IV. — Anévrysmes cirsoides

Le nom à'anévrysme cirsotde, donné par Breschet à une maladie des artères caractérisée par l'allongement et la dilatation de ces vaisseaux, est assez impropre, car la lésion vasculaire, très-différente (le celle de l'anévrysme, se rapproche beaucoup des altérations que présentent les veines variqueuses. Le nom de varices artérielles exprime mieux l'état vrai des choses, et si je place ici l'anévrysme cirsoïde, c'est à titre de maladie des artères et non d'anévrysme.

L'altération ne se borne pas à un seul rameau artériel, elle s'étend à plusieurs rameaux voisins, elle affecte les ramuscules et même les capillaires artériels, lesquels en se dilatant, en s'allongeant, en se repliant sur eux-mêmes, viennent constituer des tumeurs auxquelles Ch. Robin a donné le nom de tumeurs cirsoides.

La maladie se compose presque toujours de deux éléments : i" la tumeur formée par la réunion de ramuscules artériels plus ou moins développés, conlournés sur eux-mêmes et comme imbriqués, tumeur animée de battements isochrones h ceux des artères. 2° Un nombre variable de rameaux artériels plus ou moins dilatés arrivant

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à la tumeur et lui apportant le sang qu'elle renferme. Cette disposition est importante au point de vue thérapeutique, puisqu'on a cherché à guérir les tumeurs cirsoïdes tantôt en s' adressant à la tumeur elle-même, tantôt aux vaisseaux artériels variqueux qui l'alimentent; ou à la fois et simultanément à ces deux éléments qui constituent fréquemment la maladie : la varice anévrysmale des petites artères et la tumeur pulsatile formée par le développement, sur un point limité, des ramuscules et des capillaires artériels. Le premier élément ou la première forme de l'affection se rencontre surtout sur les membres; la seconde, presque toujours alors unie à la première, sur le crâne et les parties voisines.

S'il existe entre les tumeurs érectiles veineuses et surtout entre les ncm)i materni et les tumeurs cirsoïdes une différence assez grande, ïangioma venosum racemoswn et Vangioma arterialp, racemosum se rapprochent quelquefois assez les uns des autres pour que le passage de l'un à l'autre soit possible et pour que les cas intermédiaires ne soient pas très-rares, La clinique aura souvent à combiner les moyens qui s'appliquent à l'une et à l'autre maladie ; je dois donc renvoyer à ce que j'ai dit plus haut des opérations appHcables aux tumeurs érectiles, en ne traitant ici que de la thérapeutique applicable aux véritables tumeurs cirsoïdes.

La guérison spontanée ne saurait être espérée malgré les deux faits peu détaillés appartenant à Krakowitzer et à Gibson. On ne saurait donc conseiller l'expectation, toutes les fois qu'une intervention est possible, d'autant plus que l'anévrysme cirsoïde véritable ne s'arrête guère dans sa marche, comme cela arrive fréquemment pour les tumeurs érectiles veineuses. Il faut donc recourir à un traitement actif, et l'on peut, comme pour les tumeurs érectiles, ramener les procédés à trois méthodes générales ayant pour objet : l" d'empêcher le sang d'arriver à la tumeur; 2^ de modifier la structure de la tumeur en oblitérant les vaisseaux qui la constituent ; 3° de détruire ou d'enlever la tumeur. A ces trois méthodes on pourrait en ajouter une quatrième, laquelle, par l'usage simultané de plusieurs moyens, constituerait une méthode mixte.

Première méthode. — Elle comprend trois procédés principaux :

l^ La mmpreumoi . — Elle n'est bonne que pour arrêter momentanément des hémorrhagies, ou pour venir en aide à d'autres moyens; comme procédé curatif elle est détestable, inefficace et peut-être même dangereuse. Bonnet et Clemot l'ont employée sans aucun succès. Je n'ai pas été plus heureux dans un cas où le malade se refusait à toute opération. C'était un forgeron de quarante ans

environ, ayant au sommet de la tête une tumeur cirsoïde alimentée par les artères frontales, temporales et occipitales dilatées. A défaut d'autre moyen, je lui conseillai de comprimer la tumeur au moyen d'une calotte de toile aux bords de laquelle était attaché un cercle de fer. Trois ans après le hasard me ramena dans le pays où vivait le malade. Il s'était fait un cercle de fer pesant 3 Idlogrammes, et malgré cette forte compression, non-seulement la tumeur n'avait pas diminué, mais l'état variqueux s'étendait aux artères de la face. Lorsqu'il mourut deux ans plus tard, la boîte crânienne avait été. résorbée au niveau de la tumeur, le cou, le tronc, les membres présentaient des varices artérielles énormes. Jusqu'à présent on ne cite aucun fait où la compression ait été réellement utile.

