II. — Section du nerf sous-orbitaire

Le nerf sous-orbitaire glisse d'abord d'arrière en avant sur le plancher de l'orbite, s'engage ensuite dans le canal sous-orbitaire, et émerge par le trou du môme nom. C'est là qu'on l'att-ique pour l'ordinaire ; il faut donc se rappeler que le trou sous-orbitaire est situé à la partie supérieure de la fosse canine, à 6 ou 7 millimètres au-dessous du rebord inférieur de l'orbite, dans la direction de la première ou de la deuxième petite molaire, et assez souvent entre les deux,

1'^ Section sous-cutanée ; procédé de Bonnet. — Il fait la ponction sous-cutanée à 2 centimètres en dehors du trou sous-orbitaire, et à 2 centimètres au-dessous du rebord de l'orbite. Avec la main gauche , il faut tirer en bas et en avant la lèvre supérieure, afin de tendre le nerf et de l'éloigner de la fosse canine ; de la main droite on introduit le ténotome, le tranchant regardant en haut; on le dirige en dedans et un peu en bas, en ayant soin que son extrémité racle le fond de la fosse canine, et ne s'arrête que lorsqu'elle a dépassé le trou sous-orbitaire et qu'elle appuie contre l'éminence nasale; alors enfin, retournant le tranchant un peu en avant, on opère la section en le retirant à soi, et l'on renouvelle d'ailleurs la manœuvre jusqu'à ce que l'on soit bien assuré de la section du nerf.

Il y a un procédé ancien qui se rapproche de la section souscut-inée, non par la petitesse de la piqûre, mais parce que l'incision faite dans la bouche évite de même une cicatrice visible à l'extérieur.

'Procédé ancien, — La lèvre supérieure fortement relevée, on incise dans l'étendue de k centimètres la rainure qui joint cette lèvre à la gencive, et, en rasant la surface dv l'os jusqu'à la partie supérieure de la fosse canine, on arrive au trou de sortie du nerf, dont les rapporis ont été indiqués tout à l'heure. Arrivé près du n(Mf, Uicherand conseille de racler l'os avec le bistouri ; Vel-

KÉVROTOMIE.

peau préfère recourir aux ciseaux droits. Mais on agit toujours à l'aveugle ; et l'on n'est certain de la section complète du neif, que par la cessation absolue des douleurs et même de toute sensibilité dans les parties oii il se rend.

2" Section à ciel ouvert; procédé ordinaire. — Le malade assis, le chirurgien, placé en face, fait au fond du sillon naso-jugal une incision de 3 à h centimètres, à partir de l'aile du nez, divise la peau, rencontre la veine faciale qu'il repousse en dehors, écarte

FiG. 119.

Nerf maxillaire supérieur. - i. Ganglion de Gasser, 2. Branche oy.htl.. de Willis. -- 3. Son rameau frontal. - 4. Son romeau lacrymal. — 5. Ganglion ophibalmique.— 6. Sa racine sensitive. — 7. 3a racine ganglionnaire. — 8. Sa racine motrice. — 9. Nerfs ciliaires, —10, N. moteur oculaire commun.— H. N. moteur ocul. externe coupé. — 12. N. maxillaire supérieur. — 13. N. orbitaire. — 14. Ganglion sphénopalatin. — 15 Grand nerf pétreux superficiel. — 16. Nerf vidien. — il. Son rameau carotidien. — 18. N. palatins. — 19. Rameaux dentaires postérieurs. — 20. Petit nerf dentaire antérieur. — 21. Grand rcrf dentaire antérieur. — 22. N. sous-orbitaire. — 23. N. maxillaire inférieur. —24. Nerf facial. - 25. Gonglion génieulé. - 26. Artère carotide interne.

avec une sonde cannelée la graisse, l'élévateur propre de la lèvre qu'il rejette en dedans, le m.uscle canin qu'il ramène en dehors, arrive au trou sous-orbitaire, coupe le nerf avec le bistouri et excise autant qu'il peut de son bout inférieur.

P. Bérard préférait une incision en T dont la branche transversale longe le bord orbilaire, et recommandait en outre de diviser une portion de l'attache du muscle élévateur de la lèvre, qui cache le nerf à sa sortie du trou sous orbilaire.

Le succès de l'opération peut dépendre beaucoup d'une circonstance sur laquelle j'ai appelé l'attention des pathologistes. Si les doideuis 0(. cupenî uniquement les rameaux du nerf, sa résection au trou sous-orbitaire pourra suffire ; si la douleur se répand dans toutes les dents supérieures, comme les filets dentaires postérieurs se détachent profondément du tronc dans la fosse sphéno-maxillaire, il est probable que l'affection remonte jusque-là, et toute opération est inutile; enfin, si les filets dentaires antérieurs participent seuls à la névralgie, on peut encore porter la section du nerf au delà de leur origine, et j"ai pour cela proposé de couper le nerf dans son canal même.

Procédé de l'auteur. — D'abord, avec un ténotome solide, je pénètre le long du plancher de l'orbite, dans la direction du nerf qui aboutit au trou sou^-orbitaire ; arrivé à 2 centimètres de profondeur, je coupe en travers le plancher de l'orbile qui est mince et oppose peu de résistance, et ainsi se trouvent coupés le canal et le nerf lui-même. Alors une simple incision transversale à 1 centimètre au-dessous du rebord orbilaire suffit pour mettre le nerf à nu ; on le saisit avec des pinces et on l'arrache hors de son canal, ce qui se fait sans douleur, attendu la section préalable.

Je n'ai pas eu d'ailleurs occasion d'appliquer ce procédé sur le vivant.

La section du sous-orbitaire fut pratiquée plusieurs fois au siècle dernier. Thomas et Cruikshanks allèrent même très-loin sous ce rapport; car, sur une femme, ils sectionnèrent dans cinq opérations successives le sous-orbitaire, le frontal, le mentonnier, le facial, enfin le lingual et le dentaire inférieur entre le ptérygoïdicn interne et la mâchoire inférieure.

Lowenhardt (de Prenzlau) fit avec succès la section sous-cutanée du nerf.

Syme, Walther, Martin (de Lyon), Beullard, firent avec succès la section à ciel ouvert. Franke (de Leipzig^ la fil parla bouche, ainsi que Jobert de Lamhalle qui y ajouta la cautérisation.

La résection d'une partie du nerf réussit à Bérard et à Herrgolt de Strasbourg). Schnfidt (de Leipzig) et Patruban joignirent à la résection du sous-orbitaire à la face la section du nerf sur le plancher de l'orbite ; le premier opéré mourut, le second guérit.

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La résection du nerf dans l'orbite fut pratiquée par Palruban, Wagner ;de Dantzig\ Wagner de Kœnigsberg , Schub, Wiesner de Vienne. Sur onze opérations il y eut cinq guérisons, deu\ améliorations et quatre récidives, dont une suivie de mort après une nouvelle tentative de résection.

Scliuli, Libell ^^de New-Yoïk , Carnochan, Weintecbner, trépanèrent le canal sous-orbitaire, ou détruisirent sa paroi supérieure pour atteindre le nerf et le réséquer. Sur six opérations il y eut trois guérisons, une récidive, une mort; le résultat manque dans un cas; sur un des opérés de Carnochan le ganglion de Meckel avait été arraché avec le nerf.