Amputation du tarse

On a proposé de scier les os du tarse au lieu de les désarticuler. Si en effet on pouvait conserver ainsi une certaine longueur de la deuxième rangée, ce résultat mériterait d'être pris en sérieuse considération; mais dans un cas où l'articulation de Cliopart était malade, Mathias Mayor a scié la partie antérieure de l'astragale et du calcanéum. Le sujet, dit-il, a guéri; il a oublié de nous apprendre comment s'exécutait la marche. Déjà l'amputation de Chopart donne à cet égard, commr nous le verrons, de fort tristes résultats; l'amputation de Mayor en donnerait de pires encore, et me paraît entièrement à rejeter.

La jambe est formée de deux os, dont le plus gros n'est recouvert, sur sa face inlerne, que par les téguments; les muscles, rares en avant et en dehors, offrent en arrière une épaisseur très -considérable, particu'ièrement au mollet. Nous sommes donc plus éloignés ici que partout ailleurs des conditions requises pour placer les os du moignon au centre des muscles ; et ce n'est qu'en arrière que ceux-ci, par exemple, peuvent être soumis à la triple incision.

On a coupé la jambe à peu près à toutes les hauteurs. Cependant on dislingue plus spécialement quatre points de section, savoir :

1° Le lieu d'élection, fixé par A. Paré, à cinq doigts ou enùron près du genou, afin que le moignon, tourné en arrière quand le genou est plié sur la jambe de bois, ne soit pas exposé, par trop de longueur, à heurter les corps extérieurs;

2° Au-dessus du lieu d'élection; Delamolte, le premier, a fait la section à deux pouces au-dessous du genou, et Larrey a été plus haut encore;

3° Au-dessous du lieu d'élection et au bas de la jambe sus-malléolaire, afin de permettre à l'opéré l'usage d'une bottine mécanique qui laisse libres les mouvements du genou;

4° Enfin, tout à fait en bas, dans V épaisseur même des malléoles^ Syme a substitué la section des os en ce point à la désarticulation tibio-larsienne, lorsque la surface articulaire du tibia se trouvait cariée. Le procédé extérieur étant d'ailleurs tout semblable, j'y reviendrai à l'occasion de cette désarticulation.

A. Amputation au lieu d'élection. — On a appliqué la méthode circulaire, la méthode à deux lambeaux et la méthode à lambeau unique. Pour la méthode à deux lambeaux, je n'ai rien à ajoutera ce que j'en ai dit dans la description générale; c'est donc uniquement des deux autres que nous avons à nous occuper.

i*> Méthode circulaire ; procédé ordinaire. — Le malade couché, les jambes écartées, la jambe malade maintenue dans l'extension par les aides, le chirurgien se place en dedans du membre, pratique l'incision circulaire des téguments selon les recèles générales, dissèque la peau dans l'étendue couvenable et la retourne en forme de manchette; au niveau delà peau relevce, il divise d'un seul coup les muscles jusqu'aux os, revient aux miiscles interosseux qui ont échappé, et les coupe, autour de chacun des deux os, place la compresse lendiie à trois chefs, et enfin passe à la section des os, en traçant d'abord la voie de la scie sur le tibia, sciant ensuite totalement le péroné et finissant par le tibia même.

Les artères à lier sont, de devant en arrière : 1 ° la tibiale antérieure, accolée au nerf et placée au-devant du ligament interosseux; 2° la tiMale postérieure ; 3" la péroniére, toutes deux disposées en arrière entre le soléaire et la couche musculaire profonde ; Zi" quelquefois des rameaux des jumelles, et l'artère nutricière du tibia.

Uevenons maintenant sur diverses particularités de l'opération.

Un mot d'abord sur la position du membre . A. Paré voulait que la jambe fût un peu ployée T^enànuiV opération, puis étendue pour faire mieux saillir les vaisseaux à lier. J'ai étudié à ce point de vue les artères d'un cadavre, après avoir amputé une jambe étendue et l'autre fléchie, et en variant ensuite la position du membre; je n'ai pu saisir la moindre modification dans la saillie des artères. Guillemeau, à son tour, dansl'ampulalion au lieu d'élection, fléchissait la jambe pour un autre motif, afin de prolonger la peau, et Sabatier, pensant aussi que les téguments coupés dans l'extension ne recouvriraient pas aussi bien le moignon fléchi, proposait de plier la jambe pour diviser la peau en avant, et de l'étendre pour achever

la section en arrière. Ici l'erreur est beaucoup plus grave. Si l'on marque le lieu de la section à quatre doigts au-dessous de la rotule, soit dans l'extension, soit dans la flexion à angle droit, on trouvera que la marque, dans l'extension, descend à plus d'un centimètre de la marque dans la flexion, ce qui s'explique par le relâchement des téguments dans le premier cas. L'extension, plus commode d'ailleurs, mérite donc dans tous les cas la préférence.