2° La ligature des troncs artériels. — On a lié, dans le but d'empêcher l'arrivée du sang dans la tumeur, tantôt l'artère principale de la région comme la carotide, la fémorale et l'humérale, tantôt les grosses branches artérielles arrivant à la tumeur. Il nous faut donc établir ici plusieurs divisions.'

A. Ligature de la carotide primitive. — J'ai déjà dit à propos des tumeurs érectiles que la ligature de la carotide primitive avait souvent été pratiquée. J'ai pu rassembler 101 observations de ligature de ce vaisseau pratiquées pour obtenir la guérison de tumeurs ; 76 fois il s'agissait de tumeurs vasculaires dont 52 siégeaient à la face ou au crâne et 2^ dans l'orbite. Or^ en séparant des autres les tumeurs cirsoïdes, autant qu'il est possible de le faire parla lecture des observations, on voit que les résultats sont bien plus défavorables encore que ne les donne Terrier dans son excellent travail sur ce sujet, car on ne trouve que deux cas de guérison : celui de Bernard de Yidauban, pour un anévrysme cirsoïde de l'auriculaire, et celui de Déguise pour un anévrysme de la temporale. La guérison regardée parfois comme définitive n'a été le plus souvent que momentanée; c'est ce qui est arrivé à Chelius et à Pinel-Granchamp. Chelius fit la ligature pour une varice anévrysmale traumatique de la région temporale; la tumeur, d'abord disparue, reparut ensuite et fut enlevée cinq ans après par Stromeyer. Pinel-Granchamp, après avoir lié successivement les deux faciales, la sous-orbitaire et la temporale droites sans pouvoir guérir une varice artérielle du cuir chevelu, chez une femme de cinquante ans, lia la carotide primitive; la tumeur s'affaissa, mais un an après elle s'était partiellement reproduite.

B. Ligature des deux mrntidps. — La gravité qu'affectent trop

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souvent les anévrysmes cirsoïdes a conduit à lier même les deux carotides. Quinze fois cette double ligature a été pratiquée pour des tumeurs vasculaires. Dans un cas la seconde ligature, faite par Robert en 1857, eut lieu quarante ans après la première, pratiquée par Dupuytren en 1818. L'amélioration n'avait été que passagère, la seconde ligature amena la mort. Les autres cas sont ceux de Buenger, de Marbourg (1819-1826); Carnochan, de New-York (1858- 1859); Kuhl, de Leipzig (1836); Moeller, de Copenhague (1831- 1 832) ; Macgill, de Marvland (1823) ; Mussey, de Hanovre-Amérique (1827); Mussey, de Cincinnati (1852); Robert (1866-1847); Rodgers et Van Buren, de New-York (1864-1850); un chirurgien de Francfort et Ulmann, de Marbourg (1823-1826) ; Warren, de Boston (1865); et nous devons ajouter deux cas de V. Mott réduits à une simple mention.

Quels furent les résultats de ces doubles ligatures ? Fort peu satisfaisants; car il n'y eut aucun succès complet et avéré, mais de nombreux insuccès, et deux cas de mort. \Yarren et Mussey procédèrent plus tard à l'extirpation de la tumeur; la gi'avité des hémorrhagies, le nombre des vaisseaux qu'il fallut Mer, prouvent le peu d'effet qu'avait eu la ligature des deux carotides.

C. Ligature de la carotide externe. — Elle fut pratiquée par Busche de Chatam pour arrêter une hémorrhagie pendant qu'il extirpait une tumeur cirsoïde de la temporale. Sédillot lia en même temps la carotide externe et la thyroïdienne pour une tumeur variqueuse de la tête et de la face ; mais il ne donne pas le résultat de

'opération. Wallace (de Dublin), obtint la diminution, mais non la disparition de la tumeur. Bertherand, après avoir lié le matin la carotide externe^ croit devoir le soir même lier la carotide primitive; Maisonneuve, Heine, durent faire la même ligature par suite d'hémorrhagies secondaires. L'opéré de Maisonneuve succomba. Les résultats de la ligature de la carotide externe sont, comme on le voit, fort peu encourageants.

