IV. — Adhérences anormales

Telles sont les cicatrices qui unissent les doigts entre eux, le pénis au scrotum ou à l'abdomen, le bras au tronc, etc. Trois procédés.

1° Procédé ancien. — On divise les adhérences avec soin jusqu'au delà de leur origine, et l'on panse à plat chacune des surfaces saignantes qui en résultent. Si l'on se bornait là, la cicatrice qui se

158 OPÉRATIO^•S GÉÎSÉRÂLES.

forme d'abord à l'angle d'union des parties divisées, en se propageant et en se rétractant, aurait bieniôt reproduit une adhérence presque semblable à la première. On conseille donc d'exercer sur ce point une compression méthodique et continue, qui mette obstacle à l'extension de la cicatrice.

La section réitérée de l'angle d'union prati({uée par Amussat, comm.e il a été dit dans le paragraphe précédent, a peut-être un -peu plus d'efficacité que celte compression le plus souvent illusoire; le meilleur moyen est de greffer à l'angle d'union un petit lambeau dermique.

2° Procédé de Riidtorffer. — Il consiste à percer la peau avec un trocart, au point où commence dans l'état normal la séparation des parties, à la base des doigts par exemple, si l'on a affaire à une adhérence de ces organes. On passe dans ces trous un fil de plomb, qu'on y laisse jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète. Alors seulement on le relire et l'on achève de diviser les brides ; on panse ensuite à plat comme à l'ordinaire.

3° Procédé autoplastvpAe . — Après avoir détruit les adhérences dans toute leur étendue, on dissèque légèrement la peau à droite et à gauche, ou d'un côté seulement, de façon à pouvoir réunir par première intention. Dieffenbach a employé ce procédé avec succès .pour la restauration du prépuce, et moi-môme pour l'adhérence des

doigts.

V, — Oblitérations contre nature.

Nous comprendrons à la fois sous ce titre l'oblitération complète et le simple rétrécissement des orifices naturels, comme la vulve, la bouche, etc. On a proposé plusieurs procédés.

\° La dilatation. — Par des moyens mi^caniques, bougies, plaques de métal, éponges préparées, etc.

2° Vincision. — Soit qu'on perfore une ouverture oblitérée, ou qu'on agrandisse une ouverture rétrécie, on se sert, selon les cas, du bistouri seul ou guidé par la sonde cannelée, des ciseaux mousses , du trocart. Puis, l'ouverture ramenée à ses dimensions normales, on y introduit des mèches ou des tubes d'ivoire façonnés exprès, d'un cahbre plus gros que l'ouverture naturelle, et on les y laisse à demeure jusqu'à ce que la cicatrice soit formée, et même

I)K L'AUTOPLASTIK. 159

longtemps après, à cause de la tendance extrême qu'ont ces sortes d'orifices à se rétrécir quand on cesse toute dilatation.

3° Le iwocédé de Loyer, qui unit à Tincision une compression exercée aux deux extrémités de l'orifice par deux crochets tirés en sens contraire. Ce n'est autre chose que le procédé ordinaire pour les adhérences ; il a fort bien réussi à son auteur dans un cas d'oblitération incomplète de la bouche.

4° Le procédé de Rudtorffer, qui exigerait ici deux trous, pour les deux commissures de l'orince.

5" Le procédé autoplastique de Dieff'enbach, qui consiste à enle ver une languette des téguments et des tissus sous-jacenls dans toute l'étendue que doit avoir l'orifice naturel, sans toucher à la muqueuse ; à inciser ensuite la muqueuse de façon à en obtenir deux lambeaux qu'on renverse de chaque côté de la plaie, et qu'on réunit par suture à la peau extérieure. Il sera décrit plus amplement à l'article du Rétrécissement de la bouche.

Appréciation. — Pour les petites ouvertures, comme les narines et le conduit auditif, la dilatation pure, ou combinée avec l'incision, est seule convenable. Pour les grands orifices, le procédé de Dieffenbach est incontestablement supérieur.

Il y aurait un rapprochement curieux à faire entre tous ces procédés pour les rétrécissements extérieurs, et ceux qu'on a imaginés pour les rétrécissements internes ; mais ces considérations sortent de notre plan, et nous nous contenterons de renvoyer aux articles qui traitent de la fistule lacrymale et des rétrécissements de Furèthre : on y trouvera tous les points de comparaison.

ARTICLE VIII

DE l'AL'TOPLASTIE.

Le principe sur lequel repose cette importante section des opérations chirurgicales est la possibilité de réunir des parties transportées d'une région à une autre sur le même individu. Tantôt le lambeau est pris au voisinage de la perte de substance, et tantôtil est pris à dislance ; de là deux grandes méthodes, dont la première se subdivise en deux autres, selon que le lambeau a une large base ou un simple pédicule. La large base se. rattache à la méthode an-

demie, ou méthode de Celse; le pédicule à la méthode iiidienmj Tautoplastie à distance est appelée méthode de Tagliacozzi, ou méthode italienne.

