DES DÉSARTICULATIONS EN GÉNÉRAL

Leur histoire est assez bizarre. Employées parles anciens, et, plus tard par les chirurgiens du xvi^ siècle, tombées ensuite presque en oubli, elles reprennent au xviii^ siècle une sorte de vogue qui s'est accrue jusqu'à nos jours; si bien que, dans certains cas, au pied par exemple, elles ont été préférées, contre toute raison, aux amputations dans la continuité, tandis qu'ailleurs, au coude et au genou, elles ont encore à lutter contre des répugnances mal justifiées.

On les a pratiquées par toutes les méthodes usitées pour les amputations dans la continuité ; et nous n'aurons à ajouter ici que fort peu de détails à la description générale déjà donnée (p. /470 et suiv.).

l '^ Méthode circulaire. — Comme la plupart des articulations ne sont guère recouvertes que par des tendons et par la peau, afin de recouvrir convenablement le moisfnon, il faut faire l'incision des téguments à une distance de la jointure qui dépasse plus ou moins le demi-diamètre du membre, et les disséquer et les relever comme une manchette. Lorsqu'il y a au-dessous une couche épaisse de muscles, on peut à volonté les couper obliquement à la manière

d'Alanson, ou leur appliquer la double incision de Desault portant successivement sur les fibres superficielles et les fibres profondes.

2^ Méthode à deux lambeaux. — On peut faire les lambeaux à l'avance avant d'attaquer Particle ; mais le plus souvent on taille un premier lambeau pour mettre l'articulation à nu, on détruit celle-ci, et l'on termine en taillant l'autre lambeau.

3° Méthode ovalaire. — C'est ici surtout, à raison de la largeur des surfaces osseuses, que l'incision en V offre de graves inconvénients ; ou bien, si le sommet du V remonte au-dessus de l'article, en produisant une perte des téguments fâcheuses; ou bien, s'il s'arrête au niveau de l'article, en gênant la marche du couteau pour désarticuler. Je l'ai donc remplacée par l'incision en raquette, selon la règle suivante : mettre l'articulation à nu par une incision longitudinale qui la dépasse de 12 millimètres au moins en dessus, et de 3 centimètres en dessous; les deux branches du V venant tomber sur la partie inférieure de cette incision, il reste à la partie supérieure comme deux petits lambeaux qui n'empêchent pas la réunion linéaire et qui recouvrent parfaitement les sailhes osseuses laissées par la désarticulation*

U° Méthode à lambeau unique. — Le lambeau arrondi est généralement préféré. Lorsqu'il y a des muscles épais, on le taille par transfixion, de manière à mettre l'articulation à découvert; autrement on commence par désarticuler, et l'on termine par la formation du lambeau.

En général, il est préférable d'avoir un lambeau supérieur qui retombe sur la plaie par son propre poids ; mais cette indication doit le céder à deux autres^ qui sont : 1° d'éloigner la cicatrice des points où le moignon aura à subir quelque pression; 2^ de matelasser le moignon avec le lambeau le plus épais possible. C'est pourquoi, au pied et à la main par exemple, le lambeau doit être taillé de préférence à la face inférieure.

Comme il y a ici de larges surfaces osseuses à recouvrir, il faut donner au lambeau une longueur plus grande que pour les amputations de la continuité. Au pied et à la main, une autre considération milice encore pour que sa longueur soit accrue; c'est qu'en se repliant sur lui-même, il ajoute à la longueur, et conséquemment à l'utilité du moignon.

De là aussi la nécessité de ne pas couper les téguments de l'autre côté juste à la base du lambeau, mais de réserver toujours un petit lambeau supplémentaire. Quand le grand lambeau a été pratiqué le

premier, l'autre est taillé carrément par une incision semi-circulaire en travers ; quand on ne doit tailler le grand lambeau qu'en dernier, on peut donner à la première incision une convexité inférieure, d'où résulte un petit lambeau arrondi.

Je n'ai rien à ajouter à ce qui a été dit de la méthode elliptique.

Mais quelle que soit la méthode qu'on emploie^ Lisfranc a ajouté deux règles qui ne manquent pas d'miportance.

1° On peut utiliser, pour recouvrir les os, des tissus engorgés, lardacés même, pourvu que l'engorgement ne soit pas de nature maligne; l'inflammation suppurative les ramènera à l'état normal.

J. Roux pense même que les tissus ainsi engorgés résistent mieux que les tissus sains aux fusées purulentes et à la phlébite.