D. La ligature de V artère principale du membre ne fut guère suivie de meilleurs résultats. La fémorale fut liée par Fergusson, il y eut une gangrène du membre ; ce même accident avait été observé sur un malade dont Brcschet rapporte l'histoire. L'humérale fut liée par Laurie, pour des dilatations variqueuses de la main et de l'avant-bras ; puis deux jours après on lia la cubitale, deux doigts et le pouce se gangrenèrent.

3? Ligature des rameaux qui alimentent la tumeur. — Terrier a

rassemblé 21 faits dans lesquels on fit, soit la ligature, soit Tacupressure d'une ou plusieurs artères afférentes à la tumeur; on ne compte que trois guérisons et dans deux de ces cas on fit la ligature sur des épingles comme on le pratique pour les varices. L'insuccès se comprend d'autant plus facilement qu'il est à peu près impossible, comme lefait justementobserverGosselin,de ne pas laisser échapper quelque branche importante.

Deuxième méthode. — Elle consiste à amener des modification'^ dans la structure de la tumeur en agissant directement sur elle . Cette méthode comprend de nombreux procédés.

1** Incision. — Employée avec succès quand il s'agit de tumeurs érectiles, elle ne saurait être mise en usage pour de véritables tumeurs cirsoïdes, car même dans le cas d'Artung, rapporté par Sédillot, bien qu'il ne s'agit que d'une très-petite tumeur, l'hémor» rhagie ne put être arrêtée qu'à grand' peine.

2° Séton. — Le séton peut, par l'inflammation qu'il provoque-, amener la coagulation du sang dans la tumeur, mais il expose aux hémorrhagies. Southam n'y a eu recours qu'après qu'il eût fait la ligature de la carotide et que la tumeur eût cessé de battre; Colles, qu'après avoir cerné la tumeur par dix-huit aiguilles. Le séton seul réussit à guérir des varices artérielles de l'index et du pouce chez 'une malade de Southam. De iMorgan obtint une guérison par des sétons imbibées de perchlorure de fer,

3*^ Électro-puncture . — Employée sans succès par Chelius e( Denonvillers, elle a réussi à Nélaton et à Duncan. Nélaton employa pendant dix minutes trente couples de Bunsen L' électro-puncture devait agir dans ce cas autant comme caustique que comme coagulant.

A° Perchlorv.re de fer à Vexténeur. — Très-utile dans le traitement des naevi , ce moyen serait peu efficace contre des tumeurs cirsoïdes. Cependant Bioca lui a dû un très-beau succès; il avait enlevé l'épiderme par un vésicatoire avant d'appliquer le perchlorure, qui agit comme caustique superficiel, mais qui vraisemblablement amena la coagulation du sang, plutôt par l'inflammation éliminatrice de l'eschare que par ses propriétés hémostatiques.

5" Injections coagulantes oi( caustiques. — Wilmot employa sans ^uccès les injections de nitrate d'argent; Brainard, de Chicago, les

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injections de lactate de fer, mais il avait auparavant pratiqué sans résultat la ligature de la carotide. Velpeau, Broca, Richet, Middeldorpf, Schuh, Gosselin, Cocteau, Demarquay, Pitha, Wagner, Broca, Panas, Labbé, employèrent le perchlorure de fer. La guérison fut incomplète dans le cas de Wagner, car on dut interrompre le traitement. Le malade de Cocteau dut être amputé, la malade de Labbé mourut d'infection purulente. Les autres opérés guérirent.

Il est indispensable d'arrêter la circulation dans la tumeur pendant qu'on fait l'injection ; Gosselin veut avec raison que la compression soil continuée au moins pendant dix minutes. Le perchlorure doit être à 15 ou 20 degrés de concentration et la quantité injectée à chaque fois ne doit pas d^^passer dix gouttes. 11 faut, avant de procéder à l'injection, s'assurer, comme le recommande Broca, que la canitle est dans un des vaisseaux et non dans le tissu cellulaire, car, au lieu d'amener la coagulation du sang, on provoquerait la formation -d'une eschare et probablement au moment de î>a chute l'apparition d'hémorrhagies.