Roux a combiné la méthode italienne avec la méthode indienne. Ayant à remédier à une perte de substance de l'aile du nez et de la partie supérieure de la joue, il emprunta un lambeau à la lèvre inférieure, et le greffa d'abord sur la supérieure ; puis, quand ses adhérences furent bien solides, il le détacha de nouveau pour le porter au point convenable. Mais il est bien rare qu'on soit forcé de recourir à un semblable moyen.

I. MÉTHODE DE Celse. — Commo il a été dit, cette méthode a pour objet de réparer la perte de substance à l'aide de la peau voisine, tantôt seulement disséquée et allongée, tantôt découpée en lambeaux, mais alors en laissant à ceux-ci une large base.

11 y a un assez bon nombre de procédés, auxquels on a donné les noms de 'procédés par glissement, e?i tiroir, et ptar inclinaison du lambeau.

\° 'Procédés par glissement. — Ils conviennent particulièrement quand la brèche à combler est peu considérable. On commence par rafraîchir les bords de la solution de conti-

FiG. 94.

Autoplastie par glissement. — La peau a été disséquée par sa face profonde jusqu'à la ligne ponctuée.

nuité, de manière à lui donner une forme elliplique ou angulaire; puis disséquant la peau d'un côté et d'autre, on les rapproche vers le milieu de la plaie de manière à avoir une cicatrice linéaire, et on les maintient par des points de suture.

DE L'AUTOPLASTIE.

Quand la peau ne prêle point assez malgré la dissection préa- \ah\e, on ajoute des incisions diversement modifiées. Ainsi J. Roux allonge la plaie en pratiquait à chaque extrémité une incision dans le sens de sa longueur, ce qui permet de disséquer la peau beaucoup plus loin.

Celse prescrit de faire à quelque distance de la plaie, et sur chaque lambeau, une incision courbe qui regarde l'autre par la concavité. Cela permet d'attirer beaucoup plus loin et plus facile-

FiG. 95.

Incisions latérales pour faciliter le glissement de la peau. Les sutures soût placées, mais non serrées.

Écartement des incisions latérales après la striction des points de suture.

ment les deux lambeaux, qui adhèrent toujours par leurs parties latérales au reste de la peau, et au tissu cellulaire sous-jacent par une partie de leur face profonde.

Nélaton, dans un cas de fistule uréthrale avec perte de substance, a pratiqué deux incisions à une certaine distance au-dessus et audessous de la fistule et disséqué les téguments jusqu'à ces incisions. 11 en résulte que l'on peut, en faisant glisser la peau, détruire tout parallélisme entre les deux orifices uréthral et cutané, et faire adhérer dans une position un peu différente les deux surfaces cruentées séparées par le bistouri. Les incisions transversales s'opposent à tout tiraillement de la plaie.

= Procédés à tiroir. — Le plus usité est celui "de Chopart. Après avoir rafraîchi les bords de la plaie de telle sorte qu'ils s'unissent

' FiG. 97.

Procédé de Nélaton pour la fistule pénienn",

à angles droits, on pratique, à partir de ces angles, deux incisions

FiG. 98.

Piocéilé à tiroir, — L'avivemont des l)ords de la plaiH est limité pur une li^iio ponctuée.

Procédé à tiroir. — Les bnrds de la plaie ont été régularisés.

parallèles qui circonscrivent un lambeau quatrilatère détaché par

DE L'AUTOPLASTIE.

trois côtés. On dissèque ce lambeau qui s'allonge aisément, et peut quelquefois seul recouvrir la plaie tout entière.

S'il est nécessaire, on en pratique un second de l'autre côté, d'après les mêmes principes, et l'on réunit par suture.

AUiot a modifié ce procédé dans un cas de fistule uréthrale où il voulait recouvrir le canal avec un lambeau, en reportant la suture à distance. Il a donc disséqué les deux lambeaux comme il vient

FiG. 100.

Autoplastie par inclioalson du lambeau. — La plaie a été avivée, les deux lio-nes à l'angle extrême niarqueut le tracé de l'incision et les limites du lambeau.

d'être dit; après quoi il en a retranché un pour recouvrir avec l'autre toute la perte de substance. Le procédé a réussi et pourrait être mis en usage contre d'autres fistules.

FiG. 101.

Le lambeau mis en place est fixé par des points de suture.

Procédés par indinaison du lambeau. — On les a beaucoup

multipliés pour la blépharoplastie, la chéiloplastie, etc. Soit une perte de substance triangulaire ou quadrilatère, on taille dans la peau la plus voisine un lambeau à large base, et qui, pour venir recouvrir la brèche, devra être incliné de côté de plusieurs degrés, et au besoin jusqu'à un quart de cercle.

Ces procédés laissent nécessairement, à la place qu'a quittée le lambeau une nouvelle perte de substance qui aura besoin d'être comblée à son tour. Ils se rapprochent par là de la méthode indienne, dont nous allons nous occuper.

FiG. 102.

