéder à la désarticulation du côté du radius.

Procédé de Nélaton. — 11 pratique une incision verticale le long du bord externe de l'humérus, aboutissant au niveau du col du radius, et la réunit à ce niveau avec une incision transversale.

FiG. 219.

Proeédé de ^sélatori.

Le lambeau triangulaire qui en résulte est disséqué et relevé, l'articulation huméro-radiale ouverte, le radius écarté en dehors, et scié au-dessous de sa tête avec la scie à chaîne ou toute autre scie appropriée. Rien de plus facile alors que de désarticuler le cubitus, et en pliant lavant-bras en dedans on fait sortir des chairs l'extrémité articulaire de cet os que l'on scie à la hauteur voulue. Il est à remarquer que le nerf cubital, en quittant la gouttière de l'humérus, s'écarte en dedans du cubitus, en sorte que celui-ci peut être dégagé des chairs et scié sans qu'on ait même besoin de découvrir le nerf. Dès qu'il ne reste que l'humérus, on le détache des chairs

RÉSECTION DU COUDE. 439

ambiantes avec une égale facilité, et il suffit d'ouvrir sa gouttière poar que le nerf en sorte de lui-môme ; ainsi l'opérateur est assuré mieux que par tout autre procédé contre la lésion de ce nerf.

Ce procédé me paraît mériter, sans contestation, la préférence. Je n'ajouterai qae deux remarques : dabord la position du sujet sur le ventre me paraît à la fois gênante et inutile, et je me suis toujours contenté de coucher mes malades sur le côté ; ensuite il est bon de s'assurer à l'avance, en explorant la sensiliilité du petit doigt, que le nerf cubital n'a pas été compris dans la désorganisation des parties molles ; je l'ai cherché une fois inutilement dans sa gouttière, tout occupée par des tissus en putrilage.

11 ne faut pas non plus s'exagérer la portée de la section de ce nerf. Roux et Syme l'ont coupé chacun une fois ; la réunion des deux bouts s'est faite et la paralysie a disparu. Je ne veux pas dire (jue cette terminaison aura toujours lieu ; Moreau, qui le coupait invariablemient, a vu la paralysie persister chez tous ses opérés. Mais cette paralysie*est peu de chose ; tout d'abord elle entraîne la perte de la sensibilité du petit doigt et d'une partie de l'annulaire, puis à la longue un amaigrissement du bord interne de la main mais le petit doigt garde la force de ses mouvements.

Les résultats de cette opération, après la guérison, sont dignes de remarque. L'extension active est abolie, le triceps ayant perdu ses attaches ; elle ne se fait plus que par la chute de l'avant-bras livré à son propre poids. Mais la flexion est libre et forte, à ce point que Moreau a vu un de ses opérés qui battait en grange. La pronation et la supination se font encore, mais non plus par le mécanisme normal ; c'est une sorte de rotation que les muscles impriment aux deux os de l'avant-bras à la fois, et qui est fortement accrue parla rotation propre de l'humérus.

Quant à la mortalité, les résultats, ne sont pas moins remarquables. Dans la carie. Roux, dans les hôpitaux de Paris, avait eu, en 1846, sur 18 opérés, 6 morts; Syme, à l'hôpital chirurgical d'Edimbourg, seulement 2 moris sur \k. Dans les coups de feu, Esmarch. lors de la guerre du Schleswig, n'a trouvé que 6 morts sur /4O ; Macleod, en Crimée, pour des résections primitives, 3 morts sur 16. 0. Heyfelder a rassemblé 350 cas de résection du coude ; parmi lesquelles 199 sont connues dans leurs détails essentiels. 11 y eut 23 morts, 5 amputations consécutives; 5 fois il y eut ankylose, 7 fois limitation des mouvements, et 159 succès, la mortalité a donc été de 11,5 pour 100. A tous les points de vue, la résection du coude est donc préférable à l'amputation du bras.

[ Je n'ai rien voulu changer à cette appréciation faite par Malgaigne, aîîn de mieux montrer le progrès réalisé depuis qu'OUier a

si justement insisté sur l'importance qu'il y a à conserver l'intégrité des tendons et des ligaments latéraux. Je dois ajouter cependant que le jugement porté par Malgaigne est quelque peu pessimiste, car j'ai eu plusieurs fois l'occasion de voir des malades réséqués du coude par les procédés anciens conserver tous les mouvements, y compris l'extension active. Mais ce qui n'était que l'exception devient la règle lorsqu'on suit les préceptes tracés par Ollier, et si je né puis admettre avec le chirurgien de Lyon que le périoste et la capsule reproduisent les surfaces osseuses enlevées, si la forme et la solidité de l'articulation nouvelle ne rappellent que de fort loin l'état normal, ce que j'ai pu constater sur les malades opérés par Ollier lui-même, je dois reconnaître que la conservation des tendons, des muscles et surtout que la conservation de leurs rapports ont donné à Ollier des résultats bien supérieurs à tous ceux que j'ai vu obtenir par d'autres et. à ceux que j'ai obtenus moi-même.

Procédé de OZh'er.— L'avant-bras étant plié à angle de 1 30 degrés sur le bras, on fait à la région postérieure et externe une incision

FiG. 220.

Proeéilé d'Oliicr.

au niveau de l'interstice du long supinateur et de la portion externe du triceps. Cette incision, commencée à 6 centimètres au-dessus de

RÉSECTION DU COUDE. tiài

l'interligne articulaire, descend jusqu'à l'épicondyle ; de là elle se dirige obliquement en bas et en dedans jusqu'à l'olécrâne. En ce point elle redevient verticale et longe dans un étendue de U à 5 centimètres le bord postérieur du cubitus. On divise ensuite, dans la partie brachiale de l'incision, l'aponévrose pour pénétrer entre le triceps d'une part, le long supinateur, puis le premier radial externe d'autre part. On commence la dénudation de l'os et l'on ouvre largement la capsule articulaire dans le sens de l'incision extérieure. Dans la portion moyenne et oblique, l'incision suit approximativement linterslice du triceps et de l'anconé. Cela fait, on étend un peu le bras et avec la rugine on détache le tendon du triceps en ayant soin de conserver sa continuité avec le périoste cubital. Lorsque tout l'olécrâne se trouve dénudé l'articulation est largement ouverte en arrière. On se reporte alors sur l'humérus ; on dépouille de son périoste toute la tubérosité externe en ménageant le ligament latéral externe qu'on a détaché de l'os avec la rugine. On luxe afors l'humérus en dehors, on le sépare de ses attaches capsulaires et ligamenteuses internes et antérieures ; la luxation devient plus complète à mesure qu'on détache ces adhérences. On scie l'humérus ; on dénude également de leur périoste et de leurs attaches ligamenteuses le radius et le cubitus, et on les coupe, le plus habituellement avec une cisaille, à cause du ramollissement des os enflammés. On doit commencer généralement par le radius. 1