Troisième méthode. Destruction de la tumeur. — h Cautérisation. Elle n'est applicable que pour des tumeurs circonscrites et d'un petit volume. Bonnet guérit ainsi un petit anévrysme cirsoïde du cuir chevelu. Joly échoua pour une tumeur du coude, et bien qu'il etit lié d'avance deux des principaux troncs artériels, il eut des hémorrhagies et guérit son malade par la ligature en masse de la tumeur. Gosselin et W^ilmot employèrent le cautère actuel, mais seulement pour arrêter des hémorrhagies.

"2^ (}alvano-caustique. — Prescott-Hewett employa sans succès l'anse galvanique ; il est probable que le couteau galvano- caustique n'empêcherait pas les hémorrhagies, lorsque la section porterait sur de oros vaisseaux.

3° La ligature en masse ou par parties ne saurait avoir la même utilité que pour les tumeurs érectiles, par suite des larges dimensions des tumeurs cirsoïdes, puisqu'il faudrait atteindre les vaisseaux afférents. Terrier n'a pu réunir que neuf faits sur lesquels cinq fois la guérison se trouve mentionnée. Le procédé de ligature fut à peu près toujours analogue à celui de Rigal de Gaillac (page 26).

U° V extirpation n'est guère plus applicable et par la même raison. Quand les petites dimensions de la tumeur la rendent possible, elle est évidemment la méthode la plus sûre, et sur quinze opérations on compte treize guérisons. Il est vrai que, dans cinq de ces

cas on avait fait une opération préalable ; 2 fois la ligature des deux carQtides; 1 fois celle de la carotide externe ; 1 fois celle de l'auriculaire ; 1 fois la galvano-puncture. Même pour de petites tumeurs, l'hémorrhagie peut être excessive, ainsi que je l'ai observé en aidant mon collègue Gueniot dans l'extirpation d'un petit anévrysme cirsoïde du front. C'est donc un moyen qu'il ne faut employer qu'avec beaucoup de circonspection.

5® V amputât ion a quelquefois été nécessitée par les hémorrh;^gies ou par la gangrène consécutive à d'autres opérations. Dupuytren, Fergusson, Letenneur, Russel, Michon, Poland, Stromeyer et U. Trélat, dans le cas de Cocteau, durent pratiquer l'amputation du membre, du poignet ou des doigts.

Appréciation. — La compression, la ligature de l'artère principale ou des branches qui alimentent la tumeur, sont dangereuses ou inefficaces; la cautérisation, le séton, l'électro-puncture, ne peuvent laisser espérer le succès. La ligature en masse est le plus souvent impossible, et l'on peut en dire autant de l'extirpation. L'incision doit être absolument rejetée. U ne reste donc qu'un moyen applicable surtout aux tumeurs volumineuses ou étendues sur de larçres surfaces : c'est Firijection de perchlorure de fer ; mais ce moyen sera d'autant plus efficace et d'autant moins dangereux que la circulation dans la tumeur sera moins active. On sera donc amené à pratiquer des opérations préalables, telles que la ligature de l'artère principale ou celle des principaux rameaux afférents, et c'est après que l'injection aura modifié profondément la tumeur qu'on pourra employer des procédés plus radicaux, comme la galvano-caustique, les ligatures partielles portant sur toute la tumeur, l'extirpation. C'est donc à une méthode mixte qu'il faut recourir. Ainsi, pour les tumeurs cirsoïdes du crâne qui sont les plus fréquentes, on pourra, comme l'a fait Broca, recourir tout d'alDord à l'acupressure des artères dilatées qui arrivent à la tumeur; puis pousser une injection de perchlorure dans un des départements de la tumeur, répéter ultérieurement l'injection sur d'auti'es points, et lorsqu'on se sera mis ainsi à l'abri des hémorrhagies, on pourra par les sétons provoquer la suppuration de la masse morbide, pour terminer par sa destruction au moyen des ligatures multiples, de la galvanocaustique ou de l'extirpation par l'instrument tranchant.] 4

LIGATURE DES AUTÈRES. 253

ARTICLE m.

DES LIGATURES D ARTERES.

Nous exposerons d'abord les règles générales de ces ligatures ; Liprès quoi nous décrirons les procédés propres à la ligature de chaque artère, d'abord dans le système aorlique supérieur, puis dans le système aorlique inf-'rieur.

§ I. Î'.ÈGLES GÉNÉRALES.

Les règles générales qui président à l'application des ligatures sont de deux ordres : les unes relatives à la sécurité de l'opération, les autres au manuel opératoire.

