REGION DE L EPAULE

1. Nerf circonflexe. — 2. Nerf cutané de l'épaule. — 3. Nerf dn petit rond. — 4. Nert radial. — 5. Neif d\\ rameau du. triceps. — 6. Kameau de la porl'ion externe du triceps et de l'ancoiié.

reste est contenu par la capsule articulaire, extrêmement lâche ; et quand le deltoïde a été divisé, les os sont surtout maintenus en

RÉSECTION DE L'ÉPAULE. ll^'^

contact par les muscles qui s'insèrent aux tubérosités deriiumérus et par le long tendon du biceps. Le deltoïde recouvre l'articulation en avant, en dehors et en arrière ; il faut donc essentiellement le diviser pour y arriver ; mais aussi on peut y arriver en le divisant de ces trois côtés. On n'a pas de vaisseaux à craindre ; tout au plus, si la section descendait en arrière au niveau du col chirurgical de l'humérus, offenserait-on la petite artère circonflexe. Le nerf circonflexe, qui l'accompagne, est le seul qui porte l'inflax nerveux au deltoïde ; il faut se rappeler qu'il passe de dedans en dehors derrière le col de l'os, au-dessous des tendons du sous-scapulaire et du petit rond, entre celui-ci et le grand rond, pour remonter sous le bord postérieur et la face profonde du deltoïde.

Enfin, lorsqu'on divise le muscle en arrière ou en dehors, la tête humérale est cachée sous l'acromion , qui apporte un certain obstacle à la désarticulation ; en avant, l'acromion s'arrête, et la voûte qui lui fait suite n'est plus formée que par le ligament acromio-coracoïdien, dt)nt la section laisse à découvert le sommet de la tête elle-même.

On a beaucoup multiplié les procédés opératoires. Je les classerai en quatre catégories, selon qu'ils attaquent l'articLdalion en dehors, en avant, en arrière, ou qu'ils la mettent à nu de tous les côtés pour ainsi dire par la formation de larges lambeaux.

1" Incisions en dehors. — Le type de ces incisions est celle de White, à laquelle se rattachent toutes les autres.

Procédé de White. — Il commença son incision immédiatement au-dessous de l'acromion, et la fit descendre verticalement juscju'au milieu de l'humérus. La capsule divisée, en saisissant le coude du patient, il lit très-facilement sortir la tête humérale à travers la plaie, passa une lame de carton entre les téguments et l'os, et scia celui-ci avec une scie ordinaire.

Langenbéck a largement modifié ce procédé dans un but tout spécial. Il fait une incision verticale sous l'acromion, mais un peu plus en avant, afin de tomber juste sur la coulisse bicipitale ; il ouvre alors cette coulisse, et fait attirer en dedans le long tendon du biceps, afin de ne pas le couper avec la capsule.

Ces incisions verticales suffisent quelquefois, surtout quand les tissus n'ont pas contracté d'adhérences ; autrement il faut y en joindre d'autres. Bromfield a proposé une incision transversale inférieure, qui aurait formé une plaie en T renversé (j). Syme se borne à la branche postérieure de l'incision de Bromfield, c'est-à-dire qu'après avoir fait descendre de l'acromion une incision verticale

liliU OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

jusqu'à la pointe du deltoïde, de son extrémité inférieure il en conduit une autre en arrière, faisant un angle droit avec la première. Champion au contraire faisait Tincision horizontale en haut et- en arriére. Enfin Buzairies a en quelque sorte échelonné et com piété le procédé de la manière suivante. Il fait d'abord l'incision de White, et si elle suffit il ne ya pas plus^loin ; sinon il y joint une incision horizontale supérieure qui se prolonge en arrière sous l'épine de l'omoplate, ce qui revient au procédé de Champion. Si cela ne suffit pas encore, il ajoute une incision horizontale en dedans, dirigée vers le bord inférieur de la clavicule. C'est une véritable incision en T, mais dans un sens opposé à celle de Bromfield.

2° Incisions en avant. — Le plus ancien procédé de cette catégorie est celui de Bent. Il ne songeait pas à créer un procédé ; mais trouvant un orifice fistuleux en avant de l'article, il fit parlir de là son incision verticale ; et celle-ci ne suffisant pas, il y joignit une incision horizontale , qui sépara la portion antérieure du deltoïde de ses attaches à la clavicule. Pour mieux indiquer le trajet de son incision primitive, Bent ajoute que la cicatrice était presque à égale distance de l'acromion et de l'apophyse coracoïde.

Baudens est le premier qui ait régularisé l'incision antérieure, en se fondant sur la proximité de la tête humérale. 11 commençait son incision verticale immédiatement en dehors du bec coracoïdien ; mais, bien que la capsule fût ouverte du premier coup, il avait besoin, pour mieux découvrir la tête humérale, de couper en travers sous la peau, à l'angle supérieur de la plaie, quelques fibres du deltoïde.

On obtient un résultat plus simple et plus rapide par le procédé suivant, que j'ai pubhé en 1837.

Procédé de l'auteur. — Je fais partir mon incision du sommet du triangle coraco-claviculaire, et du même coup je divise la peau, le deltoïde, le ligament acromio-coracoïdien et la capsule articulaire, mettant ainsi l'articulation à nu, non pas seulement en avant, niais en haut jusque près de la cavité glénoïde. T^es bords de la plaie s'écartent d'eux-mêmes pour ainsi dire, et laissent la place libre à toutes Tes manœuvres du couteau.

Procédé d'OUier. — L'incision est faite à peu près dans l'interstice entre le grand pectoral et le deltoïde, à /i ou 5 millimètres plus en dehors et dans le deltoïde même afin de ne pas blesser la veine céphalique. Les bords écartés par deux crochets mousses, on ouvre