NM

FiG. 152.

AH. Artère huinérale. — YB . Veine bracliiule. — NM. Nerf médian. — îsMC.

Neif mii^culo-ciitané. — Nt'.. Neif cubital. — D. Deltoïde. — GP. Grand pectoral. — B. Biceps. — BA. Bracliial antérieur. — CB. Coraco-brachial. — LS. Long siipinateiir. — RP. Rond pronateur.

FiG. 153.

, Peau. — pa. Aponévrose. — h. Bicejis — ABr. Artère brachiale. — VBr. Veine brachiale. — M. Nerl' médian. — C. Nerf cuhital.

Appréciatio?i. — [Laligalure de Tarière humérale commence àofTrir quelques dangers. Roux l'a pratiquée dix fois pour des anévrysme traumatiques^une fois pour un anévrysme spontané, une autre fois pour une tumeur fongueuse de l'avant-bras. De ces 12 opérés, la liga-

LIGATURIi Dli L'AUTÈKE HUMÉRALK. 277

ture n'enlraîna de suites fâcheuses que sur un seul qui succomba à un érysipèle et à une hémorrhagie. Les ligatures pour anévrysmes artérioso-veineuxontété moins favorables; de sept opérations pratiquées sur 6 malades, une a été suivie d'hémorrhagies secondaires, l'autre de gangrène dn membre. Porta, réunissant pêle-mêle 68 ligatures de l'humérale, a compté 10 cas de mort, environ 1 sur 7. Cela me paraît exagéré, et très -probablement plusieurs de ces morts doivent être rapportées bien plutôt à la lésion primitive qu'à la ligature même, car Gunther en réunissant 81 observations authentiques n'a compté que sept cas de mort. Ces 81 observations comprennent 37 cas de ligature au pli du coude, et /i/i à la partie moyenne ou supérieure du bras, 50 fois l'opération fut pratiquée pour des anévrysmes dus à des saignées malheureuses.

Bien que cette opération soit, en général, facile, Oesterlen, Schmucker et Fleury ne purent trouver l'artère, Roux, Cullerier, Richerand et Hinterberger, de Linz (1779), lièrent le nerf médian. Dupuytren et Blandin rencontrèrent et lièrent une artère humorale double.

On peut être amené à pratiquer la ligature de l'humérale pour des anévrysmes sacciformes, diffus, artérioso-veineux ou, pour des plaies de cette artère ; 2° pour des plaies ou des anévrysmes des artères de l'avant-bras. Stevens en a fait la ligature dans un cas où elle avait été déchirée dans une luxation compliquée du coude.

Dans les cas de plaies de la partie moyenne du bras, ou lorsque la compression n'a pas guéri un anévrysme artériel de ce vaisseau, laligatuie à la partie moyenne du bras peut être indiquée; mais la rapidité avec laquelle le sang revient par le bout inférieur doit engager à recourir pour les anévrysmes artériel-; à la méthode ancienne plutôt qu'à la ligature à distance; et, lorsqu'il s'agit de plaies ou d'anévrysmes diffus, à la ligature des deux bouts de l'artère apn's avoir ouvert la tumeur. Le plus souvent la ligature a été faite pour guérir des anévrysmes artérioso-veineux; or, la méthode d Anel ne donne ici que des résultats déplorables, et il faut, comme je l'ai dit plus haut (page 2/i3), à propos de cette variété d'anévrysmes, après avoir essayé la compression indirecte sur l'artère et directe sur l'anévrysme, ou la compression sur la veine audessous du sac, lier l'artère successivement au-dessus et au-dessous de l'anévrysme, ainsi que Ta fait Malgaigne, ou recourir comme Nélaton à la méthode ancienne.

Quant à la ligature pour plaies et anévrysmes siégeant à l'avantbras, je ne puis que renvoyer à ce que j'ai dit à propos de la ligature de l'artère cubitale (page 270). ]

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. 8^ édit. I. — .16

Ligature de l'artcrr aixillaîre.

Nous comprenons sous ce nom la portion du tronc artérie étendue de la clavicule au niveau du bord inférieur du grand pectoral. Sa direction est représentée par une ligne partant du point de

FiG. 154.

llliC.lO.N t)E L ArSSELLli.