La position de l'opérateur^ en dedans du membre, a été fixée uniquement pour lui permettre de scier aisément les deux os à la fois.

FiG. 258.

Amputation cii'culaire. — Dissection de la manchette.

Mais en réalité il est tout à fait insignifiant de les scier ensemble ou séparément, et le chirurgien est libre de se placer à sa guise. Quelques-uns tiennent à avoir toujours la main gauche du côté du genou pour aider à la dissection des téguments; je trouve quelque avantage à me mettre en dehors, pour scier le péroné à part et un peu au-dessus du tibia.

La section des téguments est généralement circulaire ou en travers. Baudens, dans le but de laisser moins de peau à l'angle inférieur de la plaie, faisait son incision ovale ou elliptique, en la prati-

quant un doigt plus bas en avant qu'en arrière. Je n'admets pas ridée; mais je regarde comme nécessaire d'abaisser l'incision en avant, attendu que les téguments antérieurs, forcément coudés sur les os, ont besoin de plus de longueur que les autres pour arriver au centre du moignon.

La dissection des téguments a besoin aussi d'êlre régularisée. En avant, où ils doivent seuls recouvrir la moitié de la plaie, il faut les disséquer sur une hauteur qui dépasse d'un centimètre au moins le demi-diamètre du membre; mais en arrière, où ils recouvrent des muscles fort épais, la dissection ne doit remonter qu'au point strictement nécessaire pour permettre le relroussement de la manchette en avant.

Cette dissection et ce retroussement ne sont pas toujours faciles.

Si la peau est trop dénudée, elle risque de tomber en gangrène; aussi je n'approuve pas les chirurgiens qui emploient à cet office le couteau qui a servi à l'incision circulaire. Malgré le petit inconvénient de changer d'instrument, le bistouri est préférable, et pour la s écurité et même pour la célérité.

Chez un sujet dont le mollet était situé très-haut, Lisfranc, ne pouvant relever la peau divisée au-dessous de cette brusque saillie, prit le parti de diviser à la fois les muscles et les téguments en arrière par une incision longitudinale. Lenoir a érigé cette manœuvre en règle générale [lour les amputations sus-malléolaires ; seulement il fait son incision longitudinale en avant, sur la face interne du tibia, en longeant la crête de cet os.

Pour la section des muscles, il faut se souvenir qu'il n'y a, à vrai dire, des muscles superficiels qu'à la région postérieure. Le premier coup de couteau doit donc les diviser uniquement dans cette région, et fort au-dessous du point où la peau a été relevée en avant; le second coup portant à la fois sur les muscles antérieurs, externes et postérieurs, doit les couper jusqu'aux os, à 1 centimètre environ au-dessous du point où l'on appliquera la scie. C'est à ce même niveau qu'il faut diviser les muscles interosseux ; mais cette division vaut bien qu'on s'y arrête un moment.

Après la section déjà faite, il ne reste entre les os qu'une forte petite portion de muscles, que J. L. Petit, et Boyer après lui, coupaient tout simplement en portant dans l'espace interosseux un bistouri ordinaire. C'est Lisfranc qui a imaginé de porter l'instrument tout autour de chaque os, en décrivant ainsi deux cercles qui se touchent; et comme il affectait de compléter l'incision sans quitter le couteau, de là le nom d'incision en huit de chiffre. 11 avait repris

à cet effet le vieux couteau à deux tranchants, déjà condamné par J. L. Petit; voici d'ailleurs la description du procédé. En supposant le chirurgien placé en dedans, il porte le couteau la pointe en bas sur la face externe du péroné, puis sur sa face antérieure, puis sur l'espace interosseux qu'il traverse d'avant en arrière;

FiG. 259.

ï. Tibia. — P. Péroné. — A. Jambier antérieur. — B. Extenseur commun îles orteils. — G. Origine de l'extenseur propre. —D. Long péronier latéral. — E. Fléchisseur propre du gros orteil. — Fléchisseur commun. — G. Jambier postérieur. — H. Soléaire. — I, Jumeau externe. — J. Jumeau interne. — i. Art. tibiale antérieure. — 2. Ai^tère tibiale postérieure. — 3. Art. péronière.