Pour la sécurité de l'opération, il faut : 1° que rien ne s'oppose à la formation du caillot, soit dons le bout supérieur, soit (ians le bout inférieur ; 2" que le caillot contracte des adhérences suffisantes ; 3*^ que la ligature ne tombe pas trop tôt, avant que les adhérences soient bien solides; ni trop tard, de manière à empêcher la cicatrisation définitive de l'artère d'abord, et ensuite de la plaie extérieure ; Zi" enfin que l'on s'oppose à la rétraction et aux tiraillements de l'artère jusqu'à sa complète cicatrisation.

1° Le caillot se forme d'autant mieux dans une artère étreinte par la ligature^ que celle-ci est placée plus loin des collatérales ; les moindres collatérales suffisent pour entretenir le cours du sang, et arrêter l'accroissement du caillot. Soit sur les animaux, soit sur l'homme, la hauteur du caillot est toujours subordonnée à la présence d'une collatérale ; et si cette collatérale a un très-gros volume, le caillot n'arrive pas même à son niveau. Nolta, examinant sur l'homme une artère fémorale liée neuf heures avant la mort, a trouvé le caillot s'élevant jusqu'au niveau de l'origine de la fémorale profonde ; tandis que dans une artère iliaque primitive, liée dix huit heures avant la mort, le caillot n'avait pas plus de 2 millimètres de hauteur, et était tronqué horizontalement à son sommet, bien que l'aorte en fût encore distante de 6 centimètres.

Il faut donc que la ligature soit toujours éloignée des collatérales supérieures, et d'autant plus que ces collatérales ont plus de volume.

C'est là peut-être la règle la plus importante, et par malheur celle qui a été le plus souvent violée.

MALGAIGNE — MKD. OPÉR. 8^ édit. L — 15

On doit l'appliquer aussi pour les collatérales situées au-dessous de la ligature; mais avec moins de rigueur, attendu qu'on n'a ici à craindre que la circulation de retour.

2° Les premières adhérences du caillot se font à la surface de section des tuniques artérielles. Ceci légitime déjà la préférence donnée aux ligatures fines (voy. plus haut, p. 75) et fait une loiaux chirurgiens de les serrer assez pour rompre complètement les tuniques internes de l'artère. Chez l'homme, à ces premières adhérences s'en joignent promptement d'autres qui unissent le caillot'à la surface interne du vaisseau. Le voisinage d'une grosse collatérale empêche encore le caillot, même bien développé, d'adhérer à l'artère dans une certaine étendue ; nouvel argument à l'appui de la première règle.

3" Nous ne connaissons pas toutes les conditions qui font tomber prématurément les ligatures; cependant les ligatures larges sont à cet égard bien plus périlleuses que les ligatures fines. De 1785 à 1821, époque où les ligatures larges étaient généralement préférées, sur 59 ligatures appliquées à l'artère fémorale, 21, plus du tiers, étaient tombées du cinquième au quinzième jour. De 1821 à 18/4-8, époque favorable aux fils plus fins, sur 90 ligatures du même genre, 18 seulement tombèrent du neuvième au quinzième jour. Dans la première période, la proportion des hémorrhagies fut de 1 sur 6 ; dans la seconde 1 sur 12.

Le retard dans la chute des ligatures vient généralement de ce que l'on a compris d'autres parties molles avec l'artère; c'est ainsi qu'on a vu des ligatures demeurer en place vingt, trente, et jusqu'à soixante jours. 11 faut donc isoler l'artère autant que possible et éviter même de comprendre la gaine celluleuse dans la ligature. D'après mon expérience, une ligature bien faite sur des artères, telles que la fémorale, l'iliaque externe, la carotide, tombe régulièrement vers le seizième jour.

l\.° La rétraction des artères liées dans leur continuité peut-être placée parmi les causes actives des hémorrhagies. Norris, sur 20^ ligatures de la fémorale, a compté 2U hémorrhagies, 1 sur 8 1/2. Evidemment cet accident est beaucoup plus rare après les amputations. La rétraction peut être purement physiologique, due à l'élasticité naturelle de l'artère, ou pathologique, accrue surtout par l'inflammation. Pour annuler autant que possible les effets de la première, il faudra mettre l'artère dans le relâchement par la position demi-fiéchic, et veiller surtout à ce que, par des mouvements intempestifs, le malade ne la distende pas outre mesure ; pour moi, je n'hésite pas à appliquer un appareil d'immobilisation. Contre la seconde, outre la position et l'immobilité , il faut faire