Section du iierl dentaîrc înlt'rîeaii

On l'attaque avant «son entrée dans le canal dentaire, après sa sortie du trou mentonnier et dans son trajet dans l'intérieur du canal dentaire.

1° Au trou mentonnier; procédé ordinaire. — Ce trou se rencontre d'ordinaire, chez les adultes, au-dessous de la rainure osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première molaire ; mais je l'ai trouvé à quelques millimètres plus en arrière chez les vieillards. On renverse la lèvre inférieure ; on incis'e, visà-vis des dents indiquées, la rainure qui joint la lèvre à la gencive; à quelques millimètres de profondeur on rencontre le nerf, que l'on coupe en rasant l'os ; le bout coupé fait, hors du niveau des chairs, une saillie facile à reconnaître à sa blancheur, et qu'il suffit d'attirer avec des pinces pour en exciser une longueur convenable.

Richerand, Lizars, Michaelis, Berard, Sani, pratiquèrent la section simple du nerf mentonnier; deux malades seulement paraissent avoir été guéris. Schuh, Zambouini, Malgaigne, réséquèrent une portion du nerf ; l'un des malades guérit, l'état du second fut seulement amélioré, chez le troisième la névralgie guérie se porta ailleurs.

Pointoire (de Clairvaux) réussit en ajoutant la cautérisation à la résection.

2° Dans le canal dentaire. — Beau, chirurgien de la marine, a proposé d'appliquer à l'extirpation de tous les nerfs de la face, le procédé d'excision proposé par Malgaigne pour le nerf sous-orbitaire, et qui consiste à faire sauter la lamelle osseuse qui forme l'orifice du trou d'émergence; mais il n'avait pas eu l'occasion de mettre ses procédés à exécution.

OPÉP.ATIONS GÉNÉRALES.

Sédillot, Sidell (de New-York), Wernher (de Giessen), Roser, Sehuh, firent cette opération sur huit malades; tous guérirent. Bœckél (de Strasbourg) l'a mise deux fois en pratique pour une ré-

Fifi. 120.

Nerf maxillaire inférieur. — 4. N. optique. — 2. Moteur oculaire commnu. — 3. Sou rameau du petit oblique. — 4. Ganj^lion de Gasser. — 5. Branche oplithalm. de Willis. — C. Kaineau frontal. — 7. Rameau lacrymal. — 8. N. maxillaire inférieur. — 9. Soa rameau orbitaire. — 10. Branche de la glande lacrymale. — 41. Ganglion sphénopalatia. — 12. Nerf sons-orbitaire. — 13. Grand nerf pétreux. — li. N. maxillaire inférieur. — 15. Ganglion otiqiie. — 16. Petit nerf pétreux superficiel. — 17. Racine ganglionnaire du ganglion otiqne. — 18. N. anriculo-ttmporal. — 19. N. buccal. — 20. N. massétériu. — 21. N. dentaii'C inférieur. — 22. Anastomoses du facial et du buccal. — 23. N. lingual. — 24. N. facial. — 25. Ganglion géniculé. — 20 Rameau du digaslrique. — 27. Corde du tympan.

section du nerf mentonnier accompjignant une résection du lingual. Dans la première opération, après avoir détaché la lèvre dumaxil-

NÉVROTOMIE. 197

laire comme dans le procédé ci-dessus décrit, il fit sauter avec la gouge la paroi externe du canal dentaire un peu en arrière du trou mentonnier, sectionna le tronc du nerf, puis, saisissant avec une pince les branches terminales épanouies en dehors du trou, il retira toute la portion du nerf sectionné.

Dans la seconde opération, il appliqua en arrière du trou mentonnier une petite couronne de trépan avec laquelle il enleva le nerf et toute la table externe de l'os. La partie périphérique du nerf fut ensuite retirée comme précédemment en saisissant les branches nerveuses émergentes.

3° Avant son entrée dans le canal dentaire. — A. Par tré'panation du maxillaire inférieur; procédé de Warren. — Une incision s'étendant de l'échancrure sigmoïde au bord inférieur de l'os maxillaire inférieur mit à découvert la glande parotide ; puis, en disséquant avec soin cette dernière et divisant quelques fibres du masséter, l'opérateur arriva à l'os, sur lequel il appliqua une couronne de trépan à 20 on 25 millimètres au-dessous de l'échancrure sigmoïde et à égale distance des bords antérieur et postérieur de l'os. Lorsque les deux tables eurent été enlevées, l'une avec le levier et la seconde avec des pinces, le nerf se trouva à nu avec l'artère et la veine, au point où ils pénètrent dans le canal dentaire. On souleva le nerf avec une sonde, et l'on en enleva une longueur de 12 millimètres, comprenant l'origine de la branche myloïdienne. L^artère fut liée sans difficulté : la faciale transverse l'avait été dès le début de l'opération. La plaie fut réunie par première intention, et le malade guérit le neuvième jour.

J'ai vu essayer à Velpeau^ sur le cadavre , une modification assez heureuse de ce procédé. Une incision en U, passant à k millimètres au-dessous et en arrière des bords inférieur et postérieur de la mâchoire, et remontant en avant du masséler, à 2 millimètres en dehors de l'artère faciale, jusqu'à 13 millimètres au-dessous de l'arcade zygomalique, permet de relever un lambeau unique sans léser la parotide. L'os mis à nu, on applique une moyenne couronne de trépan sur le milieu de sa branche. La couronne enlevée, on voit le nerf qu'elle entraîne avec elle, et on peut le couper au-dessus de l'orifice dentaire. U est important de s'assurer que le nerf est bien situé dans l'épaisseur de l'os ; car immédiatement au fond de la plaie se voit le nerf lingual, qui est aussi gros et affecte la même direction. Mais le linmial marche sous l'os et même derrière le périoste ; il est aussi un peu plus rapproché de la mâchoire supérieure. Si la couronne avait été appliquée très-près du bord antérieur de l'os, on ne trouverait qu'un seul nerf, le hngual; il fau-

cirait chercher le dentaire en arrière de la plaie circulaire de l'os, et entre ses deux lames.

La section du nerf dentaire inférieur avant son entrée dans le canal et avec trépanation préalable du maxillaire a été pratiquée par J. 0. Varren, Kuhn (de Leipzig:, Patruban et Schuh, Uso Walter, Wernher (de Giessen), J. M. Warren, Fumagalli (de Milan) ]N^ussbaum, Roser. Sur treize opérations il y eut sept guérisons, une amélioration, cinq insuccès.

B. Section du nerf imr la bouche. — Dans le cas dont j'ai parlé, et dans lequel je réséquai le nerf mentonnier, les douleurs semblaient remonter si loin, que je craignais fort d'être obligé de couper le nerf dentaire avant son entrée dans le canal. J'avoue qu'alors les procédés de Warren et Velpenu me parurent bien rigoureux, et, sans les rejeter absolument, c'est une ressource dont je ne voudrais user qu'à la dernière extrémité. J'avais fait en conséquence quelques essais sur le cadavre, pour voir si l'on ne pourrait pas atteindre le nerf par une ponction en dedans de la bouche, et cela m'avait assez bien réussi. Je n'eus pas occasion d'appliquer ce procédé sur le vivant. Il consiste à porter un bistouri étroit à pointe èmoussée entre le plérygoïdien et l'os, à quelques millimètres audessus du niveau de l'oritice du canal dentaire, et à couper le nerf sur l'os en sciant avec la pointe de Finstrument. J'ai vu depuis que Lizars, dès 18 iO, avait pratiqué cette opération qui, bien que suivie de succès, ne paraît pas avoir été répétée.