coupe avec un tranchant sur le péroné, avec l'autre sur le tibia; retire le couteau pour le ramener sur la face interne du tibia ; puis sur sa face postérieure, puis dans l'espace interosseux qu'il traverse d'arrière en avant ; puis le retire pour le porter sur la face postérieure du péroné et sur sa face externe, au point où il a commencé. C'est un petit tour de force fort disgracieux, fort inutile, et qui a en outre cet inconvénient que, tandis que la main et l'œil

dirigent l'un des tranchants, les chairs du côté opposé sont mâchées et tailladées par l'autre tranchant qu'on ne dirige pas, Sédillot dit même avoir vu l'artère tibiale antérieure ouverte latéralement sur plusieurs points, en sorte que la ligature sur le bout du vaisseau n'arrêtait point l'hémorrhagie. Au total, il est à la fois plus simple et plus sûr de porter un bistouri dans l'espace interosseux, de couper les muscles en avant sur la face externe du tibia, puis sur la face interne du péroné, et de répéter la même manœuvre en ari'ière. Pour moi, qui coupe le péroné un peu p'us haut, je me contente d'une incision en avant sur la face externe du tibia et d'une autre sur la face postérieure.

Enfin, après cette section, le ligament interosseux ne saurait remonter sur l'os, et les fibres adhérentes aux os ne se rétractent pas autant que les autres. Velpeau a justement conseillé, avant d'appliquer la scie, de détacher de chaque os le ligament interosseux; mais cela ne suffit pas encore ; à mon avis, il faut en détacher les muscles par le procédé de B. Bell, en un mot apphquer à la jambe, autant que le permet la disposition des muscles, la qua • druple incision.

La section des os, quand on la fait perpendiculairement à leur axe, laisse saillir en avant un angle Irès-aigu formé par la crête du tibia, et qui menacé de perforer les téguments. J'ai di^jà dit que Hey l'attaquait avec des tenailles incisives ou la hme ; Assalini avec la scie. Sanson a fait remarquer qu'en portant obliquement la scie sur la crête de l'os, à l'angle antérieur on en substituait un autre presque aussi défavorable, résultant de l'obliquité du trait de scie sur la face interne du tibia, et il a heureusement corrigé cet inconvénient en plaçant la scie obliquement sur la face interne et la dirigeant vers le bord externe de l'Os. Ajoutons toutefois que le péroné fait aussi fréquemment hors des chairs une saillie propre à retarder la réunion; en conséquence, Roux le sciait plus haut que le tibia, idée que j'avais appliquée moi-niême avant de savoir qu'il m'eût devancé.

Reste la ligature des vaisseaux. Quelques chirurgiens ont fait "Tand bruit de la rétraction de l'artère tibiale antérieure dans les chairs, et de la difficulté de la saisir. Pour moi, je n'ai jamais éprouvé de difficulté sérieuse, et tout ce qu'on a dit à cet égard me paraît fort exagéré.

Voici, en somme, comment je pratique l'amputation de lajambe.

Procédé de Vauteur. — Je me place de préférence en dehors du membre. Avec un couteau ordinaire, je fais l'incision des téguments

selon les règles générales, en abaissant toutefois la section en avant un travers de doigt plus qu'en arrière. Je change le couteau pour le bistouri ; je dissèque et relève les téguments en avant jusqu'à la hauteur voulue ; en arrière, autant seulement qu'il le faut pour compléter le retroussement en avant. Puis d'un coup de couteau je coupe les muscles du mollet par une section horizontale ; au niveau

FiG. 260.

Procédé à lambeau externe, 1" temps.

de leur rétraction je divise d'un second coup jusqu'aux os les muscles antérieurs, externes et postérieurs. Je reprends le bistouri pour couper les muscles interosseux sur la face externe et la face postérieure du tibia; je les détache de l'os ainsi que le ligament interosseux jusqu'au point où je veux couper le tibia, et passant une compresse fendue ordinaire, j'applique la scie à la manière de Sanson. Enfin, reprenant le bistouri, je coupe les muscles autour

du péroné et je les décolle jusqu'à 1 centimètre à peu près audessus de la section du tibia; j'applique la compresse fendue, et je scie le second os à ce niveau.

Le bout du péroné devient ainsi entièrement caché et recouvert par les muscles, et nul autre procédé ne donne un moignon aussi réiïulier.

2° Méthode à lambeau unique.

rière, en dehors et en avant.

— Le lambeau peut être pris en

FiG. 261.

Procédé à lambeau externe, 2' temps.

Lambeau postérieur . — On le taille généralement par translixion, et alors si l'on se place en dedans du membre il faut s'assurer avec soin de la position du péroné et marquer avec les doigts de lamaia gauche le point d'entrée et le point de sortie du couteau; autrement

on risquerait de le f longer entre les deux os. Quelques chirurgiens même, pour mieux s'assurer contre ce péril, ont prescrit de se mettre en dehors du membre. Pour le reste, je n'ai rien à ajouter à ce qui a été dit des procédés de Verduin et de Hey dans la description générale (p. US2).

Lambeau externe. — B. Bell avait proposé de le tailler par transfixion, en plongeant le couteau en dehors de la crête du tibia et le faisant sortir en arrière. Sédillot a ainsi régularisé ce procédé.

