III. — Fistules directes

Ici, des moyens précédemment indiqués il n'y en a que deux qui puissent recevoir quelque application : la compression, presque toujours inefficace; la cautérisation, pratiquée en vue de rétrécir et de fermer l'orifice parle développement du tissu inodulaire, et sur laquelle on peut à peine compter pour quelques fistules fort étroites. Il reste alors la grande ressource de la réunion par première intention essentiellement liée à l'avivement des bords de la fistule.

Or, soit pour l'avivement, soit pour la réunion, les procédés ont varié.

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i" Avivement. — Quelques-uns onl proposé les cî\ustiques, et f;allemand usait cxclusivcniont du nilrale d'argent pour les fistules vésico-vaginales. Ce moyen est justement rejeté, La réunion immédiate ne s'obtient jamais si bien qu'avec des surfaces fraîches et saignantes.

Pour les très-petites fistules, on a proposé d'y porter une sorte de lime ronde, avec laquelle on limerait à vrai dire l'épideraie ou l'épilhélium, et l' avivement s'opérerait sans perte de sulDstance. L'expérience n'a pas encore décidé sur la valeur de ce moyen.

C'est donc au bistouri ou aux ciseaux que l'on a généralement recours; il y a trois principaux procédés.

Procédé ordinaire. — On saisit les bords de la fistule avec des pinces ou de petits crochets aigus, et l'on en excise les surfaces, avec le double soin d'en enlever le moins possible, et de ne laisser aucun point sans être avjvé.

Procédé de Velpeau. — Dans un cas d'anus contre nature, il cerna l'orifice cutané par une double incision semi-lunaire, assez éloignée pour que Texcision se fît obliquement des côtés vers le centre, en taillant les bords de la plaie en biseau aux dépens de leur face externe, et sans toucher à la muqueuse de Tinteslin. On a ainsi l'avantage d'avoir à affronter de plus larges surfaces, et de rapprocher plus exactement le fond de la plaie.

Procédé de Dieffenbach. — Dans une fistule vésico-vaginale, il décolla les deux muqueuses dans une étendue de li millimètres. Depuis lors, Hayward a poussé ce décollement à 6 millimètres. On cherche aussi par là à accroître l'étendue des surfaces à affronter ; mais on diminue leur épaisseur et leur résistance , et ce procédé paraît abandonné.

2° Réunion. — Nous avons d'abord les serres -fines pour les fistules qui aboutissent à la peau; pour d'autres plus profondes, comme les fistules vésico-vaginales, on a imaginé une foule d'appareils unissants plus ou moins compliqués, qui tous ont cédé le pas à la suture.

Toutes les espèces de sutures ont d'ailleurs été employées : entrecoupée, entortillée, enchevillée ; avec des fils de soie ou de chanvre, avec des fils métalliques. Moi-même, mais en vue d'une indication spéciale, j'ai employé tout ensemble, dans l'anus contre nature, les sutures ordinaires pour les parois abdominales, et la suture en piqué pour les parois de l'intestin.

En général, on comprend dans la suture toute l'épaisseur de la fistule, peau et muqueuse comprises. Dans ces derniers temps, Hayward a fait un précepte absolu, pour les fistules vésico-vaginales, de ne pas enfoncer les aiguilles jusque dans la vessie, mais de s'arrêter en dehors de la muqueuse, afin que l'urine n'arrive pas au contact des fils. Il y a là une indication spéciale; mais le précepte pourrait recevoir une application plus étendue.

Enfin, pour les fistules arrondies, Dieffenbach a imaginé la suture en bourse.

Suture en bourse. — Avec une aiguille fine, on passe le fil sous la peau, parallèlement au bord de la fistule avivée, en faisant ressortir l'aiguille à une certaine distance de son entrée. On la replonge par le trou de sortie, pour la faire ressortir un peu plus loin, et ainsi de suite, jusqu'à ce que tout le contour de la fistule se trouve cerné par im anneau de fil continu et complètement caché sous les téguments. En serrant les deux bouts du fil, on attire les bords de la plaie vers le centre en les fronçant comme l'ouverture d'une bourse; d'où cette sutm^e a pris son nom.

IV, — Fistules avec perte de substance.

Les sutures seules peuvent encore suffire ici, lorsque la perte de substance n'empêche pas le facile atfrontement des bords ; dans le cas contraire, l'autoplastie est l'unique ressource. Nous en décrirons tout à l'heure les procédés généraux ; mais il en est un spécialement destiné à boucher des pertes de substances profondes, et qui doit trouver place ici.

Frocédé de Jameson. — L'auteur l'imagina pour former l'anneau crural, et obtenir ainsi la cure radicale d'une hernie; Velpeau l'a plus heureusement appliqué au traitement d'une large fistule sous-hyoïdienne, communiquant avec l'arrière-gorge. On taille sur les téguments voisins un lambeau beaucoup plus long que large, dont le pédicule demeure adhérent près de l'ouverture à combler. Le lambeau renversé regarde cette ouverture par sa face saignante; on le plie en deux sur sa face cutanée, de manière à lui faire former un bouchon que l'on plonge jusqu'au fond de la fistule préalablement avivée , et on l'assujettit par des points de suture qui doivent le traverser de part en part. Quand la réunion s'est opérée on coupe le pédicule. La face cutanée du lambeau ainsi repliée forme d'abord un cul-de-sac assez profond; je tiens de Vel-

ppîui qn'nvor. lo lomps m cnl-diî-snc diminiio. snns Innicfois di<^paraîti'c complélomenl.

ARTICLE IV

Je comprends sous ce nom les tumeurs formées par des produits liquides ou semi-liquides autres que le pus ; et j'en distinguerai trois espèces • les kystes sébacés, les kystes séreux, et les kystes synoviaux.