II. — Anévrysmes diffus

Les anévrysuies diffus, soit primitifs, c'est-à-dire résultant d'une

ANÉVRY8MES ARTÉRiOSO-VElNEUX.

plaie artérielle récente, soit consécutifs, ou produits par la rupture d'un anévrysme spontané ou traumatique préexistant, se distin guent de ranévrysme circonscrit, non pas seulement par leurs caractères anatomo-pathologiques, mais surtout par leur gravité et l'incertitude de la thérapeutique. La ligature et la compression indirecte ne réussissent que dans des cas exceptionnels^ et l'on a été souvent obligé d'en venir à l'amputation. C'est une ressource de nécessité dans certains cas d'anévrysmes diffus largement étendus, dans lesquels le sang s'infiltre dans toute l'épaisseur du membre, surtout lorsque l'apparition de phénomènes inflammatoires fait craindre de voir l'inflammation s'emparer d'une vaste poche renfermant des caillots difficiles à évacuer. La ligature faite le plus près possible du point lésé est, dans les cas ordinaires, la méthode qui parait le plus susceptible de donner des guérisons. La ligature faite, il serait prudent d'ouvrir la poche et d'évacuer les caillots.

Anévr;f jiinies artérioso- veîuetix .

Ces anévrysmes présentent un grand nombre de variétés, l'une dans laquelle il n'y a qu'une dilatation plus ou moins considérable de la veine, les autres dans lesquelles il existe un véritable sac placé,

FiG. 133.

Fjg. la/i.

Fjg. 136.

FiG, 137.

Varioe anévrysmale, Anévrysme

variqueux, dilatation simple de la veine.

Anévrysme

variqueux

à kyste

veineux.

Anévrysme Auévrysme

variqueux variqueux

à kyste à kyste

artérieL intermédiaire,

soit sur la veine, soit sur l'artère, soit entre la veine et l'artère (fig. 133, 134, 135, 136, 137, tirées de Broca, Anévr,),

Toutes los méthodes tentées contre l'anévrysme circonscrit ont été essayées contre l'anévrysme artérioso-veinenx, mais avec des chances fort différentes.

MÉTHODE ANCIENNE. Oiwei'ture du sac. — On commence par mettre le sac à nu, à l'aide d'une incision suffisante ; après quoi on l'ouvre, et l'on va à la recherche de l'orifice de l'artère, pour Her le vaisseau au-dessus et au-dessous.

Ce procédé est beaucoup plus périlleux ici que dans l'anévrysme^, artériel, attendu que les veines, ouvertes nécessairement avec le sac, sont exposées à la phlébite.

Deuxième méthode. Ligature. — On a tenté jusqu'ici trois procédés.

1° La ligature de V artère au-dessus de la tumeur. — Ce procédé a d'abord contre lui son inefficacité presque absolue. A peine citet-on deux ou trois cas où la guérison a été obtenue, par Lallemand et Porta, non encore sans de graves accidents ; mais il doit être surtout rejeté à cause de ses dangers. La gangrène s'est montrée ici hors de toute proportion avec les autres anévrysmes. Sur cinq sujets opérés d'anévrysraes variqueux par la ligature de la fémorale, trois ont succombé à la gangrène du membre, et un est mort d'hémorrhagie. Trois autres, traités par la ligature de l'iliaque externe^ ont succombé tous les trois : deux à une hémorrhagie survenue le cinquième jour, et le troisième à la gangrène du membre,

2° La double ligature avec ouverture du sac. — Elle n'est guère autre chose que la méthode ancienne. Pratiquée plusieurs fois par Pioux et d'autres, elle se faisait à l'aide d'une incision qui, mettant à nu l'artère et la tumeur, exposait à ouvrir les veines, et accumulait les difficultés.