1. Grand pectoral sutilevé par iiiio ciiii;-ne. — 2. Petit pectoral. — 3. Grand dorsal et grand rond. — 4. Biceps. — 5. ïrice[is. — (3. Aponévrose bracliialo.

a. Axiilaire. — h. Muscle coraco-Lraeliial. — e. Nerf mnsculo-cutané. — <L Médian. — e. Brachial cntanè interne. — f. Cubital. — ij, Vti: e axiilaire. — /. Artères et veines scapnlaires inférieures. — h. Artère axiilaire à sa terminaison en liuniérale.

réunion du tiers externe avec les deux tiers internes de la clavicule pour aboutir à la face interne du bras. Dans l'aisselle, lorsque le

bras est écarté du tronc, elle est placée sur le trajet d'une ligne séparant le tiers antérieur des deux tiers postérieurs du creux axillaire.

Anomalies. — L'axillaire estquelquefois double, mais cette dualité n'a lieu que très-rarement à sa partie supérieure ; quand elle se montre à la partie inférieure , l'une des branches est ordinairement la radiale née prématurément. Dubrueil, Lauth, ont vu l'interosseuse naître de l'axillaire. Quelquefois elle fournit certaines branches, qui normalement viennent de la sous-clavière comme les cervicales transverses et profondes. Du reste, les anomalies portent fréquemment sur l'origine des branches collatérales, rarement sur la disposition et les rapports du tronc même de l'axillaire.

On lie l'axillaire dans Taisselle même, bien au-dessous de la clavicule ou dans l'interstice du deltoïde et du grand pectoral.

1° Dans Vaisselle. — L'artère a à peu près les mêmes rapports que l'artère humérale qui lui fait suite ; elle est située au côté interne du coraco-brachial, sous la peau et l'aponévrose, et dans la direction d'une ligne longitudinale qui séparerait le tiers antérieur et le tiers moyen de l'aisselle. Au côté interne du muscle est le nerf médian, en arrière et en dedans duquel se trouve l'artère; plus en dedans, le nerf cutané interne, trop petit pour être confondu avec le médian, et, plus en arrière enfin, les nerfs cubital et radial. La veine devenue unique en cette région est en arrière de l'artère, mais plus superficielle et recouverte seulement de l'aponévrose.

Le malade étant couché sur le dos, le bras fortement relevé, avant tout on cherche à reconnaître la saillie du bord interne du coraco-brachial, le long duquel on pratique une incision de 5 à 6 centimètres. Si l'embonpoint masque le muscle, on fait l'incision selon la ligne indiquée, ou encore, selon le conseil de Manec, à 15 ou 18 millimètres du bord antérieur de l'aisselle. Cette première incision doit mettre à nu l'aponévrose dans toute son étendue ; après quoi il est plus facile de reconnaître les battements de l'artère sur le vivant^, et sur le cadavre même, la saillie du bord interne du coraco-brachial.

L'aponévrose doit être alors incisée de manière à mettre à nu ce bord musculaire, qui constitue le premier point de ralliement. On va ensuite à la recherche du nerf médian, et l'on divise la gaîne du muscle de façon à l'avoir en vue : deuxième ^wint de ralliement. En écartant ce nerf en dehors et en avant, on trouve au-dessous de lui

l'ai-tére, sous laqiialle on passe ]a sonde cannelée d'arrière en avant, pour éviter do blesser la veine.

Lisfranc, après l'incision de h peau, divisait l'aponévrose de manière à tomber d'abord sur la veine cju'il faisait refouler en arrière;

FiG. J55.

tlOATUnE DE L AXILLAIRE DA^S L AISSELLE.

a, Pean. — h. Aponévrose. — c. Nerf méilian. — d. Veine fixillaire. — r. Brocliial cutané interne. — f. Gaîno des vaisseaux axiUaires. — G. Artère axillaire.

puis sur les nerfs, qu'il reconnaissait l'un après l'autre; et il écartait le médian et le cutané interne pour arriver sur le vaisseau. J'ai vu souvent ce procédé réussir sur le cadavre, mais je l'ai vu souvent aussi manquer; alors, selon le précepte de Lisfranc luimême, on est obligé de revenir au coraco-bracbial. Mieux vaut à mon avis le prendre de prime abord et à dessein pour guide, que plus tard par nécessité.

"1° Au-dessous de la clavicule. — L'aiière se trouve ici placée dans un espace triangulaire, limité en haut par la clavicule, en bas et en dehors par le petit pectoral, en bas' et en dedans par la portion sternale du grand pectoral.

FiG. 156.