LIGATURE DES ARTÈRES

choix des procédés qui dévastent le moins les parties intéressées^ qui ouvrent au pus une plus libre issue, qui laissent le moins de corps étrangers dans la plaie, et ceci est encore un des avantages des ligatures lines; après quoi, la dernière indication est d'arrêter dans de justes limites l'inflammation inévitable.

Passons maintenant aux règles générales du manuel opératoire :

Il convient de rappeler avant tout que les artères, composées de

trois tuniques, et se mouvant dans une gaîne celluleuse qui leur

est propre, sont en outre pour la plupart logées dans une gaine

aponévrotique spéciale, et côtoyées par des veines et des nerfs.

Le manuel apératoire a pour objet: 1° de mettre l'artère à nu ; 2^ de l'isoler; 3° d'appliquer la ligature.

1° Pour découvrir l'artère. — La première chose à faire est de s'assurer de sa position. On y parvient par la connaissance de ses rapports analomiques, en figurant les lignes qui retracent sa direction, et surtout en reconnaissant les muscles satellites, ce qui se fait en déprimant, avec le bout des quatre doigts réunis, la peau et le tissu cellulaire, le long du bord du muscle qui côtoie l'artère. Sur le vivant, à ces premiers moyens on peut fréquemment en ajouter un autre, qui consiste à reconnaître les pulsations du vaisseau : c'est le seul moyen de découvrir une artère déviée de sa position normale.

Il faut avoir soin, pour faire cette exploration, de placer le membre dans la position qu'on lui donnera pendant l'opération, les rapports, les saillies musculaires, variant avec l'altitude du membre, i L'artère reconnue, il est prudent de marquer sur la peau avec un ipeu de teinture d'iode la ligne que devra suivre le bistouri. On procède ensuite à l'incision de la peau. Lisfranc voulait que la peau fût tendue avec les quatre doigts de la main gauche placés perpendiculairement sur le trajet de l'artère ; mais outre que la peau est ainsi fort mal tendue, ce procédé expose à la déplacer et à l'écarter du siège réel de l'artère, en sorte que le chirurgien ne sait plus où diriger sûrement son bistouri. Mieux vaut donc tendre la peau entre le pouce et l'index de la main gauche, placés des deux côtés du point où doit se faire l'incision et qu'on écarte en prenant soin que la pression soit égale, afin de ne pas déplacer la peau et modifier ses rapports avec l'artère.

La longueur de l'incision doit être proportionnée à l'épaisseur Ides parties qu'il faut traverser pour arriver jusqu'au vaisseau. En [général on a de la tendance à les faire trop courtes. Un peu plus lie peau incisée n'ajoute rien à la gravité de la ligature ; les opérations ne doivent pas être rendues à dessein difficiles pour faire

briller l'adresse du chirurgien et une incision trop courte expose à des tâtonnements et même à des erreurs.

S'il n'existe pas sous la peau de veines importantes comme cela a lieu au pli du coude, à l' avant-bras, au bras, à la jambe, à la cuisse on incise d'un seul coup la peau dans toute son épaisseur; sinon, on procède avec lenteur et précaution. Lorsqu'on est arrivé sur l'aponévrose, il faut la mettre nettement à nu dans toute l'étendue de l'incision.

La section de l'aponévrose est un point important. Sur le cadavre on peut y reconaaître souvent lés interstices musculaires ; sur le vivant cela est bi-aucoiip plus difficile, et quelquefois impossible. Si l'artère est profondément située, on ouvre l'aponévrose de dehors en dedans; si l'artère est superficielle, ou s'il y a des parties ;'i ménager, on introduit la sonde cannelée et c'est sur elle que l'on incise l'aponévrose.

Lorsque l'artère est profonde, l'anatomie offre des points de ralliement au bistouri pour tous les temps de la dissection. Mais pour en user sagement, il ne faut pas du premier coup prétendre arriver sur l'artère; on n'y arrive ainsi que par hasard, et le chirurgien ne doit jamais s'en remettre au hasard. Aller par étapes, c'est le plus sûr moyen de ne pas se tromper de route. Je veux donc que chaque incision, et pour ainsi dire chaque coup de bistouri ait son but spécial, qu'à quelque temps de l'opération que ce soit, le chirurgien sache toujours où il en est, quel chemin il a fait, quel chemin il lui reste à faire; c'est la voie la plus courte à prendre. De là le principe suivant, qui constitue ce qiie j'appelle la doctrine des points de ralliement :

Le chirurgien ne doit pas dès l'abord se préoccuper de la recherche de V artère, mais bien de la recherche du premier point de ralliement ; puis du second, puis du troisième, sHl y a lieu; et ainsi de suite jusqu'au vaisseau.

I'^ Pour isoler l'artère. — Lorsqu'on a l'artère sous les yeux, il importe de l'isoler car elle est toujours plus ou moins accolée aux veines satellites et dans quelques régions à un ou plusieurs nerfs. Pour les petites artères telles que celles de l'avant -bras, beaucoup d'opérateurs essayent de passer la ligature au-dessous d'elles avant d'avoir ouvert la petite gaîne aponévrotique, qui les loge ; et ils] éprouvent ainsi une difficulté dont ils ne se rendent pas compte. Il faut ouvrir les gaines aponévroliques, pour séparer sûrement del l'artère les veines satellites ; pour les artères du bras et de la] cuisse, c'est déjà un précepte de nécessité ; pour toutes les artèresj un peu volumineuses, il est de règle d'ouvrir la gaîne celluleus( elle-même.