LIGATURE

mal nomm»''s, puisqu'ils ne servent à rien autre chose qu'à amenci au dehors la ligature, et à offrir un point d'appui sur lequel h' chirurgien serre lui-même le nœud. La striction ne se fait donc pas autrement, ni avec plus de puissance que quand on la pratique ilirectement à l'extérieur.

Mais si le pédicule est trop épais et formé de tissus trop résistants, la striction a besoin d'être plus vigoureuse, pour arriver sans trop de retard au résultat désiré. 11 faut donc multiplier la force, et pour cela on ajoute aux serre-nœuds ordinaires une vis ou un treuil qui, accroissant directement la striction, leur méritent alors le nom qu'ils portent. De Gni3fe a ajouté un pas de vis à l'instrument de Desault, qui a pris de là le nom de serré-nœud de de Grœfe^ et Mayor (lig. 28) a ajouté un treuil au chapelet de Roderic.

Le serre-nœud de de Grœfe (fig. 28) est fort employé depuis quelques années pour pratiquer l'écrasement linéaire. Cet instrument se compose d'un tube d'acier, plein vers sa partie terminale A et dans lequel se trouve une vis (légèrement sortie dans la figure pour la montrer, en C). Cette vis porte un écrou mobile B sur lequel s'appliquent les extrémités de l'anse de fil constituant la ligature.

Fjg. 28.

Seri(.'-iin^;iil lie de Gni-l'c.

Les premiers effets de striction par une ligature quelle qu'elle soit sont en général assez douloureux. La douleur diminue ou cesse lorsque la striction est assez complète pour suspendre et détruire la vie dans les parties embrassées ])ar la ligature. Il faut donc observer les précautions suivantes :

1° Serrer avec lenteur et précaution, en observant l'effet de la striction sur les parties vivantes, et aussi sur le lien, qu'il faut éviter de rompre.

2° Si le tissu est mou, lâche, facile à diviser, employer un fil plus gros et assez épais pour qu'on puisse le serrer vigoureusement sans avoir à craindre qu'il ne sectionne la tumeur,

3° Porter tout de suite la striction à un degré tel que la vie soit impossible dans la tumeur.

4" S'il survient des accidents nerveux, on peut être à peu près assuré qu'ils sont dus à cette circonstance que la ligature n'étreint pas suffisamment; il faut alors appliquer une nouvelle ligature, solide, résistante et la serrer de toutes ses forces. Du reste, aujourd'hui la ligature n'est plus guère employée que pour les tumeurs peu volumineuses, car on lui substitue dans les conditions opposées l'écrasement linéaire.

ARTICLE II

DE l'application DES PINCES.

Tandis que la ligature agit par une striction à peu près circulaire, la méthode de pincement, comme l'appelait Gerdy, établit de chaque côté des parties à diviser une striction parallèle entre deux tiges de bois ou de métal fortement rapprochées^ de manière à mortifier la bandelette de tissu étreinte, laquelle se détachera à la longue des parties vivantes par une véritable élimination. A cette méthode se rallient le vieux procédé de Magon (de Carthage) qui châtrait les veaux en comprimant le testicule entre deux planchettes, et le procédé presque aussi ancien et que suivent encore les vétérinaires, qui compriment le cordon entre deux casseavx. Nous retrouverons les casseaux ou des moyens analogues appliqués au traitement de l'hydrorachis, de la hernie ombilicale, etc.; seulement avec une couleur quelque peu empirique, attendu que les auteurs de ces procédés ' ne se rendaient pas un compte bien exact du résultat qu'ils voulaient obtenir.

Puisqu'on veut arriver à la mortification des parties étreintes, il faut porter la pression au plus haut degré^ en suivant les règles posées pour la ligature ; et dès lors les pinces mécaniques dont les mors sont rapprochés parallèlement par une vis, l'emportent essentiellement sur tous les autres moyens, et pour la régularité de la pression, et pour la force. Tels sont l'entérotome de Dupuytren,la pince de Breschet pour la varicocèle, et tous les instruments du même genre. Ce qu'il importe surtout de noter, c'est que si, lors de l'application, chaque tour de vis développait une douleur excessive, loin d'attendre avant de passer outre que la douleur fût un peu calmée, il faut se hâter de porter la striction à son maximum.

LIGATUIŒ.

ARTICLE m.

DE l'Écrasement linéaire.

L'écrasement linéaire se rapproche de la ligature en ce sens qu'il peut être pratiqué avec le serre-nœud, comme on le ferait pour une ligature qu'on serrerait assez pour sectionner les tissus avec le iil constricteur ; aussi Chassaignac avait-il donné à son premier instrument le nom de Hyatiire métallique articulée, et Maisonneuve a cherché à s'approprier la méthode en lui donnant le nom de ligature extemporanéc, mais en réalité l'écrasement linéaire est une méthode particulière de diérèse.

L'écraseur se compose de deux tiges dentelées H, H, articulées en F sur un manche G, G. Chacune de ces tiges porte à son extrémité deux tenons 1 (fig. 29) destinés à être reçus dans les mortaises J, .1 par lesquelles se termine la chaîne. Les deux tiges d'entrée sont renfermées dans une canule aplatie portant deux cliquets latéraux B, B (fig. 30), qui pénétrant à travers les ouvertures percées des deux côtés de la canule s'engagent dans les dentelures des crémaillères. Au-dessous se trouve le manche A.

FiG. 29.