Le chirurgien, placé en dedans du membre, soulève de la main gauche les téguments qui recouvrent le péroné et porte la pointe du couteau sur la face antérieure de lajambe, à deux doigts environ au-dessous de la tubérosité du tibia, à un grand travers de doigt en dehors de la crête du même os, pour que l'angle antérieur du lambeau n'y corresponde pas, et pour avoir plus de facilité à contourner le péroné. Le coi^teau est enfoncé obliquement en arrière et en haut vers le péroné^ dont il doit raser la face externe, et va sortir à la face postérieure du membre, deux doigts plus haut qu'au point d'entrée. On taille alors directement en bas, en l'arrondissant, un lambeau de quatre doigts de hauteur, qui est aussitôt relevé par un aide; puis on divise circulairemenl la peau de la face interne, en faisant décrire au couteau une courbe à convexité inférieure, pour en conserver davantage. L'aide attire cette peau vers le haut pour en faciliter la rétraction par la section des brides cellulaires, et l'opérateur coupe obliquement en haut et en dehors les muscles demeurés intacts, pour leur donner la forme et la directian du lambeau contre lequel ils s'appliquent. Il est ordinairement nécessaire de séparer aussi quelques adhérences musculaires du péroné, afin de scier les os plus haut. Enfin, arrivé à ce point, l'opérateur coupe circulairement les chairs internes et postérieures perpendiculairement à la base du lambeau; après quoi il divise les muscles interosseux et scie les os à l'ordinaire.

Lambeau antérieur; 'procédé de Teale. — Les os devant être sciés à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur, c'est à partir de ce point qu'on mesure et qu'on pratique deux incisions longitudinales, l'une vis-à-vis le bord postérieur du péroné, l'autre sur le bord postérieur du tibia, en se bornant à diviser les téguments. Elles sont réunies en bas par une incision transversale, qui coupe tous les tissus jusqu'aux os. On dissèque le lambeau en rasant les os et le ligament interosseux; on taille et l'on dissèque de même le petit lambeau postérieur; je renverrai d'ailleurs, pour les autres détails, à ce qui a été dit dans la description générale (p. 485).

B. Amputation au-dessus du lieu d'élection. — Au-dessus du lieu d'élection les conditions anatomiques changent : de là le procédé suivant.

Procédé de Larrey. — La section des os ne doit pas dépasser la tubérosité du tibia, de peur de priver le ligament rotulien de ses attaches, d'ouvrir la bourse synoviale placée derrière et même d'entamer l'articulation. On s'assure donc à l'avance du siège précis de cette tubérosité ; elle présente une surface triangulaire dont le sommet inférieur se confond avec la crête du tibia. Le hgament rotulien s'insère à toute cette surface, mais on peut hardiment l'inciser jusque près de sa base ; il suffit qu'il conserve une petite portion de ses attaches.

On divise la peau à l'ordinaire, en en conservant le plus possible. Si la section des os doit se faire très-haut, la peau étant relevée,

FiG. 262.

Amputation sus-malléolaire.

on fait une incision longitudinale sur le péroné; on dissèque de côté et d'autre les muscles qui s'y attachent; en le faisant mouvoir, on reconnaît son articulation qui se compose de surfaces planes et faciles à séparer, et l'on désarticule. L'opération se rapproche alors de l'amputation du bras ou de la cuisse, le tibia demeurant seul; on incise les chairs et on scie l'os. A cette hauteur, il n'existe

plus d'angle osseux, et la scie doit agir perpendiculairement à Taxe du membre.

Si la dissection de la peau n'a pas mis à nu l'articulation du péroné, on se contente de le scier. Enfin, si l'os se trouvait affecté plus haut encore, on pourrait le scier obliquement en haut et en arrière, en conservant en avant l'attache du ligament rotulien.

A cette hauteur, la seule grosse artère à lier est Tarière poplilée, qui ne se divise qu'un peu plus bas.

G. Amputation sus-malléolaire. — L'amputation sus-malléolaire peut se faire par les mêmes procédés que celle de la jambe à sa partie moyenne ou au lieu d'élection; toutefois la forme du membre à ce niveau, l'absence de masse charnue en arrière où il n'existe guère que des tendons, ont fait modifier quelque peu les procédés.

\° Méthode circulaire. — La jambe augmentant rapidement de volume au-dessus 'des malléoles, le relèvement de la manchette plu? étroite à sa partie inférieure qu'à sa base devient difficile. Leuoir a conseillé, après avoir pratiqué l'incision circulaire, de faire tomber sur elle une incision verticale longue de 4 à 5 centimètres, placée à peu près dans l'axe de la crête tibiale. On dissèque

FiG. 263.

