Malsrai^ne

rhumérus la capsule et les tendons. L'humérus est facilement scié avec la scie à chaîne.

3° Incisions en arriére. Procédé de Stromeyer. — II fait une incision semi-circulaire à concavité externe, et qui, du bord postérieur de l'acromion, descend ainsi en dehors dans une étendue

ÛliQ OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

■de 10 centimètres. Son but essentiel est d'ouvrir au pus une libre issue.

Frocédé de Nélaton. — Il porte le couteau à 1 centimètre en dedans de l'articulation acromio-claviculaire, longe en arrière la courbe de l'acromion en se tenant à 15 millimètres plus bas que le rebord dô l'os, et s'arrête au niveau de l'angle postérieur de l'acromion. Il a surtout pour but de ménager le tronc et les ramifications du nerf circonflexe.

k° Formation d'un grand lambeau. — Manne le premier a proposé de tailler à la face externe de l'épaule un lambeau quadrilatère à base supérieure, à l'aide de deux incisions verticales parallèles, réunies en bas par une incision transversale. Briot a fait dans le même sens un large lambeau triangulaire ; Morel, un lambeau semicirculaire. Moreau père préférait le lambeau quadrilatère, mais à base inférieure, afin de pouvoir le prolonger autant que l'exigerait l'étendue de la portion d'os à réséquer. Enfin j'avais indiqué comme plus facile et plus commode un lambeau postérieur externe, exécuté par le procédé de Lisfranc pour la désarticulation de l'épaule.

Appréciation. — Disons d'abord qu'il n'y a pas de choix absolu,

et que l'état des téguments troués par des balles ou des ulcères

fistuleux, doit fréquemment faire préférer tel procédé à tel autre.

Cependant, quand la peau est saine, cherchons quels motifs peuvent

■ diriger le chirurgien.

S'il ne s'agissait que de sa commodité, les procédés à large lambeau seraient préférables. Mais ils séparent ainsi la masse du deltoïde de toute communication avec ses nerfs et ses vaisseaux ; il en résultera d'abord un sentiment de froid dans le lambeau, et de plus une paralysie nuisible à la force du membre. Nélaton a justement insisté sur la nécessité de ménager le nerf circonflexe, et le procédé de Stromeyer, qui le coupe presque à son entrée dans le muscle, doit être par là m-ême rejeté.

Celui de Nélaton est le mieux calculé à cet égard ; mais en revanche, il est de tous peut-être celui qui favorise le moins l'écoulement du pus, et il exigera fréquemment une contre-ouverture, quand une fistule inférieure ne sera pas là pour en tenir lieu.

L'incision de Wliite sépare du nerf la moitié antérieure du deltoïde, et en outre exige le plus souvent des incisions complémentaires. Celles de Baudens et de Langenbeck sont aussi sujettes à ce dernier reproche, dont la mienne seule paraît jusqu'à présent exempte. Elle laisse aussi la majeure partie du muscle en commu-

RÉSECTION DE L'ÉPAUI.E. A47

nicalion avec son nerf; elle méiinge au pus une libre issue, et il est à noter que les abcès de l'articulation scapulo-humérale se font généralement jour vers le point où se termine cette incision ; je n'hésite donc pas à lui donner la préférence. Peut-être n'est-il pas inutile d'ajouter que Baudens lui-même, en 1855, s'efforçait, dans une nouvelle description, de la faire prendre pour la sienne.

J'attache peu d'importance à la conservation du tendon du biceps. Lors même qu'il échapperait à la suppuration, au moins contracterait-il des adhérences avec le bout supérieur de l'humérus , et il en fait autant lorsqu'il a été coupé.

Gulhrie, dit-on, voulait qu'on retranchât toute la capsule ; elle vient au contraire en aide aux nouveaux moyens d'union de l'humérus avec l'omoplate, et le conseil de Guthrie doit être rejeté. Les faits publiés par,011ier montrent là aussi l'avantage de conserver l'intégrité aussi complète que possible des tendons de la capsule. Quant à la section de la tête humérale, elle peut se faire avec la scie ordinaire, la scie à chaîne, ou même en certains cas avec les tenailles incisives. Nélaton , pour réséquer le col de la cavité giénoïde, a recours à de fortes tenailles dont les mors peuvent encore être rapprochés à l'aide d'une vis ; si la lésion allait plus loin, on la poursuivrait par tous les moyens déjà indiqués.

Quels sont maintenant les résultats de l'opération ? Quand le sujet guérit, le bras pend le long du corps, retenu à l'omoplate par un tissu fibreux plus ou moins dense et par les muscles coracobrachial, courte portion du biceps, triceps et deltoïde ; tout mouvement d'abduction est le plus souvent perdu, mais le bras peut être porté en avant et en arrière. Les mouvements de l'avant-bras et de la main sont conservés ; ils sont d'autant plus forts que l'humérus lui-même, mieux fixé par ses muscles, peut donner un point d'appui plus solide au reste du membre ; et de là surtout l'utilité de sauver les nerfs du deltoïde.

Quant à la mortalité, Gunther a réuni 2/1 cas où l'opération avait été pratiquée pour cause de carie; il n'y avait que U morts. Pour cause Iraumatique, il a trouvé une proportion moindre encore ; sur 69 opérés, 10 morts. Baudens dit n'avoir eu qu'un mort3«r 1^ opérés; ce qui d'ailleurs lui a été contesté. Dans la guerre du Schleswig, sur 19 sujets, Esmarch a compté 7 morts ; en Crimée, les chirurgiens anglais n'ont eu que 2 morts sur 12 opérations, tandis que Legouest a compté de notre côté U morts sur 6. Mais à tout prendre, la résection de la tête humérale l'emporte encore, même à ce point de vue, sur la désarticulation.

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