2° On peut même opérer, lorsqu'il n'y a pas de téguments suffisants pour recouvrir les os; la cicatrice s'établit sur les surfaces articulaires.

Cette règle s'applique assez bien à de très-petites amputations, comme celle des phalanges, par exemple; mais il faut s'en méfier beaucoup pour les autres. Lisfranc ne portait pas ses regards audelà de la guérison. Pour nous qui regardons plus loin, c'est peu de chose d'obtenir une cicatrice complète, si cette cicatrice, douloureuse aux moindres pressions, doit devenir pour l'opéré une source continuelle de souffrances, et même faire obstacle aux fonctions du membre ; et c'est surtout cette considération qui nous dirigera dans l'appréciation des procédés.

Tout ce qui précède ne se rapporte d'ailleurs qu'aux incisions extérieures ; il y a un temps de Topération indépendant de toutes les méthodes, et qui consiste dans la destruction des ligaments articulaires. Pour tomber juste sur ces ligaments, il faut d'abord que l'articulation soit reconnue; il le faut même avant les incisions extérieures pour que celles-ci soient pratiquées à la distance nécessaire. Nous allons donc exposer successivement les règles générales pour reconnaître l'articulation, et les procédés pour la détruire.

1° Pour reconnaître V articulation. — Lisfranc avait multiplié à cet égard les indications au delà de l'utile et du possible. Ainsi, il voulait qu'on fît saillir à la vue et au toucher les tendons qui s'insèrent près de l'article ; il attachait une grande importance aux plis cutaiiés voisins, et une importance plus grande encore à un système de lignes tirées d'un point à un autre, sous des angles exactement calculés. Ces ressources peuvent être utiles dans certains cas particuliers, mais ne sauraient fournir des règles générales.

540 ;opérâtions générales.

Ce qui importe avant tout, c'est que le chirurgien ait tellement présente à l'esprit la disposition de l'articulation, qu'il puisse, de mémoire, en tracer un dessin exact. De cette manière, un seul point reconnu lui suffira pour reconnaître les autres. Il faut aussi qu'il sache la direction des hgaments, pour les attaquer plus sûrement; leur longueur, pour les couper entre leurs attaches ; leur largeur, pour les diviser complètement.

Maintenant les règles pour reconnaître l'articulation peuvent se réduire aux trois suivantes :

1° S'assurer de la position des saillies osseuses, placées pour l'ordinaire aux extrémités du grand diamètre de l'article, en avant ou en arrière d'une dépression qui marque l'interligne articulaire. On les cherche naturellement du côté où elles proéminent le plus, et l'on imprime au membre la position qui les met le mieux en relief. Si elles sont peu prononcées, on écarte, par des pressions plus ou moins énergiques, les parties molles, la graisse ou l'œdème qui les masquent; un excellent procédé consiste à les chercher en partant d'un point connu, par exemple en longeant avec le doigt la yaphyse de l'os qui les porte jusqu'à son extrémité.

2° Quand on croit les avoir trouvées, il est prudent de s'en assurer en imprimant des mouvements à la jointure.

3° Lorsque l'engorgement est tel que les saillies échappent au toucher, et que les mouvements articulaires demeurent obscurs, on peut s'aider des saillies éloignées ou de toutes autres notions anatomiques, pour estimer approximativement la position de l'article, et Ton procède à l'incision de la peau, qui permettra bien mieux de le reconnaître. Seulement alors, un précepte capital est de faire cette incision à une plus grande distance de l'interligne présumé, qu'on ne l'eûtfaite de l'interhgne nettementreconnu. Trop de peau est à peine un inconvénient ; trop peu de peau est un inconvénient grave, sans compter le danger d'aller attaquer une articulation supérieure.

2° Pour détruire V articulation. — Toutes les articulations n'offrent pas les mêmes diftlcultés. Quelques-unes sont si lâches ou offrent des surfaces articulaires si régulière, que le couteau peut y entrer à plein tranchant; d'autres, comme le ginglymes, exigent en général que leurs ligaments latéraux soient divisés ; enfin, dans les arthrodies très-serrées et à engrenages multipliés, on ne peut pénétrer à pleine lame qu'après avoir divisé à la fois les ligaments antérieurs, latéraux, et même postérieurs.

Cette entrée à pleine lame, qui fait briller la dextérité de l'opérateur, n'a pas d'ailleurs d'autre avanliige. Les os ne sont retenus