3<^ Double ligature sans ouverture du sac. — Au lieu de faire une incision sur la tumeur, Malgaigne, le 15 juillet 1850, lia successivement, au travers de deux incisions séparées, l'artère huméraie au-dessus el au-dessous du sac. 11 n'y eut aucun accident, et vingt-deux jours après la guérison était complète. Voici comment il décrit son opération :

Le malade couché et préalablement éihérisé, le bras étendu sur le lit, je fis, immédiatement au-dessous de la tumeur, et sur le Irajet de l'artère, une incision verticale d'environ 2 centimètres e( demi. Je divisai la peau d'abord, puis le tissu celhilaire, écartant avec soin la veine médiane basilique, qu'un aide attira en fledans avec un

ANÉVRYSMES ARTÉRIOSO-VKINEUX. 245

crochet mousse ; je divisai rapouévrose sur la sonde cannelée dans la même étendue que la peau; puis, guidé par les battements de l'artère, je la mis à nu et la liai assez profondément dans la plaie Je procédai alors à une seconde incision au-dessus de la tumeur ; l'artère fut mise à nu et liée avec les mêmes précautions, et j'obtins ainsi une guérison radicale.

Norris, de Philadelphie, paraît avoir pratiqué la même opération en 18^2, mais l'existence d'une collatérale entre les deux ligatures ayant amené une récidive le neuvième jour, Norris, deux jours après, ouvrit le' sac. Le malade guérit.

11 est important de commencer par lier le bout inférieur, afin d'être toujours dirigé, dans la seconde ligature, par les battements de l'artère. L'opération est bien un peu délicate, mais elle est sûre, et c'est à peine s'il y a quelques gouttes de sang répandu.

Dupuytren avait proposé de lier l'artère et la veine; procédé non encore appliqué, e^qui laisse craindre la phébite.

Troisième méthode. Compression sur la tumeur. — La compression n'a pas plus d'inconvénients ici que dans les anévrysmes artériels. En général, elle a d'abord pour effet de fermer l'ouverture de la veine, ce qui suffit pour la guérison de l'anévrysme variqueux proprement dit; sinon, la tumeur est du moins réduite à la condition de l'anévrysme purement artériel, et se guérit de la même manière que celui-ci.

Guattani, en 1771, avait guéri son malade dont l'anévrysme variqueux s'était transformé en varice anévrysmale par roblitération de la tumeur.

Nélaton obtint par la compression quatre guérisons. Deux malades furent guéris par la compression directe; chez le troisième on guérit l'anévrysme devenu seulement artériel, par la ligature de l'humérale ; chez le quatrième, la guérison fut complétée par la compression digitale de l'humérale.

Brown (de Dublin), en 1836, avait également guéri parla compression directe un anévrysme du pli du coude , datant de six jours.

Richet fut moins heureux en 1869, bien qu'il eût joint à la compression directe la compression à distance. La tumeur s'accrut, Richet eut recours à l'ouverture par la méthode ancienne ; le malade mourut d'infection purulente.

W^ Compression directe sur la tumeur et indirecte sur l'artère. — Vanzetti eut l'idée heureuse d'appliquer simultanément la compression digitale indirecte sur l'artère et la compression directe sur

l'anévrysme ; il a dû à cette môlhode de remarquables succès qu'il communiqua à la Société de chirurgie.

Quatrième méthode. Formation directe de caillots. — Il est trop évident que l'acupuncture, la malaxation, n'offriraient aucune chance de succès. Yoillemier a essayé une fois le galvanisme; les caillots formés n'ont pas tardé à se dissoudre. Jobert a mieux rfussi avec l'injection de perchlorure de fer, mais Léger et Chabrier ont amené la mortification de la main et d'une partie de l'avant-bras. *.

A mon avis, la cure des anévrysmes artérioso-veineuxne peut être tentée que par deux moyens : la compression sur la tumeur, aidée parla compression de l'artère, et si cela ne suffit pas, la double ligature pratiquée par le procédé de iMalgaigne.

Mais il ne faut pas oublier que les anévrysmes artérioso-veineux se distinguent des anévrysmes artériels par leur bénignité relative. Sur huit exemples connus de communication traumatique entre la carotide et la jugulaire interne, six fois il n'en est résulté pour les malades qu'un peu de gêne. 11 ne faut donc intervenir par une opération que dans les cas où la maladie, continuant ses progrès, met en péril la vie du malade, ou, comme pour l'humérale au pli du coude, les fonctions du membre.