Amputation sus-malléolaire. — Lambeau postérieur.

cette manchette en avant et sur les côtés, mais non en arrière; puis on sectionne les parties molles jusqu'aux os, non pas circulairement, mais en suivant la ligne oblique formée par la partie adhérente de la manchette. Cette forme de l'incision est commandée

par la rétraction du tendon d'Achille, plus considérable que celle des muscles de la région antéro-externe.

2° Méthode à lambeau. — Ce lambeau est taillé aux dépens de la partie postérieure; on le prolonge en bas jusqu'au-dessus du calcanéum^ après l'avoir relevé. On fait en avant une incision légèrement convexe en bas (fig. 263).

3° Méthode elliptique. — F. Guyon conseille une incision elliptique concave en bas sur la partie antérieure et descenlant en arrière jusqu'au talon. Dans ce lambeau taillé surtout aux dépens des parties molles postéro -internes se trouve compris le tendon d'Achille, qu'on détache avec une rugine de ses insertions au calcanéum. On relève le lambeau, on coupe par transtixion les muscles de la région antérieure et on scie les os comme à l'ordinaire (fig. 26^).

Appréciation. — L'amputation de la jambe est une des plus meurtrières : j'ai dit que dans les hôpitaux de Paris la mortaUté génh^ale a été de 55 pour 100 des opérés ; tes amputations pathologiques en enlevant la moitié, les amputations traumatiques allant à près des deux tiers, 63 pour lOO. C^est à peine si en Crimée la proportion

FiG. 264.

Amputation sus-malléolaire. — Méthode elliptique.

a été plus défavorable; d'après les chiffres de Chenu, 1123 amputations de jambe ont donné 768 morts, 68 pour 100.

Il est vrai, que la grande majorité de toutes ces amputations ont été faites au lieu d'élection, et celles qui sont faites plus bas sont généralement réputées moins périlleuses. Du moins faut-il établir à cet égard une réserve pour les amputaiioas traumatiques : en Cri-

mec, Salleron a trouvé celles de la partie inférieure aussi graves que les autres, et le fait paraît confirmé par les chiffres plus nombreux de Chenu. Nous retrouverons une cli(T^''rence analogue entre les désarticulations pathologiques ou traumatiques portant sur une partie ou sur la totalité du pied.

Quant aux amputations pathologiques, la supériorité de celles qui se font au dessous du lieu d'élection paraît mieux établie ; je crains seulement qu'on ne cherche à l'exagérer. Dès iSkO, Arnal et Martin avaient dressé un tableau de 97 amputations sus-malléolaires, pratiquées à Paris et ailleurs^ sur lesquelles il n'y avait que 10 morts; tout ce que j'en veux dire, c'est que les chiffres relatifs à Paris avaient été trop complaisamment admis et ne méritent aucune confiance. Debout, ayant fait appel aux souvenirs de plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris, est arrivé à un chiffre de 131 opérations avec 16 morts, moins d'un huitième; mais aux premières tentatives que j'ai faites pour vérifier quelques-uns de ces chiffres, je les ai trouvés complètement dément's. Cependant, je le répète, je crois volontiers que les amputations pathologiques sont m.oins graves à la partie inférieure de la jambe qu'à la partie supérieure, et ici revient la statistique de Teale, qui, .sur 28 amputations, dont une seule traumatique, et sur des sujets qui pour la plupart avaient passé vingt ans, n'a perdu qu'un seul opéré.

Si vous ajoutez que l'amputation sus-malléolaire conserve aux opérés, grâce auxbottinesmécaniques, le libre mouvement du genou qui est sacrifié par l'amputation au lieu d'élection, vous vous demanderez comment la première n'a pas depuis longtemps dans nos hôpitaux supplanté la seconde. C'est précisément parce qu'elle nécessite l'emploi de ces bottines, qui sont hors de la portée des ouvriers par leur cherté et leur fragilité, et qui par leur poids même ne sont pas d'une petite incommodité. J'ai vu bon nombre de ces appareils rapportés à l'administration des hôpitaux par des amputés qui demandaient à les échanger contre un simple pilon. Mais avec le pilon la longueur conservée à la jambe l'expose à chaque instant à des chocs pénibles et qui finissent par devenir insupportables. A. Paré parle déjà du capitaine Leclerc, qui réclama pour cette seule cause l'amputation au lieu d'élection; Gimelle a cité à l'Académie, en 1841, vingt-deux invalides qui avaient pris le même parti que le capitaine Leclerc. En présence de pareils faits, lorsque j'ai à couper une jambe, je ne manque jamais d'exposer au malade les avantages et les inconvénients des deux amputations, en lui abandonnant le choix à lui-même.