Écruàtai' Je CLussaigûai; ; disposition des tiges dentelées et de ]a eliaine.

Pour faire agir l'instrument, ou bien on fixe d'avance la chaîne qui forme alors une anse toute prête qu'il ne reste plus qu'à placer ou à serrer; ou bien on dégage un des bouts que l'on attache à l'aide d'un fil double à une aiguille et que l'on conduit à travers une fistule ou à travers la base de la tumeur. Cela fait, on reforme l'anse en la rattachant à sa crémaillère. Appuyant alors sur les

cliquets de manière à dégager les crémaillères, on serre le plus possible la tumeur en tirant à soi la poignée G, G (tig. 30), pendant qu'on repousse la gaine vers la tumeur. Les tissus étant ainsi fortement embrassés par l'anse, on met en jeu le levier transversal, dont chaque mouvement alternatif fait rentrer dans la gaine une petite portion de la chaîne que l'action des cliquets empêche ensuite de

FiG. 30.

É^'iaseur de Chassaicnac.

reculer. L'anse se resserre donc à chaque coup, jusqu'à ce qu'enfin les parties qu'elle comprend se trouvent écrasées et divisées. Des divisions métriques H' gravées sur les tiges (D, E, fig. 30, H, H, fig. 29) permettent de voir les progrès de Técrasement et le diamètre de l'anse.

Il va sans dire que l'écraseur ne peut agir que sur les parties molles. Parmi celles-ci, la peau est le tissu qui offre la plus forte résistance, si forte même quelquefois qu'à vouloir la surmonter on risquerait de briser l'instrument. Mieux vaut, en pareil cas, procéder à la section de la peau par le bistouri, soit avant, soit après l'écrasement des autres tissus.

Les muqueuses, les muscles, les tissus fibreux n'offrent pas de résistance sérieuse. Les tendons mêmes céderaient à des écraseurs d'une grande force ; il vaut mieux toutefois, lorsqu'ils résistent, recourir au bistouri pour en achever la division.

Mais le point le plus important est Faction de l'écraseur sur les artères. En soumettant à cet instrument l'artère carotide d'un vieillard, on reconnut que les tuniques internes étaient coupées et refoulées comme dans la torsion^ la tunique externe si étroitement collée à elle-même par la force de la pression, qu'une forte insufflation ne parvenait pas à se faire jour. Sur les animaux vivants, le résultat varie selon que l'écrasement est fait avec rapidité ou avec len-

ÉGKAbEMENT LINÉAIRE.

leur. Lorsque la section est trop rapide, il se fait des hémorrhagies qu'on ne peut arrêter que par la ligature ; quand elle est lente, il n'y a d'hémorrhagie ni primitive, ni consécutive.

Le mode d'action de l'écraseur de Chassaiguac ressemble quelque peu k celui de la scie^ car à chaque mouvement des poi-

WÈ

FiG. 31.

Écraseur de Maisonneuve petit et gi^and modèle.

FiG. 32.

Écraseur à double chaîne de Verneuil.

gnées .G^ G, la chaîne d'abord tirée à gauche est ensuite tirée à droite et mâche les tissus. Au contraire, lorsqu'on emploie un serrenœud plus ou moins volumineux, c'est-à-dire lorsqu'on diminue peu à peu le diamètre de l'anse par l'action d'une simple vis, cette màchure des tissus ne peut avoir lieu ; ils sont simplement serrés jusqu'à section complète. Cette différence dans le mode d'action

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. — 8^ édlt. 3

38 OPERATIONS ÉLÉMENTAmES.

explique comment les hémorrhagies sont beaucoup moins rares avec î'écraseur qu'avec les serre-nœuds de de Grsefe modifiés, tels qu'on les emploie quelquefois pour pratiquer l'écrasement.

L'écraseur de Maisonneuve (fig. 31) qui n'est qu'un serrenœud plus fort que le serre-nœud ordinaire, n'agit que par pression et n'a point le double mouvement de l'écraseur de Chassaignac.

Lorsque la tumeur est très-volumineuse , on la traverse à sa base au moyen d'un trocart, et l'on introduit par le trajet les^. chaînes de deux ou trois écraseurs qu'on fait agir simultanément ; on diminue ainsi la durée de l'opération, et l'on évite le danger de voir une seule chaîne se briser devant une résistance trop énergique. C'est dans le but de pouvoir sectionner simultanément les deux moitiés d'une tumeur que Verneuil a imaginé un écraseur à double chaîne (fig. 32).

La manœuvre de l'écraseur est longue, car il faut agir lentement. En général, lorsqu'on n'a pas d'hémorrhagie à craindre, on peut serrer de manière à n'employer qu'une demi-minute et même moins pour faire rentrer dans la gaîne chaque maillon de la chaîne ; autrement, une minute %)Our chaque maillon est le plus long espace de temps qu'on puisse exiger pour être en mesure contre toute éventualité cVhémorrhagie.

La douleur est très-vive au premier moment de la constriction ; mais elle s'atténue très-vite, à mesure que l'étranglement s'accroît. Sans admettre, avec son inventeur, que l'écraseur mette à l'abri de l'érysipèle, du phlegmon diffus, de l'infection purulente, on peut regarder comme certain que cet instrument méthodiquement appliqué obtient la séparation des tissus sans hémorrhagie, au moins quand il n'y a que des artères d'un médiocre calibre, et que les plaies qu'il laisse après lui guérissent au moins aussi bien que si elles avaient été faites avec un instrument tranchant.