Aatoplastie, méthode indienne. — Tracé du lambeau et de Favivement.

n. MÉTHODE INDIENNE. — On prend également un lambeau sur les téguments voisins, mais dans une direction telle que, pour l'appliquer sur la perte de substance, il faudra lui faire exécuter une inclinaison de beaucoup plus d'un quart de cercle, quelquefois même d'un demi-cercle. Cela ne se peut sans le tordre plus ou moins à ses attaches, et c'est pourquoi ses attaches doivent se rétrécir jusqu'à la proportion d'un simple pédicule.

DE L'AUTOPLASTIE.

Procède ancien. — Les deux incisions qui circonscrivent latéralement le pédicule s'approchent à égale distance de la circonférence de la plaie, mais sans s'y confondre. Il en résulte que, quand on renverse le lambeau, la surface saignante est en avant, et que pour la remettre en arrière, il faut faire exécuter au pédicule un mouvement de torsion de 180", qui peut nuire à la circu-

Aiitoplastîe, méthode indienae. — Lambeau mis ea place et fixé par des points

de suture. '

lation et favoriser la gangrène. Plus tard aussi on est obligé de couper ce lambeau en travers, pour éviter la difformité.

C'est par ce procédé que les Hindous pratiquent la rhinoplastie ; on trouvera d'autres détails à l'article consacré à cette opération.

Procédé de Lallemand. — On prolonge l'une des incisions jusqu'à la plaie même, tandis que l'autre en demeure assez éloignée pour laisser au pédicule une suffisante largeur. Dans ce

procédé, la torsion disparaît presque complètement; il n'y a qu'un déplacement latéral du lambeau et du pédicule. C'est donc celui qu'il faut préférer, à moins de cii constances spéciales.

III. MÉTHODE ITALIENNE. — On emprunte le lambeau dont on a besoin aune partie du corps fort éloignée, et plus spécialement à

FiG. 104.

Autoplastie, méthode italienne. — Tagliacozzi.

la peau du bras. Après avoir rafraîchi les bords de la solution de continuité, on forme avec de la cire, ou l'on taille avec du papier, une figure du lambeau nécessaire pour combler la perte de substance; on applique ce papier sur le bras, par exemple; on circonscrit avec le bistouri un lambeau pareil comprenant toute la peau et on le dissèque, en prenant soin toutefois de lui laisser une iDase assez large pour maintenir la circulation et la vie. On applique le

DE L'AUTOPLASTIE. 1G7

lambeau sur la plaie qu'on veut fermer, on l'y fixe par des points de suture, et l'on maintient, à l'aide de bandages appropriés, le bras en position telle, que la réunion ne soit entravée par aucun tiraillement. La réunion opérée, on coupe le pédicule du lambeau, on enlève l'appareil et les sutures ; la perte de substance est réparée, le bras redevient libre, et il ne s'agit plus que de faire cicaser sa propre plaie.

De Grœfe, qui le premier a pratiqué la réunion par première intention, a voulu donner au procédé ainsi conçu le nom ambitieux de méthode allemande. Tagliacozzi laissait suppurer le lambeau du bras avant de l'appliquer.

11 y a ici quelques règles générales, qui s'appliquent également à la deuxième méthode.

1° Il faut donner en général au lambeau la forme de la partie à recouvrir ; cependant il serait inutile de s'attacher beaucoup à cette forme, attendu que le travail de la cicatrisation ne la laissera jamais telle qu'on l'aura découpée d'abord.

2° Le lambeau doit toujours être taillé plus grand que la partie à recouvrir. En général, il faut lui donner un tiers en sus, surtout quand il devra suppurer par sa face interne.

3° 11 faut donner au lambeau toute l'épaisseur que l'on pourra, pour avoir plus de chances contre la gangrène. Ainsi, aux membres, on comprendra toutes les couches sous-cutanées, jusqu'à l'aponévrose, qui seule sera respectée. Au crâne, il faut aller jusqu'au péricrâne.

Cependant, quand il s'agit d'autoplasties faites à la face et pour lesquelles on veut la réunion par première intention, il ne faut pas dépasser l'épaisseur du derme, et ne pas tailler le lambeau au milieu du tissu cellulo-graisseux, lequel présente de moins bonnes eonditions pour la réunion.

Z|.° Le lambeau devra être réuni par des sutures fines assez multipliées pour ne laisser nulle part d'écartement entre les bords. Les sutures à épingles réclament ici la préférence.

5° Tout lambeau incliné, tordu, ou pris à distance, laisse à sa place une plaie nouvelle, qui à son tour a besoin d'être comblée. On cherche, autant que possible, à en rapprocher les bords, à les réunir même par suture, soit en disséquant les téguments, soit en empruntant d'autres lambeaux à une région voisine où la peau est plus lâche. Si cela ne se peut, on laisse la cicatrice se faire de toutes pièces.

6° Les lambeaux qui ne tiennent que par un étroit pédicule, et quelquefois aussi ceux à large base, mais composés de téguments minces, comme au bras, sont sujets à pâlir et à se refroidir aussitôt

après leur dissection. Les applications froides, sans l'être trop, sont utiles alors pour leur rendre un peu de tonicité. Si. au bout de quelques heures, un lambeau devenait gonflé et bleuâtre, on pourrait appliquer aux points les plus éloignés du pédicule une ou deux sangsues pour en opérer le dégorgement.