N'y aurait-il pas cependant une opération mixte qui réunirait les avantages des deux autres ? 11 n'est pas nécessaire pour l'emploi de

MA.LGATGNE. MÉD , OPÉR. 8« édit. I. — 30

ia bottine que la jambe soit amputée si bas. A. Bérard fixait le point de section à 4 centimètres environ au-dessus de la base des malléoles ; Lenoir, à trois travers de doigt environ au-dessus de leur sommet; mais déjà B. Bell reprochait aux moignons aussi allongés de descendre jusqu'au fond de la bottine. Teale ampute à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur; Hey remontait jusqu'au milieu de la jambe. U y a évidemment une partie de la question qui regarde les mécaniciens : or, Wilson (d'Edimbourg) préférait pour l'application de la bottine un moignon de 22 centimètres et demi, c'està-dire un peu plus court que celui de Teale, et Mann (de Bradford) trouvait le moignon de Hey tout à fait satisfaisant. Les choses étant ainsi, le lieu d'élection de Hey permettrait à la fois de se servir et de la bottine et de la jairbe de bois sans grand inconvénient, et peut-être dès lors mériterait-il la préférence.

Quant au procédé à suivre, jusqu'à présent j'ai donné la préférence à la méthode circulaire. Mais les succès de Teale, fussentils un peu enflés par le hasard, demandent une attention sérieuse, et je me propose d'essayer son procédé, en réduisant, bien entendu, ses lambeaux à de justes proportions.

H reste à dire un mot du procédé de Larrey pour l'amputation au-dessus du lieu d'élection ordinaire. C'est une ressource précieuse quand les autres ne sont pas applicables, et qui nous sauve de la désarticulation du genou ou de l'amputation de la cuisse ; toutes les objections tombent devant un tel résultat. Seulement, on fera bien, autant que possible, d'éviter la désarticulation du péroné ; outre qu'on détruit ainsi l'insertion du biceps et du ligament externe de l'articulation fémoro-tibiale, on risque aussi de permettre l'entrée de l'air dans cette vaste articulation. Sur quarante sujets, Lenoir a trouvé quatre fois une large communication entre les deux synoviales, et vingt autres fois la synoviale du genou envoyait jusque sur la tête du péroné un diverticulum qu'Userait bien difficile de ne pas intéresser.

Y. — AoDipatation de la cuisse.

Anatomie. — Le fémur est recouvert de tous côtés par des muscles épais dont la masse va en décroissant de haut en bas, de manièn; à donner à la cuisse une forme conique. Ces muscles forment deux couches qui sont fort irrégulièrement réparties. Ainsi la couche superficielle, comprenant le droit antérieur, le couturier, le grOle interne, le demi-tendineux, le demi-membraneux et ht longue portion du biceps, occupe principalement la face postérieure, un peu les faces antérieure et interne ^ la couche profonde, ou pour mieux dire

adhérente, occupe surtout les faces externe, antérieure et interne. Les muscles superficiels, non adhérents, se rétractent naturellement plus que les autres; aussi la rétraction est plus prononcée à la partie postérieure du membre, presque absolument df'^garnie de muscles profonds, puis au côté interne. Ceci explique pourquoi, après l'amputation circulaire bien faite, la cicatrice est attirée à peu près constamment en arrière et en dedans.

On ampute généralement la cuisse à une distance suffisante du genou et de la jambe pour que la scie attaque l'os dans sa diaphyse; j'ai proposé aussi de l'amputer dans l'épaisseur de ses condyles, opération qui sera décrite à part. Quant aux amputations ordinaires, elles se font par la méthode circulaire, la méthode à deux lambeaux et la méthode à lambeau unique ; mais comme la cuisse a servi en quelque façon de type pour la description de ces méthodes, nous n'aurons qu'à en rappeler les principaux traits, renvoyant pour le reste à la description générale (voy. p. ^71 et suiv.).

1° Méthode circulaire. — Le malade couché sur un lit ou sur une table, la cuisse libre jusqu'à sa racine, suffisamment écartéej^de

FiG. 265.

Amputation de la cuisse. — Méthode circulaire.

l'autre et un peu fléchie sur le bassin, le chirurgien, placé en dehors, incise circulairement la peau aussi bas qu'il est possible, la fait retirer par un aide en divisant les brides celluleuses qui la re-

OPÉRATIONS GÉNÉUALES.

tiennent ; fait une première section circulaire aux muscles ; puis, au point où les fibres superficielles se sont rétractées, une deuxième section allant jusqu'à l'os ; détache encore les fibres adhérentes à une hauteur convenable, applique la compresse fendue, et termine en sciant Tos.

Il y a plusieurs points à noter ici, et d'abord la position du chirurgien. Quelques-uns veulent qu'il soit toujours placé de manière à avoir la main gauche près du moignon, et comme il serait fort incommode de se mettre entre les deux cuisses pour opérer sur le côté gauche, quelques chirurgiens anglais avaient imaginé de se

3 JE FiG. 266.

L>. Coupe du muscle couturier. — E. Coupe du muscle droit autérieur de la cuisse. — E. Coupe du muscle vaste interne. — G. Coupe du muscle vaste externe. — II. Coupe du muscle biceps fémoral (lons^ue portion). —I. Coupe du muscle demi-raembraucux. — J. Coupe du muscle demi-tendineux. — K. Coupe du muscle droit interne. — L. Coupe des muscles adducteurs de la cuisse. — M. Coupe du muscle petit adducteur

de la cuisse. — N. Coupe du fémur 1. Coupe de l'artère fémoral»^. — 2. — Coupe

de l'artère fémorale profonde. — 2. Coupe de l'artère ischiaticpie. — 4. Coupe de la veine fémorale. — 5. Coupe de la veine saphène interne. — 6. Coupe des artères et des veines 'onusculaires superficielles. — 7. Coupe du nerf sciatique.

placer alors à la droite du malade, de manière à opérer par-dessus

la cuisse saine. La position en dehors du membre gauche est assurément préférable.

Pour la section de la peau, comme l'adduclion et la demi-flexion du membre tendent un peu plus les téguments internes et postérieurs, j'avais eu l'idée de les couper plus bas que ceux de la partie ■-externe et antérieure, et j'en faisais autant pour les muscles. Mais à la pratique je n'ai pas trouvé que ce procédé eût un avantage positif sur l'incision circulaire, et le choix est à peu près inditférent.

Pour ce qui concerne la section de l'os, Âssalinî le taillait en avant, de façon à abattre l'angle antérieur; Gensoul le sciait dans une direction oblique en bas et en arrière. J'applique ce procédé de préférence, en prenant garde seulement de ne pas laisserun angle trop aigu en arrière. Il faut se rappeler aussi que le fémur offre à sa partie postérieure une crête qui, faisant suite à un cyHndre assez régulier, éclate facilement sous la scie et demande quelque ménagement.

Quelquefois, après la séparation complète du membre^ le grand nerf sciatique fait Saillie en arrière, au delà des muscles rétractés. Quand cette saillie est telle qu'elle pourrait rendre les pansements douloureux, il faut en faire inunédiatement la résection.

On trouve à her : i° V artère fémorale, placée en dedans sous le couturier, et avec laquelle il faut se garder de comprendre le nerf .saphène situé à son côté externe et antérieur; 2° les musculaires superficielle ei -profonde, les perforantes^ etc., dont le nombre et la position varient selon la hauteur à laquelle on ampute, et qui se révèlent par le jet du sang.

Quant à la manière de réunir les bords de la plaie, les uns font la réunion transversale, les autres directement d'avant en arrière; les inconvénients sont égaux des deux parts. Peut-être la réunion oblique mériterait-elle la préférence.

2° Méthode à deux lambeaux. — Ravaton»etVermale n'ont guère décrit leurs procédés que comme applicables à l'amputation de la cuisse ; je renverrai donc à la description générale.

3° Méthode à lambeau unique. — Je la pratique de préférence, en taillant par transfixion un lambeau arrondi sur la partie antérieure du membre, et en divisant les téguments et les muscles postérieurs au-dessous de la base du lambeau, à une distance qui ne doit pas excéder un travers de doigt.

Il y a ici une précaution assez importante à l'égard de l'artère fémorale. Lorsqu'on ampute au tiers inférieur, le lambeau peut comprendre toute la demi-circonférence antérieure du membre, en laissant l'artère en arrière; à la partie moyenne, il faut dévier le lambeau quelque peu en dehors, pour ne couper l'artère qu'avec les

chairs postérieures, et surtout il faut prendre garde de blesser le vaisseau avec la pointe du couteau. A la partie supérieure, l'artère se rapproche trop de l'axe du membre pour la laisser en dehors du lambeau, et celui-ci doit redevenir tout à fait antérieur. Teale s'attache plus rigoureusement à son principe de ne jamais comprendre l'artère dans le lambeau, et à Ja partie supérieure de la cuisse il fait son incision latérale interne, le ]}lus prés possible des vaisseaux, en laissant toutefois ceux-ci en dedans. Le lambeau devient alors presque tout à fait externe, ce qui est un désavantage sans aucune sérieuse compensation.

• FiG. 267.

AMPUTATION DA>;S LES CO>'DyL);S

Procédé de^Syme,

Procédé de Carden.

Amputation dans l'épaisseur des condyles. — L'amputation dans la aiaphyse fémorale ne permet pas au membre de prendre un point d'appui sur le moignon, et il faut que le cuissart porte sur la tubérosité sciatique, en sorte que l'articulation coxo-fémorale est perdue pour le malade, et qu'il ne marche qu'en mouvant le bassin. Je m'étais donc demandé si, dans certains cas où une maladie du genou ne permettrait pas de recourir k la désarticulation fémorotibiale, on n'obtiendrait pas un résultat pareil en coupant la cuisse

le plus près possible des condyles, et recouvrant les surfaces osseuses par un large lambeau antérieur.

Syme a adopté cette idée, mais il préfère un autre procédé.

Procédé de Syme. — Après avoir appliqué un tourniquet sur l'artère au point où elle pénètre dans l'espace poplité, il fait une incision semi-lunaire en avant, longeant le bord inférieur de la rotule ; traverse alors d'un côté à l'autre les chairs de la partie postérieure du membre, pour tailler un lambeau très-long et assez épais dans les muscles du mollet ; après quoi il porte la scie dans les condyles, de manière à enlever toute la surface articulaire malade. Cette opération lui a parfaitement réussi; et il pense qu'elle offre moins de danger que l'amputation de cuisse ordinaire.

Un point important dans ce procédé est de tailler très-long le lambeau postérieur ; il faut, selon Syme, qu'il comprenne toute la longueur des muscles gastro-cnémiens.

[Syme ne paraît pas avoir été très-satisfait de ce procédé^ car, en 1865 et 1866, il employa trois fois le procédé suivant :

Procédé de Carden. — Carden de Worcester a proposé de tailler le lambeau aux dépens de la peau du genou. Il décrit ainsi son procédé : L'opérateur, placé à droite du membre, le saisit entre le pouce et l'indicateur gauches au point où se formera la base du lambeau; il introduit à ce niveau la pointe du couteau et taille de dehors en dedans un lambeau arrondi dont le sommet descend audessous de la rotule ; puis, au niveau de la base du lambtau, il traverse tout le membre avec le couteau dont le tranchant est dirigé en bas et coupe transversalement tout ce qui est en arrière de l'os. Le lambeau antérieur, formé seulement par la peau, ne comprend pas la rotule.

Procédé de Griiti. — Au lieu d'enlever la rotule, Gritti de Milan la laisse dans le lambeau, scie les condyles du fémur, résèque la face articulaire de la rotule et applique les os sur la surface avivée du fém.ur, comme le fait Pirogoff pour l'amputation tibiotarsienne. La rotule ne peut être mise en rapport avec le fémur qu'après la section du tendon du triceps faite dans la plaie.

A'ppréciation . — L'amputation de la cuisse est la plus grave de toutes, ainsi que le montre le tableau stalistique que j'ai donné plus haut, comparé au chiffre de la mortalité que j'ai donné pour les autres opérations, et pour les mêmes hôpitaux. Sa gravité augmente avec la hauteur à laquelle se pratique l'amputation.

Le danger de la propagation de l'inflammation par le canal médallaire a, dans ces dernières années, engagé les chirurgiens à sectionner l'os au niveau des condyles de manière à ne pas ouvrir le canal diaphysaire. Les opérations de Gritii tt de Carden, à peu près, sinon tout à fait inconnues en France, ont été depuis huit ou

Pi'océJé Je Giitti : ouverture de raiticulalion et dissectiou du lambeau rotulien.

dix ans pratiquées assez souvent en Angleterre, en Allemagne et en Russie; mais les cas sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse porter sur ces opérations un jugement définitif. Tout d'abord, je suis peu partisan de l'opération de Gritti; la conservation de la rotule me paraît être une complication inutile qui ne remplit pas le but qu'on se propose. On veut permettre au malade de prendre point d'appui sur l'extrémité du moignon; or, ce n'est pas sur la rotule, mais sur la tubérosité du tibia qu'on s'appuie dans la station à genou. La rotule, même quand on peut l'amènera se souder per-

pendicul ai rement à l'axe du fémur, esl peu faite pour supporter le poids du corps^ et l'existence de la bourse prérolulienne expose à des hygromas, à des inflammations, qui ont été plusieurs fois observés.

Le lambeau mince, formé uniquement par la peau dans le procédé de Carden, est exposé à se mortifier en tout ou en partie, aussi serai-je plus disposé à revenir au lambeau postérieur, ne comprenant qu'une partie de l'épaisseur des muscles du mollet, et à scier le fémur avec une scie à lame élroile, de manière à pouvoir suivre la surface articulaire des condyles et à ne retrancher que la partie recouverte de cartilage, afin de laisser à l'extrémité du fémur une épaisseur notable et une forme arrondie. Sur 17 cas d'amputation de Grilti relevés par Schmiedt, il y eut 8 morts; tandis que sur 20 amputations au travers les condyles rassemblés par le même auteur, il n'y en eut que 2. Malgré leur insuffisance, ces chiffres ont cependant une certaine importance.

ARTICLE IV